FORMULIR RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Alat kesehatan yang terpasang pada pasien: Kepada YTH

Jenis Lokasi Waktu Jenis Lokasi Dengan hormat

IVFD NGT/OGT
Mohon penanganan lebih lanjut terhadap pasien
CVC KATETER Identitas Pasien

ETT Lain-lain_ 1. Nama

2. Tanggal Lahir
Keadaan Terakhir Pasien Sebelum Dirujuk:
3. Jenis Kelamin
KU GCS : E M V 4. No RM
TD : mmHg Respirasi : x/mnt SpO 2: % 5. Alamat
Suhu : o
C Nadi : x/mnt Keluhan utama dan riwayat penyakit Sekarang:
Skor nyeri { Cries falacc/wongbaker/VAS/NRS}:

Observasi selama perjalanan:

Riwayat penyakit dahulu:
Scor nyeri
Tanggal Jam TD Nadi RR Suhu Tindakan/Terapi
(criesflacc/wongbaker)

Pemeriksaan Fisik :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tidak Ada Ada Terlampir
Keadaan Pasien saat tiba di Rs tujuan
KU GCS : E M V Diagnosa kerja dan Diagnosa Banding
TD : mmHg Respirasi : x/mnt SpO 2: %
Suhu : o
C Nadi : x/mnt
Prosedur dan Intervensi yang sudah diberikan
Skor nyeri {Cries falacc/wongbaker/VAS/NRS}

Tanggal Berangkat:……......…. Jam…….WIB Tanggal Tiba:……………………Jam…..WIB Alasan Rujuk

Dokter Yang Mendampingi Dokter Penerima Rujukan

Kebutuhan Pelayanan Lebih Lanjut

Konfirmasi Ke Rumah Sakit Rujukan

(………………………………………)
Nama jelas & Tanda Tangan
Perawat yang mendampingi
(………………………………………)
Nama jelas & Tanda Tangan
Perawat Yang Menerima Rujukan
Nama staf yang konfirmasi
Tanggal dan jam konfirmasi
Nama staf yang merujuk
Tanggal dan jam pasien da[at diterima
Jaminan pembayara

Salo…………………….20
Dokter Yang Membuat Rujukan
(………………………………………) (………………………………………)
Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas & Tanda Tangan
(………………………………………)
Nama jelas & Tanda Tangan