IDENTITAS PNS YANG DINILAI DAN PEJABAT PENILAI

NO KETERANGAN
1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
PNS YANG DINILAI DAN PEJABAT PENILAI

NAMA

AFIFUDDIN, SKM
19870424 201903 1002
Penata Muda / III a
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri

dr. HENDRI SISWADI

19800722 201412 1 002
Penata / III C
Kepala UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri
UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri
 SASARAN KINERJA BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri

Bulan : JANUARI
Tahun : 2020

TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITAS / KUALITAS / KETERANGAN
OUTPUT MUTU

1 MENGANALISA DAN MENGOLAH DATA RENCANA TAHUNAN 2 LAPORAN 100

2 MEMPERSIAPKAN RENCANA KEGIATAN 2 LAPORAN 100

3 MELAKUKAN IDENTIFIKASI SASARAN TERSIER 2 LAPORAN 100

4 MENYUSUN KONSEP/PANDUAN UNTUK SATU PROGRAM 2 KONSEP 100

MENYUSUN MATERI PENYULUHAN UNTUK MEDIA TATAP NASKAH
5 MUKA DALAM BENTUK KONSLING 1 100

6 MELAKSANAKAN PENYULUHAN KELOMPOK 1 LAPORAN 100

7 MELAKSANAKAN PENYULUHAN INDIVIDU 12 LAPORAN 100

8 MEMBERIKAN PELAYANAN KONSLING PADA MASYARAKAT 12 LAPORAN 100

Rantau Panjang Kiri, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

AFIFUDDIN, SKM dr. HENDRI SISWADI

NIP. 19870424 201903 1002 NIP. 19800722 201412 1 002

BESARAN TPP 2,500,000.00

STATUS PEGAWAI CPNS

isi kolom kuning dengan besaran TPP tiap bulan

dan pilih status pegawai
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PD/Unit Kerja : UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri

Bulan : JANUARI

TARGET REALISASI NILAI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu KINERJA
1 2 3 4 5 6 7

1 MENGANALISA DAN MENGOLAH DATA RENCANA

2 LAPORAN 100 2 LAPORAN 100 92
TAHUNAN
2 MEMPERSIAPKAN RENCANA KEGIATAN
2 LAPORAN 100 2 LAPORAN 100 92

3 MELAKUKAN IDENTIFIKASI SASARAN TERSIER

2 LAPORAN 100 2 LAPORAN 100 92

4 MENYUSUN KONSEP/PANDUAN UNTUK SATU

2 KONSEP 100 2 KONSEP 100 92
PROGRAM
5 MENYUSUN MATERI PENYULUHAN UNTUK MEDIA
1 NASKAH 100 1 NASKAH 100 92
TATAP MUKA DALAM BENTUK KONSLING
6 MELAKSANAKAN PENYULUHAN KELOMPOK
1 LAPORAN 100 1 LAPORAN 100 92

7 MELAKSANAKAN PENYULUHAN INDIVIDU

12 LAPORAN 100 10 LAPORAN 83 81

8 MEMBERIKAN PELAYANAN KONSLING PADA

12 LAPORAN 100 10 LAPORAN 83 81
MASYARAKAT

###

Nilai Capaian Kinerja 89.19

Rantau Panjang Kiri, Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

AFIFUDDIN, SKM dr. HENDRI SISWADI

NIP. 19870424 201903 1002 NIP. 19800722 201412 1 002
 CATATAN
PELAKSANAAN JAM KERJA PEGAWAI

PD/UNIT KERJA : UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri

NAMA AFIFUDDIN, SKM
NIP 19870424 201903 1002
BULAN JANUARI

TERLAMBAT/PULANG
TIDAK MASUK KERJA PARAF
LEBIH AWAL (K12)
NO HARI TANGGAL DENGAN PULANG
SAKIT TANPA ALASAN TERLAMBAT ATASAN
(K9)
ALASAN YANG YANG SAH (K11) (MENIT)
AWAL PNS
LANGSUNG
SAH (K10) (MENIT)

1 Kamis 1/2/2020 0 0 0 0 0
2 Jum'at 1/3/2020 0 0 0 0 0
3 Sabtu 1/4/2020 0 0 0 0 0
4 Senin 1/6/2020 0 0 0 0 0
5 Selasa 1/7/2020 0 0 0 0 0
6 Rabu 1/8/2020 0 0 0 0 0
7 Kamis 1/9/2020 0 0 0 0 0
8 Jum'at 1/10/2020 0 0 0 0 0
9 Sabtu 1/11/2020 0 0 0 0 0
10 Senin 1/13/2020 0 0 0 0 0
11 Selasa 1/14/2020 0 0 0 0 0
12 Rabu 1/15/2020 0 0 0 0 0
13 Kamis 1/16/2020 0 0 0 0 0
14 Jum'at 1/17/2020 0 0 0 0 0
15 Sabtu 1/18/2020 0 0 0 0 0
16 Senin 1/20/2020 0 0 0 0 0
17 Selasa 1/21/2020 0 0 0 0 0
18 Rabu 1/22/2020 0 0 0 0 0
19 Kamis 1/23/2020 0 0 0 0 0
20 Jum'at 1/24/2020 0 0 0 0 0
21 Senin 1/27/2020 0 0 0 0 0
22 Selasa 1/28/2020 0 0 0 0 0
23 Rabu 1/29/2020 0 0 0 0 0
24 Kamis 1/30/2020 0 0 0 0 0
25 Jum'at 1/31/2020 0 0 0 0 0

TOTAL KEKURANGAN HARI

DAN JAM KERJA
0 0 0 0

Rantau Panjang Kiri, 31 Januari 2020

Pejabat Penilai,

dr. HENDRI SISWADI

NIP. 19800722 201412 1 002
 CATATAN
HUKUMAN DISIPLIN

PD/UNIT KERJA : UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri

NAMA : AFIFUDDIN, SKM
NIP : 19870424 201903 1002
BULAN : JANUARI

Dijatuhi Hukuman disiplin ringa

-
KODE HUKUMAN
NO KRITERIA JANUARI
DISIPLIN
TIDAK DIJATUHI HUKUMAN
RINGAN
1 Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin K13

Catatan Hukuman Disiplin K13 SEDANG

BERAT

Rantau Panjang Kiri, 31 Januari 2020

Pejabat Penilai,

dr. HENDRI SISWADI

NIP. 19800722 201412 1 002
 C
P
N
S

D
HASIL PERHITUNGAN A
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI N
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN 2020 O
T
O
PERIODE PENILAIAN M
BULAN : JANUARI Tahun 2020 A
T
PERANGKAT DAERAH : UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri I
S

NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI T

1 Nama : dr. HENDRI SISWADI 1 Nama : AFIFUDDIN, SKM E
R
2 NIP : 19800722 201412 1 002 2 NIP : 19870424 201903 1002 P
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang, : Penata Muda / III a
O
T
4 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rantau Panjang 4 Jabatan : Penyuluh Kesehatan O
Kiri Masyarakat Ahli Pertama N
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri 5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Rantau G
Panjang Kiri
8
0
PEBUARI
%
NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL PENGUKURAN ,
1 CAPAIAN K1 Nilai > 85 100% 60% S
KINERJA E
PEGAWAI D
2 KEHADIRAN K9 Tidak Masuk Kerja karena 0.0% 40.0% A
KERJA Sakit N
G
K10 Tidak Masuk Kerja Dengan 0.0%
Alasan Yang Sah Per hari K
A
L
K11 Tidak Masuk Kerja Tanpa 0.0% A
Alasan Yang Sah Per hari U
K12 Tidak memenuhi jam kerja 0.0% S
(terlambat atau pulang awal) T
per 7,5 jam A
3 HUKUMAN K13 Tidak dijatuhi Hukuman 100% 100% T
DISIPLIN Disiplin U
S
K
E
JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN P
Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Jumlah TPP = Standar TPP X (% Capaian Kinerja + % Kehadiran) x % Hukdis E
G
Jumlah TPP = Standar TPP x ((60% x K1/K2/K3/K4/K5/K6/K7/K8)+(40%-(K9+K10+K11+K12)) x
JANUARI Tahun 2020 K13/K14/K15/K16 x (PNS/CPNS)
A
W
Rp 2,000,000.00 Jumlah TPP Rp 2,500,000.00 x 100% A
x 100% I
A
Jumlah TPP Rp 2,500,000.00 x 80% N
Rp 2,000,000.00 N
Y
Jumlah
A TPP CPN
Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai
### S
E
### B
A
G
dr. HENDRI SISWADI AFIFUDDIN, SKM A
NIP 19800722 201412 1 002 NIP 19870424 201903 1002 I

P
N
S
M
A
K
A
O
T
O
M
A
T
I
S

A
K
A
N

1
REFERENSI K1-K7
NILAI KODE KRITERIA PRESENTASE
0 K8 Nilai 0 0%
1 K7 Nilai 1-19 10%
2 K7 Nilai 1-19 10%
3 K7 Nilai 1-19 10%
4 K7 Nilai 1-19 10%
5 K7 Nilai 1-19 10%
6 K7 Nilai 1-19 10%
7 K7 Nilai 1-19 10%
8 K7 Nilai 1-19 10%
9 K7 Nilai 1-19 10%
10 K7 Nilai 1-19 10%
11 K7 Nilai 1-19 10%
12 K7 Nilai 1-19 10%
13 K7 Nilai 1-19 10%
14 K7 Nilai 1-19 10%
15 K7 Nilai 1-19 10%
16 K7 Nilai 1-19 10%
17 K7 Nilai 1-19 10%
18 K7 Nilai 1-19 10%
19 K7 Nilai 1-19 10%
20 K6 Nilai 20 - 39 25%
21 K6 Nilai 20 - 39 25%
22 K6 Nilai 20 - 39 25%
23 K6 Nilai 20 - 39 25%
24 K6 Nilai 20 - 39 25%
25 K6 Nilai 20 - 39 25%
26 K6 Nilai 20 - 39 25%
27 K6 Nilai 20 - 39 25%
28 K6 Nilai 20 - 39 25%
29 K6 Nilai 20 - 39 25%
30 K6 Nilai 20 - 39 25%
31 K6 Nilai 20 - 39 25%
32 K6 Nilai 20 - 39 25%
33 K6 Nilai 20 - 39 25%
34 K6 Nilai 20 - 39 25%
35 K6 Nilai 20 - 39 25%
36 K6 Nilai 20 - 39 25%
37 K6 Nilai 20 - 39 25%
38 K6 Nilai 20 - 39 25%
39 K6 Nilai 20 - 39 25%
40 K5 Nilai 40 - 49 50%
41 K5 Nilai 40 - 49 50%
42 K5 Nilai 40 - 49 50%
43 K5 Nilai 40 - 49 50%
44 K5 Nilai 40 - 49 50%
45 K5 Nilai 40 - 49 50%
46 K5 Nilai 40 - 49 50%
47 K5 Nilai 40 - 49 50%
48 K5 Nilai 40 - 49 50%
49 K5 Nilai 40 - 49 50%
50 K4 Nilai 50 - 59 75%
 51 K4 Nilai 50 - 59 75%
52 K4 Nilai 50 - 59 75%
53 K4 Nilai 50 - 59 75%
54 K4 Nilai 50 - 59 75%
55 K4 Nilai 50 - 59 75%
56 K4 Nilai 50 - 59 75%
57 K4 Nilai 50 - 59 75%
58 K4 Nilai 50 - 59 75%
59 K4 Nilai 50 - 59 75%
60 K3 Nilai 60 - 74 85%
61 K3 Nilai 60 - 74 85%
62 K3 Nilai 60 - 74 85%
63 K3 Nilai 60 - 74 85%
64 K3 Nilai 60 - 74 85%
65 K3 Nilai 60 - 74 85%
66 K3 Nilai 60 - 74 85%
67 K3 Nilai 60 - 74 85%
68 K3 Nilai 60 - 74 85%
69 K3 Nilai 60 - 74 85%
70 K3 Nilai 60 - 74 85%
71 K3 Nilai 60 - 74 85%
72 K3 Nilai 60 - 74 85%
73 K3 Nilai 60 - 74 85%
74 K3 Nilai 60 - 74 85%
75 K2 Nilai 75 - 84 95%
76 K2 Nilai 75 - 84 95%
77 K2 Nilai 75 - 84 95%
78 K2 Nilai 75 - 84 95%
79 K2 Nilai 75 - 84 95%
80 K2 Nilai 75 - 84 95%
81 K2 Nilai 75 - 84 95%
82 K2 Nilai 75 - 84 95%
83 K2 Nilai 75 - 84 95%
84 K2 Nilai 75 - 84 95%
85 K1 Nilai > 85 100%
86 K1 Nilai > 85 100%
87 K1 Nilai > 85 100%
88 K1 Nilai > 85 100%
89 K1 Nilai > 85 100%
90 K1 Nilai > 85 100%
91 K1 Nilai > 85 100%
92 K1 Nilai > 85 100%
93 K1 Nilai > 85 100%
94 K1 Nilai > 85 100%
95 K1 Nilai > 85 100%
96 K1 Nilai > 85 100%
97 K1 Nilai > 85 100%
98 K1 Nilai > 85 100%
99 K1 Nilai > 85 100%
100 K1 Nilai > 85 100%