RUMAH SAKIT IBU & ANAK

FORMULIR RM
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Hati
TELUK KUANTAN
65

Nama : ...................................................................... (L/P)* Tanggal.Lahir :.................................................

Alamat : ....................................................................... No. RM : ……………………. Agama : ……………………………
Permintaan Tanggal/Jam : ………………………………………/ …………………..
Konfirmasi Petugas Kerohanian: .........................................................Tanggal/Jam Kedatangan :……………………..
No. Telepon/No. HP: …………………………………

………………………, …………………………..

Tanda Tangan Tanda Tangan

Petugas Pasien/Keluarga

(…………………………………….) (…………………………………….)