LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom kine
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasa langsung pegawai memiliki harapan pe
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak
3. Susun Matriks Peran Hasil
> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya
CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
secara kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi
ayanan yang diberikan
ian tujuan instansi

mbahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

ak terakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

kaitan dengan keseluruhan organisasi

pegawai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

cukup dengan standar perilaku yang telah ditetapkan
 ator Kinerja Individu (IKI) SKP JPT
ur intervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
pemenuhan IKI JPT
pekerjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
dibawah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
eran-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapai

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi R

endapatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
g yang pegawai intervensi/terkait
telah tersusun

semesteran, dan/atau tahunan.

P disusun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

uskan dalam bahasa pencapaian

ang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

tama setiap pegawai

 I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang b
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETU
NAMA PEGAWAI JABATAN
XXX ABC

1 JPT / PKUM KEPALA

2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS

3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN

3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA

JABATAN FUNGSIONAL
3.2

3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

4
4.1

4.2
 ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (MPH 1 tingkat)
UA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
123 1234
196211191989022002 PEMBINA UTAMA MUDA/ IV.c

197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b

198103262003122004 PENATA TK.I / III.d

198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

 UNIT KERJA
XYZ
XXXXXXX Sasaran JPT/PUKM

Indikator JPT/PUKM

XXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXX
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt 1
2 NIP 198303062009022001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Apoteker Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

1.3

1.4

2
 3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum
perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala …...........Kota Depok
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

B. TAMBAHAN
5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan …............
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt)
(198303062009022001)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

19
NAMA dr. Mary Liziawati
NIP 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

tersedia sesuai dengan ketentuan dan
disampaikan tepat waktu

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Persentase …...........Tepat Waktu dan Sesuai %
Ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Barang Milik Daerah yang %
terpelihara sesuai ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Penyediaan …...........sesuai %
ketentuan yang berlaku

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

…............. yang efisien dan akuntabel

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

 Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen
perkantoran di bidang umum dan kepegawaian

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kota Depok

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kota Depok

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

ketua gugus penanganan Covid-19

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Mary Liziawati)

(197403052005012010)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

XXXXXXXXXXXXXXX PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP XXXXXXXXXXXXX 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

2.1
2.2

2.3

2.4

2.5
2.6

2.7

2.8

2.9

B. TAMBAHAN
 1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXX)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP XXXXXXXXXXXXXXXX
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXX
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai laporan
anggota gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXXXXX)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABA

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt
2 NIP 198303062009022001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a
4 JABATAN Apoteker Madya
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN
NO. RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA

1 Meningkatkan Kinerja UPTD Puskesmas Terlaksananya Penatausahaan Managemen , kepegawaian di Puskesmas

Sukmajaya Sukmajaya

2 Melaksanakan Pengelolaan Anggaran 1. Terkendalinya Pelaksanaan Kegiatan

Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD )
dan Anggaran Belanja Negara (APBN )
Sebagai Pejabat Pelaksana Teknis 2. Terlapornya perkembangan pelaksanaan kegiatan
Kegiatan (PPTK) berpedoman pada
peraturan perundang - undangan yang
3. Tersedianya Dokumen Anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan
berlaku
Kegiatan

4. Perencanaan dan Evaluasi pengadaan barang dan jasa

3 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai 1. Terwujudnya direktif pimpinan dalam Membantu Meningkatkan
target waktu yang ditetapkan (penugasan Kinerja UPTD Puskesmas sebagai Pejabat Keuangan BLUD
dari Pimpinan dengan prioritas tinggi)

2. Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai

ketua Pokja Admen,

3. Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai

Ketua Perencanaan Tingkat Puskesmas

4. Terlaksananya Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional dan Uji

4.1 Terlaksananya derajat kesehatan
masyarakat
Kompetensi Kefarmasian
Terlaksananya perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan BMHP
kemudian di lakukan usulan pengadaan obat pembelian dan NON
pembelian sesuai dengan kebutuhan yang sesuai standar pelayanan
kefarmasian.
 4.1 Terlaksananya derajat kesehatan Terlaksananya perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan BMHP
masyarakat kemudian di lakukan usulan pengadaan obat pembelian dan NON
pembelian sesuai dengan kebutuhan yang sesuai standar pelayanan
kefarmasian.

4.2 Terlaksananya verifikasi berita acara penerimaan, pendataan,

penyimpanan, pengesahan proses pendistribusian obat dan BMHP dan
telaah mutasi obat narkotika dan psikotropika termasuk pengkajian hasil
stok opname usulan dan pelaksanaan penghapusan sediaan farmasi,alkes
dan BMHP sesuai dengan daftar sesuai dengan daftar usulan

4.3 Terlaksananya, pelayanan farmasi klinik dalam hal melakukan

pemeriksaan dan penyerahan obat disertai pemberian informasi obat dan
Konseling sesuai dengan SOP

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt
NIP.198303062009022001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. Mary Liziawati
2 NIP 197403052005012010
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk. I, IV/b
4 JABATAN Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan

RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(3) (4) (5)

usahaan Managemen , kepegawaian di Puskesmas Kuantitas Jumlah Laporan dan Dokumen

ksanaan Kegiatan Kuantitas Jumlah laporan realisasi pelaksanaan kegiatan

dan keuangan
bangan pelaksanaan kegiatan Kuantitas Jumlah laporan realisasi pelaksanaan kegiatan
dan keuangan
en Anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan Kuantitas Jumlah laporan realisasi pelaksanaan kegiatan
dan keuangan

aluasi pengadaan barang dan jasa Kuantitas Jumlah laporan realisasi pelaksanaan kegiatan
dan keuangan
if pimpinan dalam Membantu Meningkatkan Kuantitas Jumlah laporan realisasi pelaksanaan kegiatan
mas sebagai Pejabat Keuangan BLUD dan keuangan

if pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai Kuantitas Jumlah dokumen

if pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai Kuantitas Jumlah dokumen

ngkat Puskesmas

jadi Tim Penilai Jabatan Fungsional dan Uji
ian
anaan kebutuhan sediaan farmasi dan BMHP
sulan pengadaan obat pembelian dan NON
an kebutuhan yang sesuai standar pelayanan
Kuantitas Jumlah kegiatan Penilaian Jabatan Fungsional
dan Uji Kompetensi Kefarmasian
Kuantitas Jumlah dokumen Rencana kebutuhan Obat
tahunan, usulan pengadaan obat metode
pembelian dan Non pembelian
anaan kebutuhan sediaan farmasi dan BMHP
sulan pengadaan obat pembelian dan NON
an kebutuhan yang sesuai standar pelayanan
asi berita acara penerimaan, pendataan,
han proses pendistribusian obat dan BMHP dan
kotika dan psikotropika termasuk pengkajian hasil
n pelaksanaan penghapusan sediaan farmasi,alkes
gan daftar sesuai dengan daftar usulan
nan farmasi klinik dalam hal melakukan
erahan obat disertai pemberian informasi obat dan
an SOP
disiplin dan berintegritas tinggi
ggungjawab, efektif, dan efisien
g selalu berubah
Kualitas Kesesuaian antara Rencana Kebutuhan Obat
dan BMHP tahunan dengan ketersediaan obat di
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu
Kuantitas Jumlah dokumen verifikasi berita acara
penerimaan, pendataan, penyimpanan,
pengesahan proses pendistribusian obat dan
BMHP dan telaah mutasi obat narkotika dan
psikotropika termasuk pengkajian hasil stok
opname usulan dan pelaksanaan penghapusan
sediaan farmasi,alkes dan BMHP
Kualitas Kesesuaian antara dokumen berita acara dengan
laporan kefarmasian
Waktu Ketepatan waktu
Kuantitas Jumlah dokumen PIO dan Konseling yang
dilaporkan
Kualitas Kesesuaian antara dokumen dengan laporan
farmasi klinik
Waktu Ketepatan waktu
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen sesuai dengan SOP dan berorientasi
pasien
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang akuntabel,
bertanggungjawab,cermat,disiplin dan berintegritas tinggi
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang kompeten,mau mengikuti pela
seminar
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang harmonis
egara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
ara Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang loyal terhadap UUD 1945, set
NKRI dan menjaga nama baik sebagai ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia n

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang adaptif,cepat menyesuaikan
diri,berinovasi,kreatif dan proaktif

si Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang kolaboratif dan bermanfaat ba
bersama masyarakat

Depok, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Apt dr. Mary Liziawati

1 NIP.197403052005012010
 MENU

R TAHUN 2022
KINERJA

10

atan Kota Depok

TARGET
(6)

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 dokumen

2 dokumen

1 dokumen

12 bulan

20 Dokumen
 90%

12 bulan

100 Dokumen

100%

12 bulan

24 Dokumen

100%

12 bulan

uai dengan SOP dan berorientasi kepada

ng akuntabel,

ng kompeten,mau mengikuti pelatihan dan

ang harmonis
ng loyal terhadap UUD 1945, setia kepada
aga rahasia jabatan dan rahasia negara

ng adaptif,cepat menyesuaikan

ng kolaboratif dan bermanfaat bagi

3 Januari 2022
Penilai Kinerja

ary Liziawati
03052005012010
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
APOTEKER MADYA

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasl kerja
2 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….... akan disampaikan setiap bulan

2 Laporan bulanan terkait progres peningkatan …... akan disampaikan setiap bulan

3 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….. akan disampaikan setiap bulan

KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat ….. mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya
Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi

3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

Depok, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt dr. Marry Liziawati

198303062009022001 197403052005012000
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga mendukung
tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kota Depok
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
 MENU
DIRI

UARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

men SDM Aparatur

g harus ditingkatkan sehingga mendukung

Outcome kendali rendah

(X) Tahunan

n kinerja belum dapat

 RENCANA AKSI

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt 1 NAMA dr. Mary Liziawati
2 NIP 198303062009022001 2 NIP 197403052005012010
3 PANGKAT/GOL. RUANG
3 PANGKAT/GOL. Pembina, IV/a Pembina Tk. I, IV/b
RUANG
4 JABATAN Apoteker Madya 4 JABATAN Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya Penatausahaan Managemen Puskesmas ,
Sarana Prasarana dan kepegawaian di Puskesmas 1. Terlaksananya Penatausahaan Managemen Puskesmas 1.

2. Tersedianya Kebutuhan Sarana Prasarana 80 % 2.

Tersusunnya rekapitulasi Penilaian Sasaran Kinerja

3. 3.
Pegawai (SKP) setiap Tahun

4. Tersusunnya Kinerja Bulanan Tepat Waktu 4.

2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terkendalinya Pelaksanaan Kegiatan 1. Tersusun laporan realisasi pelaksanaan kegiatan dan 1.
keuangan APBD dan DAK NON Fisik 80 %

Terlapornya perkembangan pelaksanaan kegiatan Tersusun laporan realisasi pelaksanaan kegiatan dan
2. keuangan APBD dan DAK NON Fisik 80 % 2.
Tersedianya Dokumen Anggaran atas beban pengeluaran Tersusun laporan realisasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan Kegiatan 3. keuangan APBD dan DAK NON Fisik 80 % 3.
 Perencanaan dan Evaluasi pengadaan barang dan jasa Tersusun laporan realisasi pelaksanaan kegiatan dan
4. keuangan APBD dan DAK NON Fisik 80 % 4.
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terwujudnya direktif pimpinan dalam Membantu 1. Tersusun laporan realisasi pelaksanaan kegiatan dan 1.
Meningkatkan Kinerja UPTD Puskesmas sebagai Pejabat keuangan BLUD 80 %, Terlaksananya Pengadaan
Keuangan BLUD Barang dan Jasa sesuai RUP
Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan 2. Tersedianya Dokumen Pokja Admen 2.
tugas sebagai ketua Pokja Admen
Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan 3. Tersedianya Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas 3.
tugas sebagai ketua Ketua Perencanaan Tingkat (PTP)
Puskesmas
Terlaksananya Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional 4 Terlaksananya kegiatan Penilaian Jabatan Fungsional
dan Uji Kompetensi Kefarmasian dan Uji Kompetensi Kefarmasian 4

Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:
4
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 1. Terlaksananya perencanaan kebutuhan sediaan farmasi 1.
dan BMHP kemudian di lakukan usulan pengadaan obat
pembelian dan NON pembelian sesuai dengan
kebutuhan yang sesuai standar pelayanan kefarmasian.

2. Terlaksananya verifikasi berita acara penerimaan, 2.

pendataan, penyimpanan, pengesahan proses
pendistribusian obat dan BMHP dan telaah mutasi obat
narkotika dan psikotropika termasuk pengkajian hasil
stok opname usulan dan pelaksanaan penghapusan
sediaan farmasi,alkes dan BMHP sesuai dengan daftar
sesuai dengan daftar usulan

3. Terlaksananya, pelayanan farmasi klinik dalam hal 3.

melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat disertai
pemberian informasi obat dan Konseling sesuai dengan
SOP

Depok, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja
 dr. Mary Liziawati
NIP.197403052005012010
 MENU

3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Mary Liziawati
197403052005012010
Pembina Tk. I, IV/b
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
Dinas Kesehatan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Target Capaian Program di PKP

Tercapainya Aspak 89,58 %

Tersedianya SKP seluruh ASN UPTD Puskesmas Sukmajaya

Tersedianya Kinerja seluruh Pegawai UPTD Puskesmas Sukmajaya

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Kegiatan APBD dan
DAK Non Fisik > 82 % pertahun

Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Kegiatan APBD dan

DAK Non Fisik > 82 % pertahun
Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Kegiatan APBD dan
DAK Non Fisik > 82 % pertahun
 Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Kegiatan APBD dan
DAK Non Fisik > 82 % pertahun
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Kegiatan BLUD
sebanyak 99,40 % pertahun
Tersusunnya Dokumen Admen

Tersusunnya Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Terlaksananya kegiatan Penilaian Jabatan Fungsional dan Uji Kompetensi

Kefarmasian sebanyak 4 kali
Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tersusunnya Jumlah dokumen Rencana kebutuhan Obat tahunan, usulan

pengadaan obat metode pembelian dan Non pembelian sebanyak 20
dokumen

Tersusunnya Jumlah dokumen verifikasi berita acara penerimaan,

pendataan, penyimpanan, pengesahan proses pendistribusian obat dan
BMHP dan telaah mutasi obat narkotika dan psikotropika termasuk
pengkajian hasil stok opname usulan dan pelaksanaan penghapusan sediaan
farmasi,alkes dan BMHP sebanyak 100 dokumen

Tersusunnya Jumlah dokumen PIO dan Konseling yang dilaporkan

sebanyak 24 dokumen

Depok, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja
 dr. Mary Liziawati
NIP.197403052005012010
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PEN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt 1
2 NIP 198303062009022001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a 3
4 JABATAN Apoteker Madya 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 Meningkatkan Kinerja UPTD Puskesmas Terlaksananya Penatausahaan Managemen , Kuantitas Capaian Program di PKP
Sukmajaya kepegawaian di Puskesmas Sukmajaya

Aspak diatas 80 %

SKP seluruh ASN Puskesmas Sukmajaya

Kinerja seluruh Pegawai UPTD Puskesmas

Sukmajaya

2 Terlaksananya direktif pimpinan dalam
pengelolaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD)
Terlaksananya direktif pimpinan dalam Pengelolaan Kuantitas Capaian Realisasi Fisik Keuangan (RFK )
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dan Kegiatan APBD
sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
berpedoman pada peraturan perundang - undangan
yang berlaku

3 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai 1. Terwujudnya direktif pimpinan dalam Membantu Kuantitas Jumlah laporan realisasi pelaksanaan
target waktu yang ditetapkan (penugasan Meningkatkan Kinerja UPTD Puskesmas sebagai kegiatan dan keuangan
dari Pimpinan dengan prioritas tinggi) Pejabat Keuangan BLUD

2. Terwujudnya direktif pimpinan dalam Kuantitas Jumlah dokumen

melaksanakan tugas sebagai ketua Pokja Admen,
 target waktu yang ditetapkan (penugasan
dari Pimpinan dengan prioritas tinggi)

3. Terwujudnya direktif pimpinan dalam Kuantitas Jumlah dokumen

melaksanakan tugas sebagai Ketua Perencanaan
Tingkat Puskesmas

4. Terlaksananya Menjadi Tim Penilai Jabatan Kuantitas Jumlah kegiatan Penilaian Jabatan
Fungsional dan Uji Kompetensi Kefarmasian Fungsional dan Uji Kompetensi
Kefarmasian

4.1 Terlaksananya derajat kesehatan Terlaksananya perencanaan kebutuhan sediaan
masyarakat farmasi dan BMHP kemudian di lakukan usulan
pengadaan obat pembelian dan NON pembelian
sesuai dengan kebutuhan yang sesuai standar
pelayanan kefarmasian.
Kuantitas Jumlah dokumen Rencana kebutuhan Obat
tahunan, usulan pengadaan obat metode
pembelian dan Non pembelian

4.2 Terlaksananya verifikasi berita acara penerimaan,
pendataan, penyimpanan, pengesahan proses
pendistribusian obat dan BMHP dan telaah mutasi
obat narkotika dan psikotropika termasuk
pengkajian hasil stok opname usulan dan
pelaksanaan penghapusan sediaan farmasi,alkes dan
BMHP sesuai dengan daftar sesuai dengan daftar
usulan
Kuantitas Jumlah dokumen verifikasi berita acara
penerimaan, pendataan, penyimpanan,
pengesahan proses pendistribusian obat dan
BMHP dan telaah mutasi obat narkotika
dan psikotropika termasuk pengkajian hasil
stok opname usulan dan pelaksanaan
penghapusan sediaan farmasi,alkes dan
BMHP

4.3 Terlaksananya, pelayanan farmasi klinik dalam hal Kuantitas Jumlah dokumen PIO dan Konseling yang
melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat dilaporkan
disertai pemberian informasi obat dan Konseling
sesuai dengan SOP

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
SI KINERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

ODE: AKHIR
PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Mary Liziawati
NIP 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
INSTANSI Dinas Kesehatan

TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(4) (6) (7)

Microsoft Office User:
99% Target Capaian Program di PKP 99% Diisi dengan
Pimpinan: umpan
J sesuai balik sesuai dengan
ekspektasi
permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
80% Tercapainya Aspak 89,58 % Pimpinan:
narasi, J sesuai
simbol ekspektasi
atau keterangan lainnya dan disertai
dengan bukti dukung yang relevan

17 dokumen SKP ASN Tersedianya SKP ASN UPTD Puskesmas Sukmajaya Pimpinan: J sesuai ekspektasi
sebanyak 15 dokumen SKP

78 Laporan Kinerja Tersedianya Kinerja Pegawai UPTD Puskesmas Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Sukmajaya sebanyak 76 Laporan Kinerja

80% Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Kegiatan APBD di atas 82 % melebihi target

12 dokumen Tercapainya Realisasi Fisik Keuangan (RFK ) dan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Kegiatan BLUD 99,40 % pertahun

2 dokumen Jumlah dokumen admen yang disusun sebanyak 2 Pimpinan: J sesuai ekspektasi
dokumen
 1 dokumen Jumlah dokumen perencanaan yang disusun sebanyak Pimpinan: J sesuai ekspektasi
1 dokumen

4 kali Jumlah kegiatan Penilaian Jabatan Fungsional dan Uji Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Kompetensi Kefarmasian sebanyak 4 kali

20 Dokumen Jumlah dokumen Rencana kebutuhan Obat tahunan, Pimpinan: J sesuai ekspektasi
usulan pengadaan obat metode pembelian dan Non
pembelian sesuai dengan ketentuan dan disampaikan
tepat waktu sebanyak 20 dokumen

100 Dokumen Jumlah dokumen verifikasi berita acara penerimaan, Pimpinan: J sesuai ekspektasi
pendataan, penyimpanan, pengesahan proses
pendistribusian obat dan BMHP dan telaah mutasi
obat narkotika dan psikotropika termasuk pengkajian
hasil stok opname usulan dan pelaksanaan
penghapusan sediaan farmasi,alkes dan BMHP sesuai
dengan ketentuan dan disampaikan tepat waktu
sebanyak 100 dokumen

24 Dokumen Jumlah dokumen PIO dan Konseling yang dilaporkan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
sesuai dengan ketentuan dan disampaikan tepat waktu
sebanyak 24 dokumen

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen sesuai dengan SOP dan
berorientasi kepada pasien

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang akuntabel,
bertanggungjawab,cermat,disiplin dan berintegritas tinggi

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang kompeten,mau
mengikuti pelatihan dan seminar

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang loyal terhadap

UUD 1945, setia kepada NKRI dan menjaga nama baik sebagai ASN dan dapat
menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang adaptif,cepat
menyesuaikan diri,berinovasi,kreatif dan proaktif

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi

Terlaksananya Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen yang kolaboratif dan
bermanfaat bagi masyarakat

Depok, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Mary Liziawati

NIP. 197403052005012010
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: Tahun 2022

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt
NIP : 198303062009022001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina, IV/a
JABATAN : Apoteker Madya
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukmajaya
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Mary Liziawati
NIP : 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. Supian Suri, MM
NIP : 197502271996021001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat I/ IVb, 1 April 2018
JABATAN : Sekretaris Daerah Kota Depok
UNIT KERJA : Sekretariat Daerah Kota Depok
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Depok, 02 Januari 2023 Depok, 02 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

Betha Yuliawaty,S.Farm.,Apt dr. Mary Liziawati

NIP. 198303062009022001 NIP. 197403052005012010
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNG

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpi
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
4.2 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpi
4.2

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
TRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
2
dokumen
1 Jumlah dokumen
dokumen admen
jumlah yang disusun
dokumen
sebanyak 2
perencanaan yang
Jumlah kegiatan
4 kali disusun
Penilaian Jabatan 1
dokumen sebanyak
dokumen
Fungsional dan Uji
Kompetensi
Kefarmasian
sebanyak 4 kali
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
4.2 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
4.2

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Microsoft Office User:
HASIL KERJA KUALITATIF Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen da
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR* 2. Digunakan sebagai bahan
Kinerja dalam memberikan
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX 3. Dapat dilakukan secara t
PEJABAT PENILAI KINERJA langsung menggunakan me
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA 4. Berbentuk umpan balik te
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA balik insidentil yang disesua
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA 5. Pimpinan wajib member
dapat juga memberikan um
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA 6. Rekan kerja setingkat, pe
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA lain berkaitan dengan kinerj
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN umpan balik terjadwal maup
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG 7. Bersifat 2 arah yaitu berd
balik atau berdasarkan perm
umpan balik
8. Untuk mencegah kegaga
telah dilakukan penyesuaian
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN daya atau pembinaan kinerj
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG menunjukkan kemajuan kin
mengambil alih rencana has
memberikan catatan sebaga
pegawai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Jumlah kegiatan Penilaian Jabatan Fungsional dan Uji
Kompetensi Kefarmasian

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
Microsoft Office User:
Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen dalam pengelolaan kinerja pegawai
2. Digunakan sebagai bahan pertimbangan Pejabat Penilai
Kinerja dalam memberikan evaluasi kinerja Pegawai
3. Dapat dilakukan secara tatap muka langsung atau tidak
langsung menggunakan media tertentu
4. Berbentuk umpan balik terjadwal/rutin dan atau umpan
balik insidentil yang disesuaikan dengan kebutuhan pegawai
5. Pimpinan wajib memberikan umpan balik terjadwal dan
dapat juga memberikan umpan balik insidentil
6. Rekan kerja setingkat, pegawai di bawahnya atau pihak
lain berkaitan dengan kinerja pegawai dapat memberikan
umpan balik terjadwal maupun yang bersifat insidentil
7. Bersifat 2 arah yaitu berdasarkan inisiatif pemberi umpan
balik atau berdasarkan permintaan pegawai untuk mendapat
umpan balik
8. Untuk mencegah kegagalan kinerja organisasi, dalam hal
telah dilakukan penyesuaian ekspektasi, dukungan sumber
daya atau pembinaan kinerja namun pegawai tetap tidak
menunjukkan kemajuan kinerja, maka Pimpinan dapat
mengambil alih rencana hasil kerja pegawai dengan
memberikan catatan sebagai pertimbangan evaluasi kinerja
pegawai

2
dokumen
1 Jumlah
dokumen jumlah
dokumen dokumen
perencanaan
Jumlah yang
4 kali admenkegiatan
disusun yang 1
sebanyak
Penilaian Jabatan
disusun dan Uji
dokumen
Fungsional
sebanyak 2
Kompetensi
Kefarmasian
dokumen
sebanyak 4 kali
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI