Nama :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. RM :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelasdan memberikan Tandatangan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di ataskemudian saya Tandatangan
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : .....................................
Umur : .................................................. tahun / laki-laki/perempuan*,
Alamat : .................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan .................................................................................
terhadap saya/ ....................................................saya**
Bernama : ................................
Umur ...................................................... tahun / laki-laki/perempuan*
Alamat : .............................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Samarindan, tanggal ......................... pukul ..............

Yang menyatakan Dokter Perawat/Bidan Saksi

( ) ( ) ( ) ( )

*Coret yang tidak perlu ; **Sebutkan hubungan keluarga

 Dosis,
STATUS FISIOLOGIS
No Jenis Obat Teknik Waktu Monitoring Keluhan/Kondisi
Anastesi KU TD Nadi RR Suhu
1 Sebelum Anastesi
……. Wita
2 Setelah Anastesi
……. Wita
3 Setelah pembedahan
……. Wita

SIGN IN : (Pukul……….) : sebelum pemberian anastesi, diisi SIGN OUT : (Pukul …..) Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang
dokter/perawat tindakan, diisi oleh dokter/perawat
1. Pasien sudah dikonfirmasi ? 1. Perawat melakukan konirmasi secara verbal :
a. Identitas Ya/Tdk a. Nama & prosedur tindakan Ya/Tdk
b. Lokasi operasi Ya/Tdk b. Instrumen , kassa,jarum telah dihitung Ya/Tdk
c. Prosedur operasi Ya/Tdk dengan kesan lengkap
d. Persetujuan tindakan Ya/Tdk c. Spesimen telah diamankan Ya/Tdk
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda ? Ya/Tdk d. Adakah masalah peralatan Ya/Tdk
3. Obat & perlengkapan anastesi sudah lengkap Ya/Tdk 2. Dokter dan perawat melakukan review masalah utama
4. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? Ya/Tdk yang harus diperhatihan untuk penyembuhan dan Ya/Tdk
5. Apa ada kemungkinan kesulitan janan nafas
Ya/Tdk manajemen selanjutnya
atau resiko aspirasi ?
6. Apa ada resiko kehilngan darah > 500 cc ? Ya/Tdk TANDAN TANGAN PETUGAS
Fase/kegiatan Dokter Perawat
TIME OUT : ( Pukul …….), sebelum melakukan insisi
Sign In
kulit ,diisi dokter/perawat
1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan
peran masing-masing) Ya/Tdk Time Out
2. Konfirmasi secara verbal Ya/Tdk
Sign Out
3. Antisipasi kejadian kritis (review dokter) Ya/Tdk
4. Apakah peralatan sudah steril Ya/Tdk LAPORAN PEMBEDAHAN
5. Apakah ada masalah dengan peralatan Ya/Tdk
6. Berapa jumlah kassa yang disipkan ……. bks
7. Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada
pasien ?..............
………………………………………………………………