PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 JANUARI sd 31 DESEMBER 2022

Nama Pegawai : Siti Rahmatussa'diyah, S.Kep,Ners

NIP : 19950106 201903 2 007
Pangkat, Golongan Ruang : Pengatur Tk1 /IId
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulasaren

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

TAHUN 2022
LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena sama persis pada kolom ki
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasan langsung pegawai memiliki harapan p
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak

3. Susun Matriks Peran Hasil

> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya

CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
cara kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi

anan yang diberikan

n tujuan instansi

bahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

terakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

tan dengan keseluruhan organisasi

pegawai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

ukup dengan standar perilaku yang telah ditetapkan

or Kinerja Individu (IKI) SKP JPT

intervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
emenuhan IKI JPT
kerjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
bawah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
an-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

dapatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
ang pegawai intervensi/terkait

ah tersusun
mesteran, dan/atau tahunan.

disusun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

a setiap pegawai
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA M

BKPSDM KABUPATEN XYZ PERIODE PENILAIAN: …

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP 1969xxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN KEPALA BKPSDM KABUPATEN XYZ 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan
Kabupaten untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Kriteria) Manajemen ASN
Aparatur (Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja
dengan Bupati) Indeks Sistem Merit

Indeks Profesionalitas ASN

2 Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi di Indeks Reformasi Birokrasi BKPSDM

semua area Perubahan (Penugasan sesuai Perjanjian
Kinerja dengan Bupati)

3 Terkelolanya Anggaran di lingkup BKPSDM Persentase kualitas pengelolaan anggaran di

Kabupaten XYZ secara efisien dan akuntabel lingkup BKPSDM Kabupaten XYZ yang
(Penugasan dari Pimpinan dengan prioritas tinggi) efisien dan akuntabel

4 Terselenggaranya manajemen perkantoran sesuai Persentase penyelenggaraan manajemen

dengan ketentuan yang berlaku (penugasan dari perkantoran sesuai dengan ketentuan yang
Pimpinan dengan prioritas tinggi) berlaku

5 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu Persentase penyelesaian direktif pimpinan
yang ditetapkan (penugasan dari Pimpinan dengan yang berkontribusi langsung terhadap
prioritas tinggi) pencapaian Indikator Kinerja Bupati sesuai
target waktu yang ditetapkan

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya direktif pimpinan dalam Persentase pelaksanaan direktif pimpinan
melaksanakan tugas sebagai Wakil Ketua Gugus dalam melaksanakan tugas sebagai Ketua
Pramuka Gugus Pramuka sesuai dengan ketentuan

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjadi role model/ panu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan lingkungan kerjanya
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpin
efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Bersedia untuk mengajark
orang lain
- Membantu orang lain belajar
- Menyelesaikan setiap pek
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Berani menyampaikan ad
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Mampu mengelola dan m
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah untuk mencapai tujuan ber
- Memberikan kesempatan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama gagasan yang produktif

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(1969xxx)
*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
ERJA PEGAWAI
KERJA KUANTITATIF
AN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. R
JABATAN BUPATI XYZ
INSTANSI

TARGET PERSPEKTIF
(4) (5)

B (Nilai 61) Proses Bisnis

B (Nilai 250) Proses Bisnis

D (Nilai 70) Penguatan Internal, Proses Bisnis

CC Penguatan Internal, Proses Bisnis

100% Anggaran

80% Proses Bisnis, Penguatan Internal

80% Proses Bisnis

80% Penerima Layanan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
lingkungan kerjanya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada
orang lain

- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan

membahayakan negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya
untuk mencapai tujuan bersama
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau
gagasan yang produktif

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

()
()
rja Pegawai.
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KE

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP 1969xxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN KEPALA BKPSDM KABUPATEN XYZ
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kabupaten untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur (Penugas
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN minimal bernilai B (nilai 61)
- Indeks Sistem Merit minimal bernilai B (nilai 61)
- Indeks Profesionalitas ASN minimal bernilai D (nilai 70)
2 Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi di semua area Perubahan (Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja denga
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Indeks Reformasi Birokrasi BKPSDM minimal CC untuk mencapai WBK
3 Terkelolanya Anggaran di lingkup BKPSDM Kabupaten XYZ secara efisien dan akuntabel (Penugasan dari Pimpinan de
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Persentase kualitas pengelolaan anggaran di lingkup BKPSDM Kabupaten XYZ yang efisien dan akuntabel mencapai 10
4 Terselenggaranya manajemen perkantoran sesuai dengan ketentuan yang berlaku (penugasan dari Pimpinan dengan prio
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Persentase penyelenggaraan manajemen perkantoran sesuai dengan ketentuan yang berlaku minimal 80 %
5 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang ditetapkan (penugasan dari Pimpinan dengan prioritas tinggi)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Persentase penyelesaian direktif pimpinan yang berkontribusi langsung terhadap pencapaian Indikator Kinerja Bupati ses
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai Wakil Ketua Gugus Pramuka
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Persentase pelaksanaan direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai Ketua Gugus Pramuka sesuai dengan keten
PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ pan
- Melakukan perbaikan tiada henti kerjanya
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengaja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pe
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpi
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikas
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Berani menyampaikan a
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Mampu mengelola dan m
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama mencapai tujuan
- Memberikan bersama
kesempatan
produktif

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(1969xxx)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
GGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP (*opsional) xxx
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN BUPATI KABUPATEN XYZ
INSTANSI xxx

ajemen SDM Aparatur (Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja dengan Bupati)

ai B (nilai 61)

sesuai Perjanjian Kinerja dengan Bupati)

el (Penugasan dari Pimpinan dengan prioritas tinggi)

isien dan akuntabel mencapai 100%

asan dari Pimpinan dengan prioritas tinggi)

aku minimal 80 %
mpinan dengan prioritas tinggi)

aian Indikator Kinerja Bupati sesuai target waktu yang ditetapkan minimal 80 %

Pramuka

us Pramuka sesuai dengan ketentuan minimal 80 %

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di lingkungan
kerjanya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan
- Memberikan bersama kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
kesempatan
produktif
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(xxx)

ja Pegawai.
 PEGAWAI JABATAN

NAMA PEJABAT
Indeks NSPK (Norma, Standar,
PIMPINAN TINGGI
KEPALA BKPSDM Prosedur dan Kriteria)
ATAU PIMPINAN UNIT
Manajemen ASN
KERJA MANDIRI

terselenggaranya pemenuhan
NAMA PEGAWAI SEKRETARIS BKPSDM Indeks NSPK sesuai dengan
ketentuan

KEPALA SUB BAGIAN

NAMA PEGAWAI UMUM DAN
KEPEGAWAIAN
 PENYUSUN RENCANA
NAMA PEGAWAI UMPEG / JF DI SUB
UMPEG

KEPALA SUB BAGIAN

NAMA PEGAWAI
KEUANGAN

KEPALA BIDANG
PENGADAAN,
NAMA PEGAWAI
PEMBERHENTIAN, DAN
INFORMASI

KEPALA BIDANG MUTASI

NAMA PEGAWAI
DAN PROMOSI

BIDANG PENGEMBANGAN
NAMA PEGAWAI
KOMPETENSI APARATUR

BIDANG PENILAIAN
NAMA PEGAWAI
KINERJA
NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Indeks Profesionalitas Indeks Reformasi

Indeks Sistem Merit
ASN Birokrasi BKPSDM

Terwujudnya
PENGENDALIAN, 1. Terwujudnya
PENILAIAN MANDIRI peningkatan Indeks
ATAS PENERAPAN TIDAK ADA PERAN reformasi Birokrasi di
SISTEM MENIT yang semua area perubahan
sesuai dengan regulasi secara signifikan
yang berlaku
 1.1. Terwujudnya
pemenuhan dokumen
Indeks reformasi Birokrasi
di lingkup BKPSDM
secara akurat dan akuntabel
N HASIL

ME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Persentase kualitas pengelolaan

Persentase penyelenggaraan
anggaran di lingkup BKPSDM
manajemen perkantoran sesuai
Kabupaten XYZ yang efisien dan
dengan ketentuan yang berlaku
akuntabel

2. Terwujudnya peningkatan kualitas 3. Terwujudnya penyelenggaraan

pengelolaan anggaran di lingkup manajemen perkantoran di bidang
BKPSDM Kabupaten XYZ yang umum dan kepegawaian sesuai dengan
efisien dan akuntabel ketentuan yang berlaku

3.1. Tersedianya Rencana Kebutuhan

Barang Milik Daerah SKPD di
lingkungan Pemerintah Kabupaten
XYZ secara akurat

3.2. Terlaksananya Pembinaan,

Pengawasan dan pengendalian Barang
Milik Daerah pada SKPD di
lingkungan Pemerintah Kabupaten
XYZ sesuai regulasi

3.3. Tersedianya sarana dan prasarana

aparatur yang layak fungsi

3.4. Terwujudnya tertib Penatausahaan

asset daerah pada BKPSDM sesuai
ketentuan
3.5. Meningkatnya disiplin ASN dan
pelayanan administrasi kepegawaian
lingkup BKPSDM
 3.3.1. Terpeliharanya peralatan dan
mesin kantor di lingkungan BKPSDM
Kabupaten XYZ sesuai dengan SOP

3.3.2. Tersedianya sarana dan

prasarana pendukung gedung kantor
dan bangunan lainnya sesuai standar

3.4.1. Tersedianya laporan

penyelenggaraan tertib Penatausahaan
asset daerah pada BKPSDM secara
akurat

2.1. Tersedianya laporan keuangan

tepat waktu
Persentase penyelesaian direktif pimpinan
yang berkontribusi langsung terhadap
pencapaian indikator Kinerja Bupati
sesuai target waktu yang ditetapkan

4. Terwujudnya direktif pimpinan dalam

melaksanakan tugas sebagai plt Kepala
BKPSDM Kab. XYZ

5. Terwujudnya direktif pimpinan dalam

melaksanakan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

5.1. Terwujudnya direktif pimpinan dalam

melaksanakan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP 1970xxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN SEKRETARIS BKPSDM KAB. XYZ 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Meningkatnya Implementasi Terwujudnya peningkatan Indeks reformasi Birokrasi di semua area
Reformasi Birokrasi di semua perubahan secara signifikan
area Perubahan (Penugasan
sesuai Perjanjian Kinerja dengan
Bupati)

2 Terkelolanya Anggaran di Terwujudnya peningkatan kualitas pengelolaan anggaran di lingkup

lingkup BKPSDM Kabupaten BKPSDM Kabupaten XYZ yang efisien dan akuntabel
XYZ secara efisien dan
akuntabel (Penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum

perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala BKPSDM Kab. XYZ
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

B. TAMBAHAN
 5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan Covid-19
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Menjadi role mod
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Selalu hadir tepat
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Bersedia mengaja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain Aktif dalam mem
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(1970xxx)
INERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

19
NAMA xxx
NIP 1969xxx
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN KEPALA BKPSDM KAB. XYZ
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah dokumen progress peningkatan Indeks 1 Dokumen

Reformasi Birokrasi di semua area perubahan

Kualitas Persentase peningkatan Indeks Reformasi 80%

Birokrasi di semua area perubahan

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan

Kuantitas Jumlah dokumen progress peningkatan kualitas 1 Dokumen

pengelolaan anggaran di lingkup BKPSDM

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan 80%

anggaran di lingkup BKPSDM Kabupaten XYZ
yang efisien dan akuntabel
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan

Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen

perkantoran di bidang umum dan kepegawaian

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kab. XYZ

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kab. XYZ
 Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen
ketua gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menjadi role model/panutan dalam menjungjung komitmen dan integritas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Selalu hadir tepat waktu

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Bersedia mengajarkan pengetahuan yang dimiliki kepada orang lain

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Aktif dalam membangun komunikasi yang lebih terbuka dengan pegawai

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(1969xxx)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP 1978xxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Terwujudnya penyelenggaraan Tersedianya Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah SKPD di
manajemen perkantoran di lingkungan Pemerintah Kabupaten XYZ secara akurat
bidang umum dan kepegawaian
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

2 Terlaksananya Pembinaan, Pengawasan dan pengendalian Barang Milik

Daerah pada SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten XYZ sesuai
regulasi

3 Tersedianya sarana dan prasarana aparatur yang layak fungsi

4 Terwujudnya tertib Penatausahaan asset daerah pada BKPSDM sesuai

ketentuan
 4 Terwujudnya tertib Penatausahaan asset daerah pada BKPSDM sesuai
ketentuan

5 Meningkatnya disiplin ASN dan pelayanan administrasi kepegawaian

lingkup BKPSDM

B. TAMBAHAN
1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pela
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(1978xxx)
INERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP 1970xxx
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN SEKRETARIS BKPSDM KAB. XYZ
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah dokumen Rencana Kebutuhan Barang 1 Dokumen

Milik Daerah SKPD di lingkungan Pemerintah
Kabupaten XYZ

Kualitas Tingkat keakuratan dokumen Rencana 100%

Kebutuhan Barang Milik Daerah SKPD di
lingkungan Pemerintah Kabupaten XYZ sesuai
data
Waktu Waktu penyelesaian penyusunan Rencana 1 bulan
Kebutuhan Barang Milik Daerah SKPD di
lingkungan Pemerintah Kabupaten XYZ

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan Pembinaan, 1 Dokumen

Pengawasan dan pengendalian Barang Milik
Daerah pada SKPD di lingkungan Pemerintah
Kabupaten XYZ

Kualitas Tingkat keakuratan dokumen pelaksanaan 100%

Pembinaan, Pengawasan dan pengendalian
Barang Milik Daerah pada SKPD di lingkungan
Pemerintah Kabupaten XYZ sesuai regulasi
Waktu Waktu penyelenggaraan kegiatan 12 bulan

Kuantitas Jumlah dokumen inventaris sarana dan 1 Dokumen

prasarana aparatur yang layak fungsi

Waktu Waktu penyelenggaraan kegiatan 12 bulan

Kuantitas Jumlah dokumen Penatausahaan asset daerah 1 Dokumen

pada BKPSDM
 Kualitas Tingkat keakuratan dokumen pelaksanaan 100%
Penatausahaan asset daerah pada BKPSDM
Waktu Waktu penyelenggaraan kegiatan 12 bulan

Kuantitas Jumlah pegawai yang mendapatkan pembinaan 250 pegawai BKPSDM Kab.
disiplin ASN dan pelayanan administrasi XYZ
kepegawaian lingkup BKPSDM

Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai 1 laporan

anggota gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Memberikan pelayanan maksimal kepada mitra kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(1970xxx)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: 2 JANUAR

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Siti Rahmatussa'diyah, S.Kep,Ners 1 NAMA
2 NIP 19950106 201903 2 007 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.1 /IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN
5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Cirebon 5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA

Kuantitas

Terselenggaranya Layanan
1 Terselenggaranya pelayanan kesehatan umum
Kesehatan Perorangan (UKP) Kualitas

Waktu

Kuantitas

Tersedianya pelayanan kesehatan pada anak usia pendidikan dasar

Kualitas

waktu

Kualitas
Terselenggaranya Layanan
2 Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) Tersedianya pelayanan kesehatan jiwa Kuantitas

Waktu

Kualitas

Tersedianya Skrinning Deteksi dini Gangguan Penglihatan dan

Pendengaran Kuantitas

Waktu
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
1
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan -
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Meningkatkan ketelitian dalam meng
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pekerjaan sesuai stand
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Dapat menjadi teladan dalam memeli
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Dapat menyesuaikan dengan segala p
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Siti Rahmatussa'diyah, S.Kep,Ners)

(19950106 201903 2 007)
WAI
ANTITATIF
ABAT FUNGSIONAL

E PENILAIAN: 2 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
MA dr. Sri Murdiyah Hidayati
19721229 200604 2 015
NGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda/IVc
BATAN Kepala Puskesmas Pulasaren
IT KERJA Dinas Kesehatan Kota Cirebon

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah pasien yang berkunjung di poli umum

2400
(orang)

Prosentase jumlah pasien yang berkunjung di

100%
poli umum

Waktu Penyelesaian dalam bulan 12 bulan

Jumlah siswa yang dilakukan penjaringan

144
kesehatan (orang)

Prosentase jumlah anak usia pendidikan dasar

100%
yang dilakukan penjaringan kesehatan

Waktu penyelesaian (bulan) 1 bulan

Prosentase jumlah pasien ODGJ yang di

berikan pelayanan kesehatan jiwa sesuai 100%
standar
Jumlah pasien ODGJ yang di berikan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar 35 orang
(orang)

Waktu penyelesaian (bulan) 12 bulan

Prosentase jumlah Skrinning Deteksi dini

3092
Gangguan Penglihatan dan Pendengaran

Jumlah Skrinning Deteksi dini Gangguan

100%
Penglihatan dan Pendengaran

Waktu penyelesaian (bulan) 12 bulan

i Khusus Pimpinan:
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

i Khusus Pimpinan:
tkan ketelitian dalam mengerjakan tugas

i Khusus Pimpinan:
aikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

i Khusus Pimpinan:
njadi teladan dalam memelihara kerukunan antar pegawai di unit kerja

i Khusus Pimpinan:

i Khusus Pimpinan:
nyesuaikan dengan segala perubahan dengan cepat

i Khusus Pimpinan:

Cirebon 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Sri Murdiyah Hidayati)

(19721229 200604 2 015)
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
KEPALA BKPSDM KABUPATEN XYZ

PERIODE PENILAIAN:
BKPSDM KABUPATEN XYZ 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasl kerja
7 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan Indeks NSPK akan disampaikan setiap bulan

2 Laporan bulanan terkait progres peningkatan sistem merit akan disampaikan setiap bulan

3 Laporan bulanan terkait progres peningkatan IP ASN akan disampaikan setiap bulan

KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat Indeks NSPK mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya
Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi

3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

BKPSDM KABUPATEN
XYZ PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kabupaten untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga mendukung
tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kabupaten XYZ
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN
PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
CATATAN WAJIB DIBACA :
Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
 MENU
DIRI

NUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

anajemen SDM Aparatur

g harus ditingkatkan sehingga mendukung

Outcome kendali rendah

(X) Tahunan

n kinerja belum dapat

n kinerja belum dapat
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
BKPSDM KABUPATEN PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Prima Putra Perdana 1 NAMA XXX
2 NIP 19860618 201001 1 008 2 NIP XXX
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. Pengatur Tk1/Iid RUANG XXX
RUANG
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN BUPATI KAB. XYZ
5 UNIT KERJA Dinas Keseh 5 UNIT KERJA XXX
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Tersusunnya peta permasalahan pemenuhan
1 1
Indeks NSPK, Sistem Merit, IP ASN
Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi
Kabupaten untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Tersedianya hasil analisa permasalahan
Aparatur (Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja dengan 2 peningkatan implementasi Reformasi 2
Bupati) Bisrokrasi
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
dst. 2 2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
dst. 2 2

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 MENU

IAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
XXX
XXX

XXX

BUPATI KAB. XYZ

XXX

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Seluruh permasalahan dapat terpetakan dan dituangkan dalam laporan

Seluruh permasalahan telah teranalisa dan dituangkan dalam laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Realisasi dan Bukti Dukungan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 HASIL EVALUASI KINERJ
PENDEKATAN HASIL KERJA
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIM

PERIODE: AKH
BKPSDM
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA XXX
2 NIP 1969XXX
3 PANGKAT/GOL. RUANG XXX
4 JABATAN KEPALA BKPSDM
5 UNIT KERJA XXX
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 Meningkatnya Implementasi Reformasi Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur
Birokrasi Kabupaten untuk Penataan Sistem dan Kriteria) Manajemen ASN
Manajemen SDM Aparatur (Penugasan
sesuai Perjanjian Kinerja dengan Bupati)

Indeks Sistem Merit

Indeks Profesionalitas ASN

 2 Meningkatnya Implementasi Reformasi Indeks Reformasi Birokrasi BKPSDM
Birokrasi di semua area Perubahan
(Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja dengan
Bupati)
3 Terkelolanya Anggaran di lingkup BKPSDM Nilai IKM
Kabupaten XYZ secara efisien dan
akuntabel (Penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 dst.

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
 7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE: AKHIR

AI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA XXX
2 NIP (*opsional) XXX
3 PANGKAT/GOL. RUANG XXX
4 JABATAN BUPATI KABUPATEN XYZ
5 INSTANSI XXX

REALISASI BERDASARKAN BUKTI

TARGET PERSPEKTIF
DUKUNG
(4) (5) (6)

B (Nilai 61) Penerima Layanan Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur

dan Kriteria) Manajemen ASN BKPSDM
Kab. XYZ memperoleh nilai 76 (A)/Sangat
Baik berdasarkan laporan hasil penilaian
NSPK yang dikeluarkan oleh BKN

B (Nilai 250) Proses Bisnis Indeks Sistem Merit yang diperoleh

BKPSDM Kab. XYZ memperoleh nilai 250 B
sesuai dengan data hasil penilaian yang
dirilis

D (Nilai 70) Internal Indeks Sistem Merit yang diperoleh

BKPSDM Kab. XYZ memperoleh nilai 35,50
berdasarkan hasil penilaian DJ ASN BKN
 CC Internal Indeks Reformasi Birokrasi yang diperoleh
BKPSDM Kab. XYZ memperoleh nilai CC
berdasarkan hasil penilaian yang di rilis
70 Poin Penerima Layanan 85 Poin

Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
lingkungan kerjanya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan
negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan bersama
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produktif

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
BAT PENILAI KINERJA

PATI KABUPATEN XYZ

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(7)

Pimpinan: 👍 👍 di atas ekspektasi

Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi

Pimpinan: untuk dianalisa lebih lanjut

penyebab tidak tercapainya target 100%,
sebagai pertimbangan penurunan target
menjadi 90% pada tahun 2023
Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi

Pimpinan: 👍 👍 di atas ekspektasi

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Pimpinan: 👍👍 di atas ekspektasi

Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi

Pimpinan: (-.-) masih ada laporan konflik antar

unit kerja

Pimpinan: 👍👍 berani untuk menyampaikan

resiko yang membahayakan instansi
 - Memberikan kesempatan kepada setiap
anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan
yang produktif

, tanggal, bulan, tahun)

bat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR
BKPSDM KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Aisyah 1 NAMA dr. Sri Murdiyah Hidayati
2 NIP 19790907 200701 2 011 2 NIP 19721229 200604 2 015
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk1 /IId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda/IVc
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas Pulasaren
5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Cirebon 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kota Cirebon
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
30
25
20
15
10
5
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA Microsoft Office User:
Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
Jumlah pasien yang berkunjung di poli umum tercapainya Jumlah pasien yang realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
Kuantitas 2400 Pimpinan: 👍bagus dipertahankan narasi, simbol atau keterangan lainnya dan disertai
(orang) berkunjung di poli umum (orang)
dengan bukti dukung yang relevan
Terselenggaranya
Terselenggaranya Layanan
1 pelayanan kesehatan
Kesehatan Perorangan (UKP)
umum Prosentase jumlah pasien yang berkunjung di poli
Kualitas 100% Capaian Jumlah pasien tercapai Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
umum

Kegiatan sesuai dengan target waktu

Waktu Waktu Penyelesaian dalam bulan 12 bulan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
yang telah ditetapkan

Tercapainya Jumlah siswa yang

Jumlah siswa yang dilakukan penjaringan
Kuantitas 144 dilakukan penjaringan kesehatan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
kesehatan (orang)
(orang)

Terselenggaranya Layanan Tersedianya pelayanan

Upaya Kesehatan Masyarakat kesehatan pada anak usia terpenuhinya Prosentase jumlah anak
Prosentase jumlah anak usia pendidikan dasar
(UKM) pendidikan dasar Kualitas 100% usia pendidikan dasar yang dilakukan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
yang dilakukan penjaringan kesehatan
penjaringan kesehatan

Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan

Waktu Waktu penyelesaian (bulan) 1 bulan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
target waktu yang telah ditetapkan

tercapainya Prosentase jumlah pasien

Prosentase jumlah pasien ODGJ yang di berikan
Kuantitas 100% ODGJ yang di berikan pelayanan Pimpinan: 👍bagus dipertahankan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
kesehatan jiwa sesuai standar

2
Tersedianya pelayanan tercapainya Jumlah pasien ODGJ
Jumlah pasien ODGJ yang di berikan pelayanan
kesehatan jiwa Kualitas 35 orang yang di berikan pelayanan kesehatan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
kesehatan jiwa sesuai standar (orang)
jiwa sesuai standar (orang)

Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan

Waktu Waktu penyelesaian (bulan) 12 bulan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
target waktu yang telah ditetapkan

Prosentase jumlah Skrinning Deteksi

Prosentase jumlah Skrinning Deteksi dini
Kuantitas 3092 dini Gangguan Penglihatan dan Pimpinan: 👍bagus dipertahankan
Gangguan Penglihatan dan Pendengaran
Pendengaran

Tersedianya Skrinning
Deteksi dini Gangguan
Penglihatan dan
Pendengaran
Jumlah Skrinning Deteksi dini
Jumlah Skrinning Deteksi dini Gangguan
Kualitas 100% Gangguan Penglihatan dan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
Penglihatan dan Pendengaran
Pendengaran

Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan

Waktu Waktu penyelesaian (bulan) 12 bulan Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
target waktu yang telah ditetapkan

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: 👍 lanjutkan
Menjadi role model/panutan dalam menjungjung komitmen
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan dan integritas

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: 👍 lanjutkan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Selalu hadir tepat waktu
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: 👍👍 diatas ekspektasi
Bersedia mengajarkan pengetahuan yang dimiliki kepada
- Membantu orang lain belajar orang lain

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4
Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: 👍 sesuai ekspektasi
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Aktif dalam membangun komunikasi yang lebih terbuka
- Suka menolong orang lain dengan pegawai

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
-
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6
Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
-
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7
Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
-
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA Microsoft Office User:
SESUAI EKSPEKTASI Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
BAIK narasi, simbol atau keterangan lainnya dan disertai
dengan bukti dukung yang relevan
Cirebon 31 Desember 2022
Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Sri Murdiyah Hidayati)

(19721229 200604 2 015)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
BKPSDM KOTA CIREBON
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Aisyah
NIP : 19790907 200701 2 011
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur Tk1 IId
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Cirebon
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Sri Murdiyah Hidayati
NIP : 19721229 200604 2 015
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda/IVc
JABATAN : Kepala Puskesmas Pulasaren
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Cirebon
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Hj. Siti Maria Listiawaty, MM
NIP : 19751015 200212 2 006
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk I/ IV b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Cirebon
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Cirebon 2 Januari 2023) (Cirebon 31 Desember 2022)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Aisyah) dr. Sri Murdiyah Hidayati

(19790907 200701 2 011) (19721229 200604 2 015)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 0 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 0 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 28 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 0 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 28 Jumlah 24

14 30 12
12 25 10
10 20 8
8 15 6
6
10 4
4
5 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI