RMG 1

Formulir Pemeriksaan Gawat Darurat

Kelompok Triase

Hari/Tanggal: waktu:
No. Rekam Medis :
Cara Masuk : Datang Sendiri Nama Pasien :
Rujukan dari : Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Pasien : Umum BPJS Asuransi : Alamat :
No. Hp :
Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis

Keadaan Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Umum
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

o
Tanda Vital TD:..............mmHg Nadi:...........x/m RR:..............x/m S : ................. C
Diagnosa : Pemeriksaan Penunjang : Disposisi (Instruksi Selanjutnya):
Laboratorium
EKG
Radiologi
Penunjang lainnya :
Diteruskan Kepada Dokter: Tindak Lanjut : Edukasi :
Pasien Pulang Pasien
Pasien menolak rawat
Jam : Pasien meninggal <48 jam Keluarga
Pasien meninggal >48 jam
Pasien dirawat
Pasien dirujuk ke :
KONDISI SAAT PULANG :
Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam : WIB DOA
Nama dan Tanda Tangan Dokter

.....................................................