LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom kine
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasa langsung pegawai memiliki harapan pe
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak
3. Susun Matriks Peran Hasil
> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya
CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
secara kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi
ayanan yang diberikan
ian tujuan instansi

mbahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

ak terakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

kaitan dengan keseluruhan organisasi

pegawai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

cukup dengan standar perilaku yang telah ditetapkan
 ator Kinerja Individu (IKI) SKP JPT
ur intervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
pemenuhan IKI JPT
pekerjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
dibawah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
eran-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapai

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi R

endapatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
g yang pegawai intervensi/terkait
telah tersusun

semesteran, dan/atau tahunan.

P disusun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

uskan dalam bahasa pencapaian

ang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

tama setiap pegawai

 I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang b
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETU

NAMA PEGAWAI JABATAN

XXX ABC

1 JPT / PKUM KEPALA

2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS

3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN

3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA

JABATAN FUNGSIONAL
3.2

3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

4
4.1

4.2
 ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (MPH 1 tingkat)
UA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

NIP PANGKAT/GOL. RUANG

123 1234

196211191989022002 PEMBINA UTAMA MUDA/ IV.c

197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b

198103262003122004 PENATA TK.I / III.d

198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

 UNIT KERJA

XYZ

XXXXXXX Sasaran JPT/PUKM

Indikator JPT/PUKM

XXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXX
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

DINAS KESEHATAN PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA 1
2 NIP 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG 3
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

1.3

1.4

2
 3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum
perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala …...........Kota Depok
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

B. TAMBAHAN
5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan …............
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

()
()
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

19
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

tersedia sesuai dengan ketentuan dan
disampaikan tepat waktu

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Persentase …...........Tepat Waktu dan Sesuai %
Ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Barang Milik Daerah yang %
terpelihara sesuai ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Penyediaan …...........sesuai %
ketentuan yang berlaku

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

…............. yang efisien dan akuntabel

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

 Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen
perkantoran di bidang umum dan kepegawaian

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kota Depok

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kota Depok

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

ketua gugus penanganan Covid-19

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
()
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

DINAS KESEHATAN PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA 1
2 NIP 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG 3
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

2.1
2.2

2.3

2.4

2.5
2.6

2.7

2.8

2.9

B. TAMBAHAN
 1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

()
()
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai laporan
anggota gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
()
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTIT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1
2 NIP 196609181989012004 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Perawat Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Terlaksananya Derajat Kesehatan Terwujudnya pelaksanaan Asuhan Keperawatan di ruang pelayanan
Masyarakat sesuai SOP ( Penugasan dari pimpinan )

2.1 Terlaksananya Direktif pimpinan Terwujudnya cakupan Program TB pada Penemuan Suspek TB sesuai
sesuai target waktu yang di ketentuan yang berlaku
tetapkan (Penugasan dengan
pimpinan dengan prioritas tinggi)

2.2 Terwujudnya cakupan Program TB pada Pengobatan TB sesuai

ketentuan yang berlaku

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Terlaksananya Pe
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Terlaksananya Pe
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan berintegritas tingg
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Terlaksananya Pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain Terlaksananya Pe
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Terlaksananya Pe
- Menjaga rahasia jabatan dan negara nama baik sebaga
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Terlaksananya Pe
- Bertindak proaktif proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terlaksananya Pe
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Ruskan Sinaga S.Kep,Ners)

(196609181989012004)
KINERJA PEGAWAI
ASIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr Mary Liziawati
NIP 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina TK I, IV/b
JABATAN Kepala Dinas Kota Depok
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah dokumen Asuhan Keperawatan di ruang 600 Dokumen RM

pelayanan sesuai SOP
Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu pelayanan 100%
Asuhan Keperawatan

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 Bulan

Kuantitas Jumlah dokumen Pencarian Suspek TB sesuai target 221 Dokumen
sasaran
Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu pencarian 100%
Suspek TB

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 Bulan

Kuantitas Jumlah dokumen Pengobatan Kasus TB sesuai target 41 Dokumen
sasaran

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu pengobatan 100%

TB

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 Bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan sesuai dengan SOP dan berorientasi kepada pasien

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang akuntabel, bertanggungjawab,cermat,disiplin dan
berintegritas tinggi
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang kompeten,mau mengikuti pelatihan dan seminar

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang harmonis

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang loyal terhadap UUD 1945, setia kepada NKRI dan menjaga
nama baik sebagai ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang adaptif,cepat menyesuaikan diri,berinovasi,kreatif dan
proaktif

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang kolaboratif dan bermanfaat bagi masyarakat

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr Mary Liziawati)

(197403052005012010)
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERAWAT MADYA

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasl kerja
2 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN
1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan kinerja akan disampaikan setiap bulan

2 Laporan bulanan terkait penemuan kasus suspek TB akan disampaikan setiap bulan

3 Laporan bulanan pengobatan kasus TB akan disampaikan setiap tahun

KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat kinerja mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya

Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi

3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

Depok, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Ruskan Sinaga S.Kep,Ners) (dr Mary Liziawati)

(NIP 196609181989012004) (NIP 197403052005012010)
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga mendukung
tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kota Depok
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
 MENU
DIRI

UARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

men SDM Aparatur

g harus ditingkatkan sehingga mendukung

Outcome kendali rendah

(X) Tahunan

n kinerja belum dapat

 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1 NAMA dr. Mary Liziawati
2 NIP 196609181989012004 2 NIP 197403052005012010
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. Pembina, IV/a RUANG Pembina TK I, IV/b
RUANG
4 JABATAN Perawat Madya 4 JABATAN Kepala Dinas Kota Depok
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 Terlaksananya Pengkajian Keperawatan 1

Terwujudnya pelaksanaan Asuhan Keperawatan di Terlaksananya Rencana Intervensi

2 2
ruang pelayanan sesuai SOP ( Penugasan dari pimpinan ) Keperawatan

3 Terlaksananya Implementasi Keperawatan 3

2.1 Rencana Hasil Kerja
Terwujudnya cakupan Program TB pada Penemuan
Suspek TB sesuai ketentuan yang berlaku
Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Tercapaiannya cakupan Penemuan suspek TB
1 1
Terlaksananya penemuan suspek TB
2 2

2.2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terwujudnya cakupan Program TB pada Pengobatan TB Tercapaiannya cakupan Pengobatan TB
sesuai ketentuan yang berlaku 1 1

Terlaksananya pengobatan TB
2 2
Depok, 2 Januari 2023
Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Mary Liziawati)

(197403052005012010)
 MENU
SI

LAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Mary Liziawati
197403052005012010
Pembina TK I, IV/b

Kepala Dinas Kota Depok

Dinas Kesehatan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Catatan SOAP Non Medis di Rekam Medis

Catatan SOAP Non Medis di Rekam Medis

Catatan SOAP Non Medis di Rekam Medis

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Target 100% Cakupan Penemuan suspek TB di PKP

Tercatatnya bukti penemuan suspek TB di SITB

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Target 100% Cakupan Program TB di PKP

Tercatatnya Cakupan Program TB di SITB

Depok, 2 Januari 2023
Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Mary Liziawati)

(197403052005012010)
 REKOMENDASI HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1
2 NIP 196609181989012004 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Perawat Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

INDIKATOR KINERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
INDIVIDU
DIINTERVENSI

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1.1 Terlaksananya Derajat Kesehatan Terwujudnya pelaksanaan Kuantitas Jumlah dokumen Asuhan
Masyarakat Asuhan Keperawatan di ruang Keperawatan di ruang pelayanan
pelayanan sesuai SOP sesuai SOP
( Penugasan dari pimpinan )
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan

2.1 Terlaksananya Direktif pimpinan
sesuai target waktu yang di
tetapkan (Penugasan dengan
pimpinan dengan prioritas tinggi)
Terwujudnya cakupan Program Kuantitas Jumlah dokumen Pencarian Suspek
TB pada Penemuan Suspek TB TB sesuai target sasaran
sesuai ketentuan yang berlaku
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan

2.2 Terwujudnya cakupan Program Kuantitas Jumlah dokumen Pengobatan Kasus TB

sesuai target sasaran
TB pada Pengobatan TB sesuai
ketentuan yang berlaku

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 pimpinan : Jsesuai ekspektasi
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
ALUASI KINERJA PEGAWAI
KERJA KUANTITATIF
SI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

TAHUN 2022
PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr Mary Liziawati
NIP 196905031989032005
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina TK I, IV/b
JABATAN Kepala Dinas Kota Depok
INSTANSI Dinas Kesehatan

Microsoft Office User:

REALISASI BERDASARKAN BUKTIDiisi dengan
UMPAN
umpan BALIK
balik sesuaiBERKELANJUTAN
dengan
TARGET permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
narasi, simbol atau keterangan lainnya dan
disertai dengan bukti dukung yang relevan
(4) (6) (7)

600 Dokumen Dokumentasi Asuhan Keperawatan di ruang pimpinan : Jsesuai ekspektasi

pelayanan sesuain SOP sesuai target 600
dokumen

12 bulan 12 bulan pimpinan : Jsesuai ekspektasi

221 Dokumen Dokumen Pencarian Suspek TB sesuai target pimpinan : Jsesuai ekspektasi
sasaran 221 dokumen

12 bulan 12 bulan pimpinan : Jsesuai ekspektasi

41 Dokumen Dokumen Pengobatan Kasus TB sesuai target pimpinan : Jsesuai ekspektasi

sasaran 41 dokumen

12 bulan 12 bulan pimpinan : Jsesuai ekspektasi

 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan sesuai dengan SOP dan
berorientasi kepada pasien

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang akuntabel,
bertanggungjawab,cermat,disiplin dan berintegritas tinggi

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang kompeten,mau
mengikuti pelatihan dan seminar

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang harmonis

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang loyal terhadap

UUD 1945, setia kepada NKRI dan menjaga nama baik sebagai
ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang adaptif,cepat
menyesuaikan diri,berinovasi,kreatif dan proaktif

Ekspektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang kolaboratif dan
bermanfaat bagi masyarakat

Depok, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(dr Mary Liziawati)

(196905031989032005)
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUA
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJAB
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1 NAMA
2 NIP 196609181989012004 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN Perawat Madya 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 INSTANSI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
1.1 Terlaksananya Derajat Terwujudnya pelaksanaan Kuantitas Jumlah dokumen Asuhan 600 Dokumen
Kesehatan Masyarakat Asuhan Keperawatan di ruang Keperawatan di ruang pelayanan
pelayanan sesuai SOP sesuai SOP
( Penugasan dari pimpinan )

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan

2.1 Terlaksananya Direktif
pimpinan sesuai target waktu
yang di tetapkan (Penugasan
dengan pimpinan dengan
prioritas tinggi)
Terwujudnya cakupan Program Kuantitas Jumlah dokumen Pencarian Suspek 221 Dokumen
TB pada Penemuan Suspek TB sesuai target sasaran
TB sesuai ketentuan yang
berlaku
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan

2.2 Terwujudnya cakupan Kuantitas Jumlah dokumen Pengobatan Kasus 41 Dokumen

Program TB pada Pengobatan TB sesuai target sasaran
TB sesuai ketentuan yang
berlaku
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Terlaksananya Pelayanan Keperawatan sesua
- Melakukan perbaikan tiada henti berorientasi kepada pasien
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang
bertanggungjawab,cermat,disiplin dan berint
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yang
mengikuti pelatihan dan seminar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yan
1945, setia kepada NKRI dan menjaga nama
- Menjaga rahasia jabatan dan negara dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia ne
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yan
- Bertindak proaktif menyesuaikan diri,berinovasi,kreatif dan pro
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terlaksananya Pelayanan Keperawatan yan
bermanfaat bagi masyarakat
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

D
Pe

(
(19
 WAI
TITATIF
T FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
A dr Mary Liziawati
196905031989032005
GKAT/GOL. RUANG Pembina TK I, IV/b
ATAN Kepala Dinas Kota Depok
ANSI Dinas Kesehatan

Microsoft Office UMPAN

User: BALIK
REALISASI BERDASARKAN BUKTI BERKELANJUTAN
Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
DUKUNG permasalahan atau apresiasi kepada
BERDASARKAN pegawai atas
BUKTI
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
DUKUNG
narasi, simbol atau keterangan lainnya dan disertai
dengan bukti dukung yang relevan
(6) (7)

Dokumentasi Asuhan Keperawatan di ruang pimpinan : Jsesuai ekspektasi

pelayanan sesuain SOP sesuai target 600
dokumen

12 bulan pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Dokumen Pencarian Suspek TB sesuai target pimpinan : Jsesuai ekspektasi

sasaran 221 dokumen

12 bulan pimpinan : Jsesuai ekspektasi

Dokumen Pengobatan Kasus TB sesuai target pimpinan : Jsesuai ekspektasi

sasaran 41 dokumen

12 bulan pimpinan : Jsesuai ekspektasi

 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan sesuai dengan SOP dan
ientasi kepada pasien

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan yang akuntabel,
nggungjawab,cermat,disiplin dan berintegritas tinggi

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan yang kompeten,mau
ikuti pelatihan dan seminar

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan yang harmonis

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan yang loyal terhadap UUD

setia kepada NKRI dan menjaga nama baik sebagai ASN dan
menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan yang adaptif,cepat
esuaikan diri,berinovasi,kreatif dan proaktif

ektasi Khusus Pimpinan: pimpinan : Jsesuai ekspektasi

ksananya Pelayanan Keperawatan yang kolaboratif dan
anfaat bagi masyarakat

Depok, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(dr Mary Liziawati)

(196905031989032005)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TAHUN 2022

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Ruskan Sinaga S.Kep,Ners
NIP : 196609181989012004
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina, IV/a
JABATAN : Perawat Madya
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukmajaya
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Mary Liziawati
NIP : 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat I, IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kota Depok
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs Supian Suri,MM
NIP : 197502271996021001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina TK I, IV/b
JABATAN : Sekertaris Daerah Kota Depok
UNIT KERJA : Sekertariat Daerah Kota Depok
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Depok, 2 Januari 2023 Depok, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Ruskan Sinaga S.Kep,Ners) (dr. Mary Liziawati)

(196609181989012004) (197403052005012010)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNG

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1
2 NIP 196609181989012004 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Perawat Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpi
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpi
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Ruskan Sinaga S.Kep,Ners)

(196609181989012004)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
TRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Mary Liziawati
NIP 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tingkat I, IV/b
JABATAN Kepala Dinas Kota Depok
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Depok, 3 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Mary Liziawati)

(197403052005012010)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 0
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1
2 NIP 196609181989012004 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Perawat Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
 6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Ruskan Sinaga S.Kep,Ners)

(196609181989012004)

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Microsoft Office User:
HASIL KERJA KUALITATIF Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen da
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR* 2. Digunakan sebagai bahan
Kinerja dalam memberikan
PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022 3. Dapat dilakukan secara t
PEJABAT PENILAI KINERJA langsung menggunakan me
NAMA dr. Mary Liziawati 4. Berbentuk umpan balik te
NIP 197403052005012010 balik insidentil yang disesua
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tingkat I, IV/b 5. Pimpinan wajib member
dapat juga memberikan um
JABATAN Kepala Dinas Kota Depok 6. Rekan kerja setingkat, pe
UNIT KERJA Dinas Kesehatan lain berkaitan dengan kinerj
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN umpan balik terjadwal maup
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG 7. Bersifat 2 arah yaitu berd
balik atau berdasarkan perm
umpan balik
8. Untuk mencegah kegaga
telah dilakukan penyesuaian
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN daya atau pembinaan kinerj
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG menunjukkan kemajuan kin
mengambil alih rencana has
memberikan catatan sebaga
pegawai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Mary Liziawati)

(197403052005012010)
Microsoft Office User:
Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen dalam pengelolaan kinerja pegawai
2. Digunakan sebagai bahan pertimbangan Pejabat Penilai
Kinerja dalam memberikan evaluasi kinerja Pegawai
3. Dapat dilakukan secara tatap muka langsung atau tidak
langsung menggunakan media tertentu
4. Berbentuk umpan balik terjadwal/rutin dan atau umpan
balik insidentil yang disesuaikan dengan kebutuhan pegawai
5. Pimpinan wajib memberikan umpan balik terjadwal dan
dapat juga memberikan umpan balik insidentil
6. Rekan kerja setingkat, pegawai di bawahnya atau pihak
lain berkaitan dengan kinerja pegawai dapat memberikan
umpan balik terjadwal maupun yang bersifat insidentil
7. Bersifat 2 arah yaitu berdasarkan inisiatif pemberi umpan
balik atau berdasarkan permintaan pegawai untuk mendapat
umpan balik
8. Untuk mencegah kegagalan kinerja organisasi, dalam hal
telah dilakukan penyesuaian ekspektasi, dukungan sumber
daya atau pembinaan kinerja namun pegawai tetap tidak
menunjukkan kemajuan kinerja, maka Pimpinan dapat
mengambil alih rencana hasil kerja pegawai dengan
memberikan catatan sebagai pertimbangan evaluasi kinerja
pegawai
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 0
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Ruskan Sinaga S.Kep,Ners 1
2 NIP 196609181989012004 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Perawat Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Mary Liziawati
NIP 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tingkat I, IV/b
JABATAN Kepala Dinas Kota Depok
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Mary Liziawati)

(197403052005012010)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI