SASARAN KINERJA PEGAWAI

APARATUR SIPIL NEGARA

PERIODE JANUARI S.D. DESEMBER
TAHUN 2022
NO SHEET LINK
SHEET DATA Keterangan :
1 FORM FORM!A1
2 MATRIKS PERAN DAN HASIL MPH 1 tingkat'!A1
3 SASARAN KINERJA KUANTITATIF SASARAN KINERJA KUANTITATIF'!A1
4 LAMPIRAN SKP LAMPIRAN SKP'!A1
5 RENCANA AKSI RENCANA AKSI'!A1
6 PENDOKUMENTASIAN KINERJA PENDOKUMENTASIAN KINERJA'!A1
7 REKAM INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN REKAM INFO UMPAN BALIK'!A1
8 PELAKSANAAN COACHING COACHING!A1
9 PELAKSANAAN MENTORING CETAK MENTORING'!A1
10 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA UMPAN BALIK BIM. KINERJA'!A1
11 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI EV. KOMPETENSI PEGAWAI'!A1
12 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA LAP. PERMASALAHAN PERILAKU'!A1
13 HASIL EVALUASI PEGAWAI HASIL EVALUASI KINERJA'!A1
SHEET CETAK
1 SASARAN KINERJA KUANTITATIF CETAK SASARAN KINERJA PEG.'!A1
2 LAMPIRAN SKP CETAK LAMPIRAN'!A1
3 RENCANA AKSI CETAK RENCANA AKSI'!A1
4 PENDOKUMENTASIAN KINERJA CETAK PENDOKUMENTASIAN KINERJA'!A1
5 REKAM INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN CETAK REKAM UMP. BALIK'!A1
6 PELAKSANAAN COACHING CETAK COACHING'!A1
7 PELAKSANAAN MENTORING CETAK MENTORING'!A1
8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA CETAK UMPAN BALIK BIM. KINERJA'!A1
9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI CETAK EV. KOMPETENSI PEGAWAI'!A1
10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA CETAK LAP PERMASALAHAN PERILAKU'!A1
11 HASIL EVALUASI PEGAWAI CETAK HASIL EVALUASI KINERJA'!A1
12 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI CETAK DOKUMEN EVKIN'!A1
13 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN CETAK DOK. EVKIN. KEBERATAN'!A1
terangan :
Wajib Diisi
Opsional (Apabila rating hasil kerja dan rating perilaku kerja dibawah ekspektasi)
Wajib Dicetak (Print Out)
Di Print Out sebagai media Umpan Balik Berkelanjutan yang diberikan oleh pimpinan
LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasan langsung pegawai memiliki harapan p
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak

3. Susun Matriks Peran Hasil

> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya

CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
 kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi

n yang diberikan
uan instansi

kam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

akomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

dengan keseluruhan organisasi

wai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

dengan standar perilaku yang telah ditetapkan

nerja Individu (IKI) SKP JPT

rvensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
nuhan IKI JPT
an tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
ah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
asil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapaian

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

atkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
pegawai intervensi/terkait

teran, dan/atau tahunan.

sun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

gnya (cascading)
 DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI
JANUARI s.d DESEMBER 2022
APARATUR SIPIL NEGARA
TAHUN 2022

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM
b. NIP : 198501232010012004
c. Pangkat,Gol.Ruang : PENATA MUDA TK.I, III/b
d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
f. Unit Kerja : Dinas kesehatan Kab bandung barat
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
b. NIP : 196901081988032002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : PEMBINA, IV/a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Mukapayung
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : Wiriawan, S.Sos., M.Mkes
b. NIP : 197009261993031004
c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA TK. I, IV/b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan kab. Bandung barat
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat
4 WAKTU DAN TEMPAT
a. Tempat : BANDUNG BARAT,
b. Tanggal TTD Rencana SKP : 03 Januari 2022
c. Tanggal TTD Penilaian SKP : 30 Desember 2022
e. Periode Penilaian (Tanggal Awal) : 03 Januari 2022
f. Periode Penilaian (Tanggal Akhir) : 30 Desember 2022
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Indeks Kesehatan

Pelayanan Pelayanan
NAMA PEJABAT Kepala Puskesmas Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil Pelayanan
PIMPINAN TINGGI Pelayanan Kesehatan Ibu Pelayanan Kesehatan bayi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan pada usia Pelayanan Kesehatan pada usia Kesehatan Pada Kesehatan Kesehatan Orang dengan
sesuai standar pelayanan Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut Kesehatan
ATAU PIMPINAN UNIT bersalin baru lahir balita pendidikan dasar produktif penderita Orang dengan Orang dengan Resiko
antenatal Diabetes Melitus
KERJA MANDIRI hipertensi Gangguan TB Terinfeksi
Jiwa Berat HIV

NAMA PEGAWAI Kasubag TU

Resty fadhilah nur BENDAHARA

UKP (usahaa kesehatan

perorangan
(peningkatan,pencegahan,pe
NAMA PEGAWAI
nyembuhan
penyakit,pengurangan
penderitaan dan pemulihan))

UKM Esensial (upayaa

kesehatan masyarakat yang
wajib dilakukan Puskesmas
demi mencapai SPM)
Promkes,Kesling,KIA-
KB,Gizi,P2PM dan P2PTM

terlaksananya Penyuluhan kelas Terlaksananya konseling

Resty fadhilah nur Promkes
ibu hamil ibu nifas

UKM Pengembangan
(Jiwa,UKSG, Kerja dan
Olahraga,
Lansia,Indra,Perkesmas)

NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
 Terlaksananya
Meningkatnya direktif pimpinan
pemeliharaan Barang Meningkatnya administrasi Umum sesuai target
Milik Daerah waktu yang
ditetapkan
Jumlah
Pemetaan kebutuhan
Presentase kegiatan Jumlah Pegawai
Penatausahaan barang tenaga Manajemen data
Pengelolaan anggaran operasional mendapatkan jaminan
Milik Daerah kesehatan/non Kesehatan
Puskesmas rutin yang asuransi kesehatan
kesehatan
dilaksanakan

Perencanaan,
pelaporan, pencatatan
 FORMULIR SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
HASIL KERJA

RENCANA HASIL TARGET

NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI MAX/SINGLE
MIN TARGET SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Pelayanan terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil
Kesehatan Ibu hamil Terlaksananya kelas ibu hamil 2 kali
sesuai standar Kuantitas
terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil1 - 2 kegiatan
dalam 1 tahun
pelayanan antenatal

Kualitas persentase
terlaksananya Penyuluhan pelaksanaan
kelas ibu hamil2 kegiatan kelas - 100 %
ibu hamil

Waktu ketepatan
terlaksananya Penyuluhan waktu
kelas ibu penyelenggaraan kelas
hamil3 - 2 kegiatan
ibu hamil

terlaksananya
Biaya Penyuluhan
- kelas ibu hamil4 - - -

2 Pelayanan Terlaksananya konseling ibu nifas

Kesehatan Ibu terlaksananya konseling ibu nifas di
bersalin Kuantitas
terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil13 - 12 dokumen
puskesmas dan posyandu

Kualitas presentase
terlaksananya Penyuluhan pelaksanaan
kelas ibu hamil14 konseling ibu - 100 %
nifas di puskesmas dan posyandu

terlaksananya
Waktu Penyuluhan
ketepatan
kelas ibu
dalam
hamil14
penyerahan laporan - 12 bulan

terlaksananya
Biaya Penyuluhan
- kelas ibu hamil15 - - -

3 Presentase Perencanaan, pelaporan, pencatatan

Pengelolaan
anggaran Kuantitas
Perencanaan, pelaporan,
penyusunan
pencatatan1
RKA, pelaporan bulanan dan - 12 dokumen
Puskesmas

Kualitas
Perencanaan, pelaporan,
tersusunnya
pencatatan2
pelaporan dan pencatatan ke - 100 %

Waktu
Perencanaan, pelaporan,
ketepatan
pencatatan3
dalam penyerahan laporan - 12 bulan

Biaya
Perencanaan, pelaporan, pencatatan4 - - -

B. TAMBAHAN
1
 C. PERILAKU KERJA

BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien berintegritas tinggi

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3 Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7 Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

BANDUNG BARAT,03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

198501232010012004 196901081988032002

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja
beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 RENCANA AKSI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil
1 Pengumpulan data jumlah ibu hamil

2 Senam ibu hamil dengan panduan media visual

2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya konseling ibu nifas 1 memberikan konseling terhadap ibu nifas melalui media lembar balik

3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Perencanaan, pelaporan, pencatatan 1

2
4 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

2
5 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

2
6 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

2
7 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Dukungan Kader posyandu untuk penyuluhan pendataan dan pengumpulan ibu hamil untuk melaksanakan kelas ibu hamil di puskesmas

2 Dukungan Bidan desa untuk terlaksanannya penyuluhan kelas ibu hamil

3 Media Visual,buku lembar balik serta sarana dan prasarana lain yang dibutuhkan

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Dokumentasi penyuluhan pelaksanaan kelas ibu hamil dan konseling ibu nifas

2 Laporan kegiatan penyuluhan kelas ibu hamil

KONSEKUENSI

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

198501232010012004 196901081988032002
 RENCANA AKSI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil 1 Pengumpulan data jumlah ibu hamil 1 implementasi data jumlah kelas
ibu hamil

2 Senam ibu hamil dengan panduan media visual 2

2 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya konseling ibu nifas 1 memberikan konseling terhadap ibu nifas melalui 1 implementasi konseling terhadap
media lembar balik ibu nifas

2 2

3 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Perencanaan, pelaporan, pencatatan 1 pelaporan BKU 1 implementasi bKU
 Perencanaan, pelaporan, pencatatan

2 Pelaporan LRA 2 implementasi LRA

3 Pelaporan LKK 3 Implementasi LKK

4 Pelaporan Fungsional 4 Implementasi fungsional

4 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 1

2 2

5 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

0 1 1
 2 2

Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

0 1 1

2 2

6 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

0 1 1

2 2

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : TRIWULAN I - IV
Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
A. HASIL KERJA
REALISASI BERDASARKAN BUKTI
TARGET DUKUNG
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI MAX/SINGLE BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
MIN SATUAN REALISASI BUKTI DUKUNG
TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil sesuai terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil
standar pelayanan antenatal
Terlaksananya kelas ibu hamil 2 kali dalam
Kuantitas 1 tahun - 2 kegiatan 2 daftar nama ibu hamil 100% Sesuai Ekspektasi

persentase pelaksanaan kegiatan kelas ibu presentase kegiatan ibu

Kualitas - 100 % 100 100% Sesuai Ekspektasi
hamil hamil

ketepatan waktu penyelenggaraan kelas

Waktu - 2 kegiatan 2 ketepatan laporan 100% Sesuai Ekspektasi
ibu hamil

Biaya - - - - 0%

2 Pelayanan Kesehatan Ibu bersalin Terlaksananya konseling ibu nifas

Kuantitas terlaksananya konseling ibu nifas di - 12 dokumen 12 konseling ibu nifas 100% Sesuai Ekspektasi
puskesmas dan posyandu

presentase pelaksanaan konseling ibu nifas presentase konseling ibu

Kualitas di puskesmas dan posyandu - 100 % 100
nifas
100% Sesuai Ekspektasi

Waktu ketepatan dalam penyerahan laporan - 12 bulan 12 ketepatan laporan 100% Sesuai Ekspektasi

Biaya - - - 0%

3 Presentase Pengelolaan anggaran Perencanaan, pelaporan, pencatatan

Puskesmas penyusunan RKA, pelaporan bulanan dan
Kuantitas - 12 dokumen 12 penyusunan RKA 100% Sesuai Ekspektasi
pencatatan bulanan

Kualitas tersusunnya pelaporan dan pencatatan - 100 % 100

pelaporan dan
100% Sesuai Ekspektasi
keuangan tiap bulan pencatatan bulanan
 Waktu ketepatan dalam penyerahan laporan - 12 bulan 12 ketepatan l;aporan 100% Sesuai Ekspektasi

Biaya - - - 0%

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

Biaya - - - - 0%

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

Biaya - - - - 0%

B. TAMBAHAN
 Kuantitas #N/A #N/A #N/A 45 0%

Kualitas #N/A #N/A #N/A 100 0%

1
Waktu #N/A #N/A #N/A 12 0%

Biaya #N/A #N/A #N/A - 0%

RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Lanjutkan
Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien OK
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan
berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar Lanjutkan
Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain OK
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara OK
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF

6
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas OK
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah OK
Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

198501232010012004 196901081988032002

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan
indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 PELAKSANAAN COACHING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASELINE TARGET TARGET STRATEGI PENCAPAIAN TARGET

A B C D

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG?

TARGET SKP PROGRES PENCAPAIAN TARGET MASALAH/HAMBATAN PENYEBAB

E F G H

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN?

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH/HAMBATAN PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET (YA/TIDAK)

J K L

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM) (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

198501232010012004 196901081988032002
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING

KEAHLIAN/KETERAMPILAN
JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
SPESIFIK YANG AKAN DIKEMBANGKAN

A B C D

JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

E F G H

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM) (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

198501232010012004 196901081988032002
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
5

HASIL KERJA KRITERIA UMPAN BALIK

1 A 1 A1 AAA
2 A2
3 A3
4 A4
2 B 5 B5 BBB
6 B6
7 B7
8 B8
3 C 9 C9 CCC
10 C10
11 C11
12 C12
4 D 13 D13 DDD
14 D14
15 D15
16 D16
5 E 17 E17 EEE
18 E18
19 E19
20 E20

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

NO. KOMPETENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat Bangsa
3 Teknis
1 ...
2 ...
3 ...
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang
2 Kurang Memadai
3 Memadai
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak
ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2
Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
 Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
4 Di Atas Memadai Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
5 Istimewa Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

JELASKAN SECARA DETAIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

TIDAK

RETROSPEKTIF : APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH :

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI :

KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

35

30

25

20

15

10

0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

Predikat Kinerja Pegawai

A. HASIL KERJA
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK
TARGET DUKUNG
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN BERKELANJUTAN
NO. YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
MAX/SINGLE
MIN TARGET SATUAN REALISASI BUKTI DUKUNG DUKUNG
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil sesuai terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil
standar pelayanan antenatal Terlaksananya kelas ibu hamil 2 kali dalam
1 tahun - 2 kegiatan 2 100% Sesuai Ekspektasi

persentase pelaksanaan kegiatan kelas ibu

hamil - 100 % 100 100% Sesuai Ekspektasi

ketepatan waktu penyelenggaraan kelas ibu

hamil - 2 kegiatan 2 100% Sesuai Ekspektasi
 - - - - 0%

2 Pelayanan Kesehatan Ibu bersalin Terlaksananya konseling ibu nifas

terlaksananya konseling ibu nifas di
puskesmas dan posyandu - 12 dokumen 12 100% Sesuai Ekspektasi

presentase pelaksanaan konseling ibu nifas

di puskesmas dan posyandu - 100 % 100 100% Sesuai Ekspektasi

ketepatan dalam penyerahan laporan - 12 bulan 12 100% Sesuai Ekspektasi

- - - - 0 #VALUE!

\
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPETASI

C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ok
Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien lanjutkan
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan
berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar Lanjutkan
Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain OK
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 LOYAL
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara OK
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Lanjutkan
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah OK
Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

196901081988032002

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit
kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 FORMULIR SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil
sesuai standar pelayanan antenatal Terlaksananya kelas ibu hamil 2 kali
Kuantitas dalam 1 tahun - 2 kegiatan

persentase pelaksanaan kegiatan

Kualitas kelas ibu hamil - 100 %

Waktu ketepatan waktu penyelenggaraan - 2 kegiatan

kelas ibu hamil

Biaya - - - -

2 Pelayanan Kesehatan Ibu bersalin Terlaksananya konseling ibu nifas

terlaksananya konseling ibu nifas di
Kuantitas puskesmas dan posyandu - 12 dokumen

presentase pelaksanaan konseling

Kualitas ibu nifas di puskesmas dan - 100 %
posyandu

Waktu ketepatan dalam penyerahan - 12 bulan

laporan

Biaya - - - -
3 Presentase Pengelolaan anggaran Perencanaan, pelaporan, pencatatan
Puskesmas penyusunan RKA, pelaporan
Kuantitas - 12 dokumen
bulanan dan pencatatan bulanan

tersusunnya pelaporan dan

Kualitas - 100 %
pencatatan keuangan tiap bulan

ketepatan dalam penyerahan

Waktu - 12 bulan
laporan

Biaya - - -

4
Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

5
Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

6
Kuantitas - - - -
 6

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

7
Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

B. TAMBAHAN
C. PERILAKU KERJA
BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan
berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 3

Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

198501232010012004 196901081988032002

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan
Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Dukungan Kader posyandu untuk penyuluhan pendataan dan pengumpulan ibu hamil untuk melaksanakan kelas ibu hamil di puskesmas

2 Dukungan Bidan desa untuk terlaksanannya penyuluhan kelas ibu hamil

3 Media Visual,buku lembar balik serta sarana dan prasarana lain yang dibutuhkan

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Dokumentasi penyuluhan pelaksanaan kelas ibu hamil dan konseling ibu nifas

2 Laporan kegiatan penyuluhan kelas ibu hamil

KONSEKUENSI

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM) (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

198501232010012004 196901081988032002
 RENCANA AKSI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

HASIL KERJA
1
Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil

1 Pengumpulan data jumlah ibu hamil

2 Senam ibu hamil dengan panduan media visual

2
Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya konseling ibu nifas

1 memberikan konseling terhadap ibu nifas melalui media lembar balik

3
Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Perencanaan, pelaporan, pencatatan

1 pembuatan RKA

2 pembuatan RKA

4 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:

5 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:

6 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
 RENCANA AKSI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP 198501232010012004 2 NIP 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA, IV/a
4 JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
terlaksananya Penyuluhan kelas ibu hamil 1 Pengumpulan data jumlah ibu hamil 1 implementasi data jumlah kelas ibu hamil

2 Senam ibu hamil dengan panduan media visual 2

2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya konseling ibu nifas 1 memberikan konseling terhadap ibu nifas melalui media lembar 1 implementasi konseling terhadap ibu nifas
balik

2 2

3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Perencanaan, pelaporan, pencatatan 1 pelaporan BKU 1 implementasi bKU

2 Pelaporan Fungsional 2 Implementasi fungsional

4 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1

2 2

5 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1

2 2

6 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1

2 2

7 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 1

2 2

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
 PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)
Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
A. HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu terlaksananya Penyuluhan kelas ibu
hamil sesuai standar hamil Terlaksananya kelas
pelayanan antenatal Kuantitas ibu hamil 2 kali dalam - 2 kegiatan 2 daftar nama ibu hamil 100% Sesuai Ekspektasi
1 tahun

persentase
Kualitas pelaksanaan kegiatan - 100 % 100 presentase kegiatan 100% Sesuai Ekspektasi
kelas ibu hamil ibu hamil

ketepatan waktu
Waktu penyelenggaraan - 2 kegiatan 2 ketepatan laporan 100% Sesuai Ekspektasi
kelas ibu hamil

Biaya - - - - 0%
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Terlaksananya konseling ibu nifas terlaksananya
bersalin konseling ibu nifas di
Kuantitas puskesmas dan - 12 dokumen 12 konseling ibu nifas 100% Sesuai Ekspektasi
posyandu
presentase
pelaksanaan konseling presentase konseling
Kualitas ibu nifas di puskesmas - 100 % 100 ibu nifas 100% Sesuai Ekspektasi
dan posyandu

ketepatan dalam
Waktu penyerahan laporan - 12 bulan 12 ketepatan laporan 100% Sesuai Ekspektasi

Biaya - - - 0%
3 Presentase Pengelolaan Perencanaan, pelaporan, penyusunan RKA,
anggaran Puskesmas pencatatan pelaporan bulanan
Kuantitas dan pencatatan - 12 dokumen 12 penyusunan RKA 100% Sesuai Ekspektasi
bulanan

tersusunnya
Kualitas pelaporan dan - 100 % 100 pelaporan dan 100% Sesuai Ekspektasi
pencatatan keuangan pencatatan bulanan
tiap bulan

ketepatan dalam
Waktu penyerahan laporan - 12 bulan 12 ketepatan l;aporan 100% Sesuai Ekspektasi

Biaya - - - 0%
4

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

Biaya - - - - 0%
5

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

Biaya - - - - 0%
 6

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

Biaya - - - - 0%

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
Ok
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ok
Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan beri
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efekt lanjutkan
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab,
cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar Lanjutkan
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain OK
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara OK
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Lanjutkan
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Bertindak proaktif
 KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah OK
Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM) (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

198501232010012004 196901081988032002

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat
pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 PELAKSANAAN COACHING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASELINE TARGET TARGET STRATEGI PENCAPAIAN TARGET

A B C D

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG?

TARGET SKP PROGRES PENCAPAIAN TARGET MASALAH/HAMBATAN PENYEBAB

D F G G

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN?

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH/HAMBATAN PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET (YA/TIDAK)

J K L

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM) (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

198501232010012004 196901081988032002
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING

KEAHLIAN/KETERAMPILAN
JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
SPESIFIK YANG AKAN DIKEMBANGKAN

A B C D

JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

E F G H

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM) (Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)
198501232010012004 196901081988032002
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat
5

HASIL KERJA KRITERIA UMPAN BALIK

1 1 A1
2 A2
A AAA
3 A3
4 A4
2 5 B5
6 B6
B BBB
7 B7
8 B8
3 9 C9
10 C10
C CCC
11 C11
12 C12

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA MENU
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

NO. KOMPETENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat Bangsa
3 Teknis
1 ...
2 ...
3 ...
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak
1 Sangat Kurang ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2
2 Kurang Memadai Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
3 Memadai Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
4 Di Atas Memadai Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
5 Istimewa Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja
(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)
196901081988032002
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

JELASKAN SECARA DETAIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

TIDAK

RETROSPEKTIF : APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH :

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja
(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)
196901081988032002
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM 1 NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
2 NIP : 198501232010012004 2 NIP : 196901081988032002
3 PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b 3 PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA, IV/a
4 JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama 4 JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
5 UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat 5 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI :
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

35

30

25

20

15

10

0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

Predikat Kinerja Pegawai

A. HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu terlaksananya Penyuluhan kelas ibu
hamil sesuai standar hamil
pelayanan antenatal Terlaksananya kelas ibu hamil 2
Kuantitas kali dalam 1 tahun - 2 kegiatan 2 100% Sesuai Ekspektasi

Kualitas persentase pelaksanaan kegiatan - 100 % 100 100% Sesuai Ekspektasi

kelas ibu hamil

Waktu ketepatan waktu - 2 kegiatan 2 100% Sesuai Ekspektasi

penyelenggaraan kelas ibu hamil

Biaya - - - -

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Terlaksananya konseling ibu nifas

bersalin
Kuantitas terlaksananya konseling ibu nifas - 12 dokumen 12 100% Sesuai Ekspektasi
di puskesmas dan posyandu

presentase pelaksanaan
Kualitas konseling ibu nifas di puskesmas - 100 % 100 100% Sesuai Ekspektasi
dan posyandu

ketepatan dalam penyerahan

Waktu laporan - 12 bulan 12 100% Sesuai Ekspektasi

Biaya - - - - #VALUE!

3 Presentase Pengelolaan Perencanaan, pelaporan,

anggaran Puskesmas pencatatan
Kuantitas penyusunan RKA, pelaporan - 12 dokumen
bulanan dan pencatatan bulanan
 tersusunnya pelaporan dan
Kualitas pencatatan keuangan tiap bulan - 100 %

Waktu ketepatan dalam penyerahan - 12 bulan

laporan

Biaya - - -

Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -
 Waktu - - - -

Biaya - - - -

Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -
 Biaya - - - - -

RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Ok
Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan beri
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efek lanjutkan
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,
disiplin, dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar Lanjutkan
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain OK
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
OK
 5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara OK
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Lanjutkan
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah OK
Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM)

196901081988032002

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi
dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM
NIP : 198501232010012004
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b
JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
NIP : 196901081988032002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA : Wiriawan, S.Sos., M.Mkes
NIP : 197009261993031004
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I, IV/b
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan kab. Bandung barat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat

4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan prestasi kinerjanya di tahun berikutnya.

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

198501232010012004 196901081988032002
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

Dinas kesehatan Kab bandung barat PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM
NIP : 198501232010012004
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I, III/b
JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kab bandung barat

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM
NIP : 196901081988032002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas Mukapayung
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab . Bandung Barat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA : Wiriawan, S.Sos., M.Mkes
NIP : 197009261993031004
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I, IV/b
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan kab. Bandung barat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Bandung barat

4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan prestasi kinerjanya di tahun berikutnya.

BANDUNG BARAT,
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Resty Fadhilah Nur, amd.Keb.,SKM Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

198501232010012004 197009261993031004

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

Wiriawan, S.Sos., M.Mkes

197009261993031004
 30 Desember 2022

Pertama
at

Barat

Bandung barat
arat

30 Desember 2022
Pejabat Penilai Kinerja

Hj Teti Rustini., Am.Keb.,SKM

197009261993031004