MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTAR

IKI.1 IKI.2 IKI.3

JPT/PIMPINAN UNIT
KERJA MANDIRI

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI

OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM I RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
 OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM II RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3
JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
UTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
IKI.4 IKI.5 IKI.6 IKI.7 IKI.8 dst… dst…

ME
UT/LAYANAN YANG DITURUNKAN RENCANA HASIL KERJA SESUA
RHK. 4 FORMAT HALAMAN 49
 ME
UT/LAYANAN
RHK. 4
HASIL KERJA SESUA
AN 49
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANT

RHK.1 RHK.2 RHK.3

JABATAN SELAIN
JPT/PIMPINAN UNIT
KERJA MANDIRI

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI

OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM I RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3

JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
 OUTCOME
PEGAWAI JABATAN
ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
KETUA TIM II RHK. 1 RHK. 2 RHK. 3
JABATAN DI BAWAHNYA
ATAU JABATAN LAIN
YANG
MENGINTERVENSI
 OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
RHK.4 RHK.5 RHK.6 RHK.7 RHK.8 dst… dst…

ME
UT/LAYANAN YANG DITURUNKAN RENCANA HASIL KERJA SESUA FO
dst.. HALAMAN 49
 ME
UT/LAYANAN
dst..
ASIL KERJA SESUA FORMAT
N 49
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD PUSKESMAS GABUS II PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA JOKO TRI HARYANTO 1 NAMA SITI NURJANAH,SKM
2 NIP 197009132021211001 2 NIP 197601262000122006
3 PANGKAT/GOL. RUANG PELAKSANA-SANITARIAN/ VII 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV a
4 JABATAN PELAKSANA/TERAMPIL-SANITARIAN 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS II
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS GABUS II 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS GABUS II
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan 100%
pada usia pendidikan dasar

2 cakupan Pelayanan Kesehatan

pada usia produktif
 2 IKI. 2.1 Target 2.1

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Waktu IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai matriks peran dan hasil yang
memiliki prioritas tinggi)
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan maksimal kepada pasien
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(JOKO TRI HARYANTO) (SITI NURJANAH,SKM)

(197009132021211001) (197601262000122006)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS GABUS II 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan diberikan penilaian kinerja yang baik
Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan dilakukan perbaikan kinerja pada periode
2
mendatang

Pati, 31 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(JOKO TRI HARYANTO) (SITI NURJANAH,SKM)

198810102022211000 197601262000122006
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

UPTD PUSKESMAS GABUS II PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA JOKO TRI HARYANTO 1 NAMA SITI NURJANAH,SKM
2 NIP 197009132021211001 2 NIP 197601262000122006
3 PANGKAT/GOL. RUANG PELAKSANA-SANITARIAN/ VII 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV a
4 JABATAN PELAKSANA/TERAMPIL-SANITARIAN 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS II
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS GABUS II 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS GABUS II
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
KURANG
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI KURANG
11

Frekuens Pegawai
6

3
2 2

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Missconduct Perbaikan Baik
Predikat Kinerja

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan 0 0 0 1
pada usia pendidikan dasar

2 0 0 0 IKI. 2.1 Target 2.1

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Waktu IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi Tambahan 1
(diisi dengan rencana
hasil kerja sesuai
matriks peran dan
hasil yang memiliki
RATING HASIL KERJA* prioritas tinggi)
SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Pati, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(SITI NURJANAH,SKM)
(197601262000122006)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS GABUS II
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : JOKO TRI HARYANTO
NIP : 197009132021211001
PANGKAT/GOL. RUANG : PELAKSANA-SANITARIAN/ VII
JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL-SANITARIAN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS GABUS II
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SITI NURJANAH,SKM
NIP : 197601262000122006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS II
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS GABUS II
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA, M.M.
NIP : '197105182006042014
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TINGKAT I / IV b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pati, 31 Desember 2022 Pati, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(JOKO TRI HARYANTO) (SITI NURJANAH,SKM)

(197009132021211001) (197601262000122006)
 KURANG ISTIMEWA

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
Kategori DENGAN Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
KURANG

Sangat 2 0
Kurang
Kurang/
Missconduct 11 1

Butuh
6 3
Perbaikan
Baik 3 7
Sangat
Baik 2 13

Jumlah 24 24

TENTUKAN P
TIDAK PERLU DIUBAH DENGAN CAP
JUM
 BAIK BUTUH PERBAIKAN KURANG SANGAT KURANG

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

2 3 2 13

3 4 11 7

6 10 6 3

11 4 3 1

2 3 2 0

24 24 24 24

TENTUKAN POLA DISTRIBUSI SESUAI

DENGAN CAPAIAN ORGANISASI DAN
JUMLAH PEGAWAI