LAPORAN PRAKTIKUM MRI

LANJUT
FORM SCREENING PEMERIKSAAN MRI, INFORMCONSENT
KONTRAS, COIL PEMERIKSAAN MRI, PERALATAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN MRI

OLEH :
AGENG RIZKI ARIANES
152010383016

PROGRAM STUDI DIV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN

FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
2023
 FORMULIR SCREENING MRI

BARANG-BARANG BERIKUT MUNGKIN BERBAHAYA ATAU MENGGANGGU

PEMERIKSAAN MRI
Harap beritau jika Anda memiliki item berikut :
YA TIDAK
[ ] [ ] Pacemaker
[ ] [ ] Klip aneurisma
[ ] [ ] Neurostimulator
[ ] [ ] Pompa Insulin Tertanam
[ ] [ ] Kateter Swan-Ganz
[ ] [ ] perangkat fiksasi serviks logam
[ ] [ ] Alat bantu dengar
[ ] [ ] Semua jenis benda asing. pecahan peluru. atau peluru
[ ] [ ] Implan penis
[ ] [ ] klip bedah atau staples
[ ] [ ] Anggota tubuh buatan atau joint
[ ] [ ] Gigi palsu
[ ] [ ] Semua jenis Biostimulator Jenis:
[ ] [ ] Setiap item osthopedic yang ditanamkan (yaitu pin. 1ods. sekrup. pelat. dll.)
Jenis:
[ ] [ ] Tatto

1. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan radiologi sebelumnya?

Jika ya. Berikan hasil pemeriksaan kepada petugas

2. Pernahkah Anda menjalani prosedur bedah atau operasi dalam bentuk apa pun?,
Jika ya. Silakan list semua operasi sebelumnya dan perkiraan tanggal:

3. Pernahkah Anda terluka oleh benda asing logam (misalnya peluru, pecahan peluru BB. dll. )
Mohon penjelasannya:_

4. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit ginjal, kejang, asma atau penyakit pernapasan alergi?

5. Apakah Anda memiliki alergi obat?

6. Apakah Anda hamil atau apakah Anda curiga bahwa Anda hamil?.

7. Apakah Anda menggunakan kontrasepsi oral atau menerima hormon treatment?

 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir Umur
L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang
Jenis kelamin
mengandung *
Alamat pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

Pada pasien ini akan dilakukan prosedur diagnostik berupa dengan
Prosedur tindakan yang akan spesifikasi :
1. dilakukan

Pasien yang menjalani prosedur ini, kami nyatakan perlu/tidak perlu*

Persiapan pasien menghadapi melakukan persiapan menghadapi prosedur tersebut. Persiapan yang
prosedur diagnostik **) perlu dilakukan pasien adalah
2.
Sesuai dengan identifikasi resiko prosedur yangakan dilakukan
Hal-hal yang perlu menjadi (terlampir).
3.
perhatian
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tandatangan Dokter:
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan Penerima:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di
atas kemudian saya beri tanda/paraf

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat (suami, istri, ayah/ ibu kandung, kakak/ adik kandung, anak kandung)

PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Umur
Alamat
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan :

Terhadap:
○ Saya Sendiri
○ Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga / ......................................... Saya (Lingkari/tulis)
Nama
Umur
Alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan Tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainakan juga bergantung terhadap izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tempat……………, Tanggal………………………………, Pukul : ……………

Saksi 1 Saksi 2 Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda
Tangan
 COIL PADA TIAP PEMERIKSAAN MRI MRI
No Pemeriksaan Jenis Coil
1. Brain

2. Cervical

3. Thoracal
4. Lumbal

5. Abdomen

6. MRCP

7. Pelvis
8. Shoulder

9. Wrist

10. Elbow

11. Ankle
 PERALATAN PENUNJANG MRI

1. Adjustable Leg Positioner

Dirancang untuk memberikan penyesuaian tak terbatas dari posisi kaki pasien melalui sistem
penyesuaian tali . Cukup tempatkan positioner pada ketinggian dan sudut yang diinginkan,
dan kencangkan tali.

2. Penyangga Kepala dan Leher

Bagus untuk O.R. dan Trauma, Occipital Head Support memiliki rongga tersembunyi untuk
stabilisasi optimal

3. Imaging Table Pads

4. Leg Rest

Memberikan dukungan kaki dan lutut sambil mempertahankan fleksi pinggul. Membantu
menghilangkan stres punggung bawah dan rasa sakit.

5. Armboard

MRI Armboard terselip di bawah bahu pasien dan memberikan dukungan dan kenyamanan
selama suntikan atau penempatan IV.

6. Bantalan Perlindungan MRI

 Melindungi pasien dengan mencegah kontak dengan lubang mesin MRI

 Membantu mencegah cedera termal
 Mudah digunakan
 Suatu keharusan untuk MRI 3T
 Jangan memindai pasien tanpa MRI Patient Protection Pad. Ini mampu menjaga
pasien aman dari panas yang dihasilkan oleh gradien di mesin MRI tesla tinggi.
7. Comfort Pillow

Mendukung kepala dan bahu pasien, Dirancang untuk menopang kepala dan bahu pasien
dengan nyaman selama prosedur di mana lengan harus dipegang di atas kepala.

8. Sistem Pendukung Neuroimaging

Memberikan Kenyamanan dan Akurasi Selama Studi Neuroimaging, Mengoptimalkan

gambar otak untuk diagnosis neuroradiologis yang tepat

9. Pearltec Positioners

Menciptakan posisi yang dioptimalkan dan stabil yang meminimalkan artefak gerakan dalam
pemeriksaan CT dan MRI. Ganti positioner konvensional dengan Pearltec serbaguna untuk
menyederhanakan prosedur dan menghemat waktu. Pearltec telah dirancang dengan cermat
untuk membantu mengurangi pengulangan scanning, sering kali disebabkan oleh positioner
yang tidak memadai yang menghasilkan kualitas gambar yang buruk. Sistem ini
menggunakan kombinasi unik dari mutiara polystyrene yang lembut dan dapat dipindahkan
serta ruang udara tiup untuk mengurangi pergerakan pasien dan meminimalkan artefak
gerakan. Meningkatkan level udara di dalam bilik melalui pompa tangan yang terpasang
menciptakan kecocokan yang disesuaikan untuk setiap pasien, bagian tubuh, dan aplikasi
khusus koil.
10. Hugger

Digunakan untuk mobilitas bayi. Hugger dirancang untuk memeluk bayi.

11. Positioning Pads

Mengurangi gerakan pasien selama pemindaian karena peningkatan kenyamanan pasien,

Mengurangi tekanan, gesekan, dan tekanan yang meningkatkan aliran darah.