RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama Pasien : ………………………………………..

MILANO Tanggal Lahir : ………………………………………..

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Nomor Rekam Medis: ………………………………………..
Hati Jenis Kelamin : ………………………………………..
TELUK KUANTAN
Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada

ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Diisi oleh Dperawat UGD

IDENTITAS PENGANTAR PASIEN

Nama Pengantar Pasien : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
kartu Identitas : KTP/SIM/Lainnya ………………………..Telp : ………………………………………
No. Kartu Identitas : …………………………………………………………………………………..

Keluhan Utama :

Tekanan Darah : …………………………… mmHg Skrining Gizi Awal

Nadi : …………………………… x/menit 1. TB Pasien : ……………….. cm
Pernafasan : …………………………… x/menit 2. BB Sebelum Sakit : ……………….. kg
Suhu : …………………………… ˚C 3. BB Sekarang : ……………….. kg
4. Terjadi perubahan ber : * YA/TIDAK *coret yang tidak perlu

Skrining Nyeri :
Tidak ada nyeri, score :…………………
Ya, Selanjutnya isi form Asesmen Nyeri

Tingkat Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolent Soporo coma

GCS E: V: Total GCS : …………………
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, sebutkan …………………………………
Jika ya gelang alergi warna merah terpasaang
Riwayat pemakaian obat :

Riwayat Penyakit terdahulu :

Resiko Jatuh Rendah Sedang Berat

Jika resiko sedang dan berat gelang resiko jatuh warna kuning terpasang

Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi

Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Tidak Ya, jika Ya : Pendengaran Penglihatan
Budaya Emosi
Dibutuhkan penterjemah Tidak Ya, Sebutkan…………Bahasa Isyarat Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan /Terapi
Tindakaan Keperawatan …………….. Rehabilitasi
Lain-lain, sebutkan………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Perawat

Tanggal : …………………….. Nama Perawat : ……………………..
Jam : …………………….. Tanda Tangan : ……………………..
……………..
……………..
……………..
……………..

Coma

Tidak Ya