PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
Jl. Lueng Daneuen-Makmur, Km. 1 Desa Lueng Daneun
KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
E-MAIL : pkm_peusangansiblahkrueng@yahoo.com

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hubungan Dengan Pasien :

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas – jelasnya dan mengerti sepenuhnya

mengenai Tindakan Rujukan dengan ini kami menyatakan bersedia untuk
dilakukan rujukan ke terhadap :

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan

penanganan yang sesuai dan sebaik – baiknya untuk kepentingan pasien.

Demikian surat persetujuan ( informed consent ) ini dibuat tanpa ada

unsur paksaan oleh siapa pun dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Peusangan Siblah Krueng, / / 2018

Saksi – saksi
Dokter Yang Membuat Persetujuan

( ) ( )

Petugas I

( )