PENGENDALIAN REKAM MEDIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS SITI NURJANAH, SKM
GABUS II NIP.197601262000122006

1. Pengertian Rekam Medis/ status pasien adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg diberikan kepada seorang
pasien di UPT Puskesmas Gabus II.
2. Tujuan Prosedur ini mengatur sistem pengendalian rekam medis untuk menunjang
tercapainya tata tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Gabus II.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Gabus II tentang Rekam Medis
4. Referensi Manual Mutu UPT Puskesmas Gabus II Tahun
5. Alat dan 1. ATK
Bahan 2.Komputer
6. Prosedur Pembuatan Family Folder :
1.Setiap KK meliliki 1 (satu) nomor Family Forder
2.Penomoran family Folder terdiri dari 6 digit :
a. Digit 1,2 menunjukkan wilayah layanan (dalam/luar wilayah)
b. Digit 3,4,5 dan 6 menunjukkan nomor urut pendaftaran

Pembuatan Rekam Medis :

1.Setiap Pasien memiliki 1 (satu) nomor Rekam Medis
2.Rekam terdiri dari 8 digit :
a. Digit 1,2 menunjukkan wilayah layanan (dalam/luar wilayah)
b. Digit 3,4,5 dan 6 menunjukkan nomor urut pendaftaran
c. Rekam Medis Pasien ditambah dua (2) digit berdasarkan kode
urutan dalam KK

Kelengkapan Isi Rekam Medis

a. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien secara lengkap
meliputi: nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin, tanggal
lahir, alamat pasien, dan riwayat alergi.
b. Setiap petugas Ruang pelayanan yang melayani atau melakukan

Puskesmas Gabus II
 PENGENDALIAN REKAM MEDIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS SITI NURJANAH, SKM
GABUS II NIP.197601262000122006

tindakan kepada pasien harus mencatat pada rekam medis sesuai

wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Setiap pelanggan yang akan mendapatkan tindakan wajib
memberikan persetujuannya dalam lembar persetujuan (informed
consent).
d. Semua tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan
tercatat dalam rekam medis diberi tanggal, tanda tangan dan nama
terang petugas kesehatan.

Pengembalian Rekam Medis

a. Petugas mengambil Rekam Medis dari Unit Pelayanan Klinis
maksimal 1 jam sebelum jam kerja berakhir setiap hari.
b. Petugas mencocokkan Rekam Medis yang kembali apakah sesuai
dengan Buku Register Kunjungan, dengan memberikan tanda check
(√) pada Buku Register Kunjungan setiap jam akhir pelayanan.
c. Apabila ada yang belum kembali, petugas Unit Pendaftaran
berkewajiban untuk mencari Rekam Medis tersebut pada unit
pelayanan.
d. Petugas mengembalikan rekam medis ke dalam lemari rekam medis,
sesuai dengan nomor Rekam Medis.
e. Petugas merapikan kembali Lemari Rekam Medis.

Sistem Peminjaman Rekam Medis

a. Untuk pelanggan yang membutuhkan Rekam Medis lama, dokter /
petugas kesehatan dapat meminjamkan RM tersebut dan
mencatatkannya pada buku peminjaman rekam medis.
b. Untuk keperluan penelitian, pihak luar dapat meminjam rekam medis

Puskesmas Gabus II
 PENGENDALIAN REKAM MEDIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS SITI NURJANAH, SKM
GABUS II NIP.197601262000122006

dengan menunjukkan surat pengantar dan persetujuan dari kepala

puskesmas.

Penyimpanan Rekam Medis

a. Rekam medis yg sudah dikembalikan dari unit pelayanan ditata
kembali di lemari Rekam Medis.
b. Penyimpanan rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
c. Penataan sesuai dengan nomor urut rekam medis.
d. Di depan kotak diberi tanda “angka” (dua angka terakhir) dari rekam
medis.
e. Rekam medis disimpan selama 5 tahun dihitung dari tanggal terakhir
pasien berobat di Puskesmas Winong I.
f. Rekam medis yg berusia 5 tahun dipisahkan sebagai rekam medis non
aktif. Rekam medis non aktif dapat dimusnahkan.

Kepemilikan dan Kerahasiaan Rekam Medis

a. Isi rekam medis adalah milik pasien dan berkas rekam medis milik
puskesmas.
b. Petugas puskesmas dilarang membawa rekam medis keluar
puskesmas.
7. Alur
Proses
8. Unit 1. Ruang pelayanan Loket Pendaftaran
Terkait 2. Semua Ruang Pelayanan Klinis
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku Register Kunjungan
3. Database Rekam Medis
4. Buku Peminjaman Rekam Medis
10. Catatan

Puskesmas Gabus II
 PENGENDALIAN REKAM MEDIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS SITI NURJANAH, SKM
GABUS II NIP.197601262000122006

Revisi

Puskesmas Gabus II