Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

I KARYAWAN YANG DINILAI
1.NAMA : 5.PERIODE PENILAIAN :
2.NIK : 6 BAGIAN/UNIT :
3.JABATAN : 7 KREDENSIAL TERAKHIR :
4.MASA KERJA : :
II PEJABAT PENILAI III ATASAN PEJABAT PENILAI
1.NAMA : 1.NAMA :
2.NIK : 2.NIK :
3.JABATAN : 3.JABATAN :
4 BAGIAN/UNIT: 4 BAGIAN/UNIT :
NO ASPEK PENILAIAN SANGAT SKOR PENILAIAN JUMLAH
BAIK BAIK CUKUP KURANG NILAI

1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS

1 Ketaatan Beragama
2 Kedisiplinan
3 Tanggung jawab
4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan
5 Inisiatif dalam bekerja
6 Kebersihan dan Kerapian
7 Komunikasi
8 Dedikasi & loyalitas
TOTAL NILAI
RATA-RATA
2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI)
1 Menyeleksi rekam medis incomplete.
2 Menyisipkan slip lembar kekurangan.
3 Membuat laporan incomplete.
4 Identifikasi data untuk analisa kuantitatif rekam medis.
5 Klasifikasi data untuk analisa kuantitatif rekam medis.
6 Memilih, mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa
penyakit
Memberipasien rawat
kode dan jalanpenyakit
indeks sesuai buku pedoman
dan kode yang
tindakan
telah ditentukan.
medis dan kematian pasien rawat inap sesuai buku
7
pedoman yang telah ditentukan.
Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat
8 jalan sesuai buku pedoman yang ditentukan.
Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat
9 inap sesuai buku pedoman yang ditentukan.
Memproses permintaan surat keterangan medis, baik
10 untuk pengadilan maupun non pengadilan.
11 Memproses pembuatan resume / abstraksi Rekam Medis.
12 Mensortir rekam medis rawat jalan.
Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar
aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak
13 berkepentingan.
Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang
14 bernilai guna dengan media tertentu.
15 Menseleksi rekam medis yg akan disusutkan dalam
rangka
Membuat proses retensi
daftar pertelaan rekam medis yang akan
16 disusutkan.
Mengidentifikasikan informasi yang dibutuhkan sebagai
dasar pengambilan keputusan, baik pihak intern maupun
sarana pelayanan kesehatan ekstern.
17
18 Membuat laporan sebagai dasar pengambilan keputusan.
Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data
19 kegiatan pelayanan medis dan panduan pengisiannya.
Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan
20 pelayanan pada sarana pelayaan kesehatan.
 NO ASPEK PENILAIAN SANGAT SKOR PENILAIAN JUMLAH
BAIK BAIK CUKUP KURANG NILAI

Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk

penyusunan laporan morbiditas dan Mortalitas pasien
21 rawat inap.
Mengumpulkan data penyakit menular untuk
22 penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat jalan.Laporan mutu pelayanan pada sarana
Menyusun
23 pelayanan kesehatan/ statistik RS.
Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas pasien
24 rawat jalan.
Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit
25 pasien rawat inap.
Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit
26 menular pasien rawat jalan.
Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit
27 menular pasien rawat inap.
TOTAL NILAI
RATA-RATA
3.MUTU PELAYANAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan
3 Respon time pelayanan
TOTAL NILAI
RATA-RATA

TOTAL NILAI
Jumlah RATA-RATA
Nilai : KURANG = 0 S/D 60 CUKUP = 61 S/D 70 BAIK = 71 S/D 85 SANGAT BAIK ≥86

CATATAN
IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :

VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :

VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :

VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :

Pekanbaru, ……………………….2017
Karyawan yang Dinilai, Pejabat Penilai,

…………………………………………. ………………………………………….
NIK : NIK :
Diterima Tanggal………………………………….
Atasan Pejabat Penilai,

………………………………………….
NIK :
 CATATAN
IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :

VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :

VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :

VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :

Pekanbaru, ……………….…2017
Karyawan yang Dinilai, Pejabat Penilai,

…………………………………………. ………………………………………….
NIK : NIK :
Diterima Tanggal………………………………….
Atasan Pejabat Penilai,

………………………………………….
NIK :
 Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

I KARYAWAN YANG DINILAI
1.NAMA : 5.PERIODE PENILAIAN :
2.NIK : 6 BAGIAN/UNIT :
3.JABATAN : 7 KREDENSIAL TERAKHIR :
4.MASA KERJA : :
II PEJABAT PENILAI III ATASAN PEJABAT PENILAI
1.NAMA : 1.NAMA :
2.NIK : 2.NIK :
3.JABATAN : 3.JABATAN :
4 BAGIAN/UNIT : 4 BAGIAN/UNIT :
NO ASPEK PENILAIAN SANGAT SKOR PENILAIAN JUMLAH
BAIK BAIK CUKUP KURANG NILAI

1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS

1 Ketaatan Beragama
2 Kedisiplinan
3 Tanggung jawab
4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan
5 Inisiatif dalam bekerja
6 Kebersihan dan Kerapian
7 Komunikasi
8 Dedikasi & loyalitas
TOTAL NILAI
RATA-RATA
2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI)
Menyerahkan laporan kegiatan yang dilakukan
1 untuk petugas yang shift malam kepada
Koordinator Pelayanan Rekam Medis
2
Menerima berkas rekam medis rawat inap dari
petugas assembling
Matrix berkas rekam medis yang diterima pada
3
aplikasi
Mensortiradmission44
berkas rekam medis yang diterima
4
berdasarkan kelompok nomor angka akhir sebelum
penjajaran

5 Memberi tanda stiker berwarna pada sampul depan

berkas rekam medis untuk kode tahun kunjungan.
Menyimpan berkas rekam medis pada rak
6 penyimpanan sesuai dengan system penjajaran yang
di gunakan yaitu terminal digit
Melayani permintaan berkas rekam medis rawat
7
inap/jalan/IGD melalui aplikasi admission44
Meletakkan out guide pada rak sesuai berkas yang
dikeluarkan, yang berisi tracer permintaan berkas
8 rekam medis Poliklinik, IGD, maupun peminjaman
berkas rekam medis
Mendistribusikan berkas rekam medis ke poliklinik,
9 IGD, Rehab Medik, Hemodialisa dan Unit/Bagian
terkait yang membutuhkan
Melakukan monev pada berkas rekam medis yang
10 salah simpan,salah ambil dan salah mengantar ke
poliklinik
Memonitoring out guide yang masih tersimpan
11 Mensortir
dalam kurun setiap hariminimal
waktu berkas rekam
3 bulanmedis
di rakyang
file, jika
sudah habis masa aktifnya dari rak aktif
masih ada out guide yang masih tersimpan pada rak
12
file diperlukan lagi maka out guide tersebut
dikeluarkan dari rak

13 Menyusun berkas rekam medis yang in aktif dan

menimpannya di ruang in aktif
Memilah isi berkas rekam medis yang bernilai
14 guna, yang sudah habis masa retensi setiap akhir
tahun
Membuat daftar pertelaan data berkas rekam medis
15
yang akan dimusnahkan
 NO ASPEK PENILAIAN SANGAT SKOR PENILAIAN JUMLAH
BAIK BAIK CUKUP KURANG NILAI

Melakukan scaning berkas rekam medis yang

16
bernilai guna
Melakukan pemusnahan berkas rekam medis
17
bersama tim
Mencatat setiap menerima hasil-hasil pemeriksaan
18
penunjang
Memasukkan hasil-hasil pemeriksaan penunjang
19 yang hasilnya menyusul pada berkas rekam medis
setelah pasien medapat pelayanan

20 Menyiapkan berkas rekam medis baru dan member

nomor rekam medis yang akan diterbitkan
Selalu menjaga dan memelihara peralatan yang ada
21
dilingkungan kerja
Bekerja sama dengan pelaksana kelompok kerja
22
lain di lingkungan rekam medis
23 Menjalin kerjasama yang baik dengan unit lain
24 Menjaga kerahasian isi rekam medis
TOTAL NILAI
RATA-RATA
3.MUTU PELAYANAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan
3 Respon time pelayanan
TOTAL NILAI
RATA-RATA
TOTAL NILAI
Jumlah RATA-RATA

Nilai : KURANG = 0 S/D 60 CUKUP = 61 S/D 70 BAIK = 71 S/D 85 SANGAT BAIK ≥86

CATATAN
IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :

VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :

VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :

VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :

Pekanbaru, …………………2017
Karyawan yang Dinilai, Pejabat Penilai,

…………………………………………. ………………………………………….
NIK : NIK :
Diterima Tanggal………………………………….
Atasan Pejabat Penilai,

………………………………………….
NIK :
 Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

I KARYAWAN YANG DINILAI
1.NAMA : 5.PERIODE PENILAIAN
2.NIK : 6 BAGIAN/UNIT
3.JABATAN : 7 KREDENSIAL TERAKHIR
4.MASA KERJA :
II PEJABAT PENILAI III ATASAN PEJABAT PENILA
1.NAMA : 1.NAMA
2.NIK : 2.NIK
3.JABATAN : 3.JABATAN
4 BAGIAN/UNIT : 4 BAGIAN/UNIT

NO ASPEK PENILAIAN SANGAT SKOR PENIL

BAIK

1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS

1 Ketaatan Beragama
2 Kedisiplinan
3 Tanggung jawab
4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan
5 Inisiatif dalam bekerja
6 Kebersihan dan Kerapian
7 Komunikasi
8 Dedikasi & loyalitas
TOTAL NILAI
RATA-RATA

2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI)

Menyerahkan laporan kegiatan yang dilakukan untuk petugas yang shift
1 malam kepada Koordinator Pelayanan Rekam Medis
2 Menerima berkas rekam medis rawat inap dari petugas assembling
3 Matrix berkas rekam medis yang diterima pada aplikasi admission44

4 Mensortir berkas rekam medis yang diterima berdasarkan kelompok

nomor angka akhir sebelum penjajaran

5 Memberi tanda stiker berwarna pada sampul depan berkas rekam medis
untuk kode tahun kunjungan.

6 Menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan

system penjajaran
Melayani yang
permintaan di gunakan
berkas rekam yaitu
medisterminal digit
rawat inap/jalan/IGD melalui
7 aplikasi admission44
 Meletakkan out guide pada rak sesuai berkas yang dikeluarkan, yang
8 berisi tracer permintaan berkas rekam medis Poliklinik, IGD, maupun
peminjaman berkas rekam medis

9 Mendistribusikan berkas rekam medis ke poliklinik, IGD, Rehab Medik,

Hemodialisa dan Unit/Bagian terkait yang membutuhkan

10 Melakukan monev pada berkas rekam medis yang salah simpan,salah

ambil dan salah mengantar ke poliklinik

11 Mensortir setiapout
Memonitoring hari berkas
guide rekam
yang masihmedis yang sudah
tersimpan dalam habis
kurunmasa
waktuaktifnya
dari rak aktif
minimal 3 bulan di rak file, jika masih ada out guide yang masih
12 tersimpan pada rak file diperlukan lagi maka out guide tersebut
dikeluarkan dari rak

13 Menyusun berkas rekam medis yang in aktif dan menimpannya di ruang

in aktif

14 Memilah isi berkas rekam medis yang bernilai guna, yang sudah habis
masa retensi setiap akhir tahun
Membuat daftar pertelaan data berkas rekam medis yang akan
15
dimusnahkan
16 Melakukan scaning berkas rekam medis yang bernilai guna
17 Melakukan pemusnahan berkas rekam medis bersama tim
18 Mencatat setiap menerima hasil-hasil pemeriksaan penunjang

19
Memasukkan hasil-hasil pemeriksaan penunjang yang hasilnya menyusul
pada berkas rekam medis setelah pasien medapat pelayanan

20 Menyiapkan berkas rekam medis baru dan member nomor rekam medis
yang akan diterbitkan
21 Selalu menjaga dan memelihara peralatan yang ada dilingkungan kerja

22 Bekerja sama dengan pelaksana kelompok kerja lain di lingkungan rekam

medis
23 Menjalin kerjasama yang baik dengan unit lain
24 Menjaga kerahasian isi rekam medis

TOTAL NILAI
RATA-RATA

3.MUTU PELAYANAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan
3 Respon time pelayanan
4
TOTAL NILAI
RATA-RATA

TOTAL NILAI
Jumlah RATA-RATA
 Nilai : KURANG = 0 S/D 60 CUKUP = 61 S/D 70 BAIK = 71 S/D 85 SANGAT BAIK

CATATAN
IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :

VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :

VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :

VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :

Pekanbaru, …………
Karyawan yang Dinilai, Pejabat Pen

…………………………………………. ………………………
NIK :
Diterima Tanggal…………………………………
Atasan Pejabat Penilai,

………………………………………….
NIK :
A KARYAWAN
5.PERIODE PENILAIAN :
6 BAGIAN/UNIT :
7 KREDENSIAL TERAKHIR :
:
III ATASAN PEJABAT PENILAI
1.NAMA :
2.NIK :
3.JABATAN :
4 BAGIAN/UNIT :
SKOR PENILAIAN JUMLAH
BAIK CUKUP KURANG NILAI
SANGAT BAIK ≥86

Pekanbaru, …………………………2017
Pejabat Penilai,

………………………………………….
NIK :
………………………………….
 Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

I KARYAWAN YANG DINILAI
1.NAMA : 5.PERIODE PENILAIAN :
2.NIK : 6 BAGIAN/UNIT :
3.JABATAN : 7 KREDENSIAL TERAKHIR :
4.MASA KERJA : :
II PEJABAT PENILAI III ATASAN PEJABAT PENILAI
1.NAMA : 1.NAMA :
2.NIK : 2.NIK :
3.JABATAN : 3.JABATAN :
4 BAGIAN/UNIT : 4 BAGIAN/UNIT :
NO ASPEK PENILAIAN SANGAT SKOR PENILAIAN JUMLAH
BAIK BAIK CUKUP KURANG NILAI

1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS

1 Ketaatan Beragama
2 Kedisiplinan
3 Tanggung jawab
4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan
5 Inisiatif dalam bekerja
6 Kebersihan dan Kerapian
7 Komunikasi
8 Dedikasi & loyalitas
TOTAL NILAI
RATA-RATA
2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI)

1
Membuat surat keterangan medis sesuai resume medis
yang dibuat oleh DPJP

2 Melayani pembetulan identitas pasien dengan syarat

membawa KTP asli dan atau Kartu Keluarga pasien
Melayani permintaan legalisir surat kematian dari
3 keluarga inti pasien dengan syarat membawa KTP dan
Kartu Keluarga pasien
Menyerahkan berkas rekam medis pasien rawat inap
4 yang resumenya belum lengkap kepada DPJP untuk
dilengkapi dengan waktu maksimal 14 hari
Menginput hasil dan rangkuman MCU yang sudah
5 dibuat manual oleh dokter pada format khusus MCU di
komputer
6 Membuat laporan rekapitulasi MCU setiap bulannya
Membuat permintaan ATK, formulir-formulir rekam
7 medis yang dibutuhkan, map folder, sarana dan
prasarana lainnya ke logistik
8 Membuat daftar inventaris barang Unit Rekam Medis

9
Membuat daftar dinas dan rekapitulasi absen staf Unit
Rekam Medis
10
Membuat usulan pembayaran insentif staf Unit Rekam
Medis
Selalu menjaga dan memelihara peralatan yang ada
11
dilingkungan kerja

12 Bekerja sama dengan pelaksana kelompok kerja lain di

lingkungan rekam medis
13 Menjalin kerjasama yang baik dengan unit lain
14 Menjaga kerahasian isi rekam medis
TOTAL NILAI
RATA-RATA
3.MUTU PELAYANAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan
3 Respon time pelayanan
TOTAL NILAI
 RATA-RATA
TOTAL NILAI
Jumlah RATA-RATA

Nilai : KURANG = 0 S/D 60 CUKUP = 61 S/D 70 BAIK = 71 S/D 85 SANGAT BAIK ≥86

CATATAN
IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :

V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :

VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :

VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :

VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :

Pekanbaru, ………………………..2017
Karyawan yang Dinilai, Pejabat Penilai,

…………………………………………. ………………………………………….
NIK : NIK :
Diterima Tanggal………………………………….
Atasan Pejabat Penilai,

………………………………………….
NIK :
 495
82.5
225
75
157.5
157.5
179.5