RINGKASAN PULANG Nomor RM :

Nama :
(DISCHARGE SUMMARY) Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : ………………………………
KLINIK UTAMA
“DR. UENG”

Tanggal Masuk Keluhan Utama (alasan masuk Klinik) :

Tanggal Keluar/
Riwayat Penyakit :
Meninggal
Diagnosa masuk
Pemeriksaan Fisik :
Ruang rawat/Kamar Keadaan Tekanan
umum Darah
Alergi CGS Nadi
DPJP (Rawat Tim Dokter) Ya Tidak Gizi Respirasi
1. Skala nyeri Suhu
2. Pemeriksaan fisik yang bermakna :
3.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Radiologi Lain-lain

Diagnosis Pengobatan Pengobatan Tindakan Medik

(Prosedur ICD X) (Selama di Klinik) (Ketika Pulang) ICD IX
Diagnosa Utama 1.

2.

Diagnosa Sekunder 3.

Cara Keluar Klinik Kondisi Saat Pulang Rencana Selanjutnya

Pulang atas persetujuan Keadaan Umum : Kontrol Ke :
Pulang atas permintaan sendiri GCS : Tgl kontrol :
Meninggal Tekanan Darah : Diet :
Kabur Nadi Latihan :
Rujuk Ke Respirasi : Edukasi :
Suhu : Segera ke Klinik bila terjadi :
Skala Nyeri :

Berkas/Hasil yang dibawa : 1. 2. 3.

Surat Kontrol telah diberikan kepada
Purwakarta,………………………………….. Perawat pasien/keluarga,
DPJP
Tanggal : ....................................

(..................................................) (......................................) (..................................................)