No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
GCS :
Pupil :
Refleks Cahaya:
Keluhan Lain : … …
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Intervensi :
Medikasi :
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
Blood Presure :
Nadi :
Suhu :
RR :
SaSO2 :
ECG :
Lain - lain :
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
NAMA TERANG :