PELAYANAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : SOP/PSKr/
No.Revisi : 00
Tanggal Terbit :23/04/2023
SOP Halaman : 1/2
Di

UPTD. Puskesmas
Dr. Darmawanti, M.K.M
Peusangan Siblah NIP. 19771105 200604 2 010
Krueng
1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang data pasien
yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penentuan fisik, perjalanan
penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses
pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam
medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
2. Tujuan
1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan di Puskesmas Peusangan Siblah Krueng

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan /

pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau rak penyimpanan
berkas rekam medis.

3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Siblah Krueng
Nomor:05/KAPUS/2023 Tentang Pelayanan Rekam Medis
4. Referensi 1. SK Pelayanan Rekam Medis
5. Prosedur/ 1. Alat dan Bahan:
Langkah- a. Komputer
langkah b. Buku pencatatan
c. Spidol
d. Pulpen
e. Formulir Rekam Medis
f. Map Rekam medik
g. Kartu berobat
h. Staples

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Petugas Rekam Medis

3. Langkah-langkah :
1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan
 untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi
catatan pelayanan pasien yang lalu.
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c. Kartu BPJS Pasien Yaitu Kartu Identitas Pasien Dengan Menggunakan
Nomor BPJS Supaya Mudah Dientry Dikomputer.
d. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu
kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan
kembali bila datang berobat.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat Bila
belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a. Menanyakan kartu BPJS Pasien dan Menanyakan Identitas Pasien
b. Mengentry Nomor BPJS Pasien di Komputer.
c. Menulis Identitas Pasien Dibuku Register
d. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali bila datang berobat berikutnya.
e. Mengarahkan pasien ke poli Umum.
f. Mempersilahkan pasien Menunggu di ruang tunggu
g. Mengantar Map Rekam Medis Ke Poli Yang Dituju
h. Petugas Pendaftaran Kembali Lagi Ke ruang Pendaftaran
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan Kartu Berobat Pasien Dan BPJS Pasien
b. Mengentry Nomor BPJS Pasien Dikomputer
c. Mencatat Dibuku Register
d. Mengarahkan Pasien Kepoli yang Dituju
e. Mempersilahkn Pasien Menunggu Diruang Tunggu
f. Mengantar Map Pasien Ke Poli Yang Dituju
g. Petugas Pendaftaran Kembali Lagi Keruang Pendaftaran
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Memeriksa Map Rekam Medis apakah Ada diisi Lengkap bila tidak
Dikembalikan untuk Dilengkapi
b. Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien Dibuku
Register Sama Yang Dientry Di Komputer
c. Membuat laporan jumlah kunjungan pada hari Tersebut
 6. Bagan Alir Menyiapkan formulir dan
catatan serta nomor rekam
medis yang diperlukan untuk
pelayanan. Formulir dan catatan
yang perlu disiapkan
formulir dokumen rekam medis
rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medis, yaitu
formulir rekam medis yang
belum berisi catatan pelayanan
pasien yang lalu.

Buku register pendaftaran

pasien rawat jalan, yaitu buku
yang berisi catatan identitas
pasien sebagai catatan
pendaftaran

kartu indeks Berobat yang

digunakan sebagai petunjuk
pencarian kembali identitas
pasien

Petugas menyusun kembali

map rekam medik yang
telah dikembalikan dari poli
terkait kedalam lemari
penyimpanan

7. Hal-hal yang -
perlu di
perhatikan
8. Unit Terkait 1. Resepsionis
2. Ruang Rekam Medis
3. Sub Unit Pelayanan
9. Dokumen
Rekam Medis
Terkait
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
Historis
001 Kepala Lisa Rita, SKM 01 April 2019
Perubahan Puskesmas
NIP.19780517 200212 003
002 Prosedur dan Pelaksanaan Kegiatan Di 01 April 2023
langkah-
Lakukan Dengan Menerapkan
langkah
Protocol Kesehatan Dan
Penggunaan APD
003 Kepala dr. Darmawanti, M.K.M 01 September 2022
Puskesmas
NIP.19771105 200604 2 010