MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTAR

IKI.1 IKI.2 IKI.3

JPT/PIMPINAN UNIT
KERJA MANDIRI

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI

OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM I RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
 OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM II RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3
JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
UTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
IKI.4 IKI.5 IKI.6 IKI.7 IKI.8 dst… dst…

ME
UT/LAYANAN YANG DITURUNKAN RENCANA HASIL KERJA SESUA
RHK. 4 FORMAT HALAMAN 49
 ME
UT/LAYANAN
RHK. 4
HASIL KERJA SESUA
AN 49
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANT

RHK.1 RHK.2 RHK.3

JABATAN SELAIN
JPT/PIMPINAN UNIT
KERJA MANDIRI

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI

OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM I RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
 OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM II RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3
JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
 OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
RHK.4 RHK.5 RHK.6 RHK.7 RHK.8 dst… dst…

ME
UT/LAYANAN YANG DITURUNKAN RENCANA HASIL KERJA SESUA FO
dst.. HALAMAN 49
 ME
UT/LAYANAN
dst..
ASIL KERJA SESUA FORMAT
N 49
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO PERIODE PENILAIAN: 1 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SYINKA ANGGI NAVYNDIKATAMA, A.Md.RMIK 1 NAMA drg ARIANY RATNANINGTYAS
2 NIP 199603122022031004 2 NIP 198209192010012009
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina/Iva

4 JABATAN Perekam Medis Terampil 4 JABATAN Dokter Madya dengan Tugas Tambahan
Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Japanan Mojowarno 5 UNIT KERJA Puskesmas Japanan Mojowarno
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA

1 Pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat Terlaksananya distribusi rekam medis ke poliklinik sesuai SOP Kuantitas Jumlah rekam medis yang didistribusikan ke 22418 rekam
dengan Optimal Sesuai ketentuan poliklinik medis
Indikator : Nilai Kinerja Pelayanan yang
dinilai dengan PKP
Terlaksananya pengembalian rekam medis dari poliklinik Kuantitas Jumlah rekam medis yang kembali dari poliklinik 22418 rekam
medis
Terlaksananya pengecekan kelengkapan rekam medis Kuantitas Jumlah rekam medis yang di cek kelengkapannya 22418 rekam
medis
Terlaksananya laporan rekam medis rawat jalan yang diisi lengkap Kuantitas Jumlah rekam medis rawat jalan yang diisi 22418 rekam
lengkap medis
Terlaksananya penyortiran rekam medis Kuantitas Jumlah rekam medis yang di sortir 22418 rekam
medis
Terlaksananya penyimpanan berkas rawat jalan Kuantitas Jumlah dokumen rekam medis rawat jalan yang 22418 rekam
disimpan medis
Terlaksananya kegiatan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data Kuantitas Jumlah kegiatan wawancara untuk mengisi 22418 rekam
sosial pasien identitas pribadi data sosial pasien medis
Terlaksananya kegiatan web antrian pasien BPJS Kesehatan rawat Kuantitas Prosentase web antrian pasien BPJS Kesehatan 50% dari jumlah
jalan rawat jalan total pasien
BPJS Kesehatan
B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal kepada pelanggan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 -Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
-berintegritas
Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
efektif, dan efisien Bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan dengan penuh tanggung jawab
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar mutu yang
- Membantu orang lain belajar ditetapkan
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
kepada orang lain
4 Harmonis
- Selalu melakukan perbaikan untuk memenuhi kualitas yang terbaik
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif dengan stakeholder
5 -Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi dan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara kelompok. Melakukan tugas dari pimpinan dengan penuh tanggung jawab dan
bersungguh sungguh
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode
- Bertindak proaktif dan proses kerja.
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Jombang, 1 April 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SYINKA ANGGI NAVYNDIKATAMA, A.Md.RMIK) (drg ARIANY RATNANINGTYAS)

(199603122022031004) (198209192010012009)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO 1 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Format Laporan, ATK
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Hasil kerja dilaporkan tiap bulan, tribulan,semester dan tahunan

KONSEKUENSI

1 Jika kinerja sesuai ekspektasi maka pimpinan akan memberikan reward

2 Jika kinerja tidak sesuai ekspektasi maka pimpinan akan memberikan punishment

Jombang, 1 April 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SYINKA ANGGI NAVYNDIKATAMA, A.Md.RMIK) (drg ARIANY RATNANINGTYAS)

199603122022031004 (198209192010012009)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN 2
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO PERIODE PENILAIAN: 1 APRIL SD 30 JUNI 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SYINKA ANGGI NAVYNDIKATAMA, A.Md.RMIK 1 NAMA drg ARIANY RATNANINGTYAS
2 NIP 199603122022031004 2 NIP 198209192010012009
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina/Iva
Perekam Medis Terampil Dokter Madya dengan Tugas Tambahan Kepala
4 JABATAN 4 JABATAN
Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Japanan Mojowarno 5 INSTANSI Puskesmas Japanan Mojowarno
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT
KINERJA PEGAWAI DENGANCA-
PAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
17

Frekuens Pegawai
6
2 3 2

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Missconduct Perbaikan Baik
Predikat Kinerja

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA

1 Pelayanan Kesehatan kepada
Masyarakat dengan Optimal
Sesuai ketentuan Indikator :
Nilai Kinerja Pelayanan yang
dinilai dengan PKP
Terlaksananya distribusi rekam medis ke Kuantitas Jumlah rekam medis yang 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
poliklinik sesuai SOP didistribusikan ke poliklinik medis
Terlaksananya pengembalian rekam medis dari Kuantitas Jumlah rekam medis yang kembali 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
poliklinik dari poliklinik medis
Terlaksananya pengecekan kelengkapan rekam Kuantitas Jumlah rekam medis yang di cek 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
medis kelengkapannya medis

Terlaksananya laporan rekam medis rawat Kuantitas Jumlah rekam medis rawat jalan 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
jalan yang diisi lengkap yang diisi lengkap medis

Terlaksananya penyortiran rekam medis Kuantitas Jumlah rekam medis yang di sortir 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
medis
Terlaksananya penyimpanan berkas rawat jalan Kuantitas Jumlah dokumen rekam medis 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
rawat jalan yang disimpan medis
Terlaksananya kegiatan wawancara untuk Kuantitas Jumlah kegiatan wawancara untuk 5141 rekam 5141 rekam medis Laporan sesuai SOP, pertahankan
mengisi identitas pribadi data sosial pasien mengisi identitas pribadi data medis
sosial pasien
Terlaksananya kegiatan web antrian pasien Kuantitas Prosentase web antrian pasien 50% dari jumlah 68% dari jumlah total pasien Laporan sesuai SOP, pertahankan
BPJS Kesehatan rawat jalan BPJS Kesehatan rawat jalan total pasien BPJS BPJS Kesehatan
Kesehatan

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1
Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: drg ARIANY RATNANINGTYAS :
Yang bersangkutan ketika menjelaskan
- Memberikan pelayanan maksimal kepada mudah dipahami dan sabar
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pelanggan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

Ekspektasi Khusus Pimpinan: drg ARIANY RATNANINGTYAS :

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Yang bersangkutan berani berterus
Bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan dengan terang dan mengakui kesalahan dan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien segera memperbaiki kesalahan yang
penuh tanggung jawab
dilakukan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3
Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan
target dan standar mutu yang ditetapkan
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau
- Membantu orang lain belajar keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Selalu melakukan perbaikan untuk memenuhi
kualitas yang terbaik
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
drg ARIANY RATNANINGTYAS :
Yang bersangkutan ketika deliver tugas
dari pimpinan selalu mengupayakan
yang terbaik terlihat dari minimnya
kesalahan dan perbaikan tugas yang
diserahkan
. Bersedia membantu apabila
dibutuhkan terlihat ketika yang
bersangkutan diminta untuk
menjelaskan substansi yang belum
dimengerti maka dengan sabar
menjelaskan

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Suka menolong orang lain - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
drg ARIANY RATNANINGTYAS :
Yang bersangkutan ketika menerima
tamu i dilayani dengan baik
Satpam: sering memberikan makanan
untuk dibagikan kepada tenaga
keamanan
 Yang bersangkutan ketika menerima
tamu i dilayani dengan baik
Satpam: sering memberikan makanan
untuk dibagikan kepada tenaga
keamanan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: drg ARIANY RATNANINGTYAS :
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Yang bersangkutan selalu siap kapanpun
pimpinan membutuhkan terlihat dari
Mengutamakan kepentingan organisasi diatas
ketika ada arahan yang mendadakYang
kepentingan pribadi dan kelompok. Melakukan
bersangkutan siap membantu pimpinan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara tugas dari pimpinan dengan penuh tanggung jawab
meskipun di luar jam kerja
dan bersungguh sungguh

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: drg ARIANY RATNANINGTYAS :
- Mengimplementasikan perkembangan teknologi Yang bersangkutan selalu siap kapanpun
untuk memperbaiki metode dan proses kerja. pimpinan membutuhkan terlihat dari
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas ketika ada arahan yang mendadakYang
bersangkutan siap membantu pimpinan
meskipun di luar jam kerja

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: drg ARIANY RATNANINGTYAS :
Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai Yang bersangkutan selalu melibatkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah keahliannya tim kerja lain di unit nya dan
stakeholder terkait ketika melakukan
pembahasan proses bisnis aplikasi
sehingga semakin banyak masukan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama untuk pengembangan aplikasi

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Jombang, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(drg ARIANY RATNANINGTYAS)

(198209192010012009)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN 2
PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
1 APRIL SD 30 JUNI TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SYINKA ANGGI NAVYNDIKATAMA, A.Md.RMIK
NIP : 199603122022031004
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II c
JABATAN : Perekam Medis Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Japanan Mojowarno
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg ARIANY RATNANINGTYAS
NIP : 198209192010012009
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/Iva
JABATAN : Dokter Madya dengan Tugas Tambahan Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Japanan Mojowarno
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. BUDI NUGROHO, MPPM
NIP : 196312131989031006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV c
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Jombang, 30 Juni 2022 Jombang, 30 Juni 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(SYINKA ANGGI NAVYNDIKATAMA, A.Md.RMIK) (drg ARIANY RATNANINGTYAS)

(199603122022031004) (198209192010012009)
 BAIK ISTIMEWA

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI DENGANCAPAIAN Pola Distribusi
KINERJA ORGANISASI BAIK

Sangat
Kurang 2 0

Kurang/
Missconduct 3 1

Butuh
Perbaikan 6 3
Baik 17 7
Sangat
Baik 2 13

Jumlah 30 24

TENTUKAN P
TIDAK PERLU DIUBAH DENGAN CAP
JUM
 BAIK BUTUH PERBAIKAN KURANG SANGAT KURANG

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

2 3 2 13

3 4 11 7

6 10 6 3
17 4 3 1
2 3 2 0

30 24 24 24

TENTUKAN POLA DISTRIBUSI SESUAI

DENGAN CAPAIAN ORGANISASI DAN
JUMLAH PEGAWAI
16.5

16.5