Anda di halaman 1dari 95

Dokumen yang dilengkapi

No.
JPT JA JFT
A.PERENCANAAN KINERJA PERENCANAAN KINERJA PERENCANAAN KINERJA
1. Rencana SKP JPT Rencana SKP JPT Rencana SKP JFT
2. Manual Indikator Rencana SKP JA Verifikasi keterkaitan SKP dengan JPT dengan Angka Kredit
3. Reviu SKP JPT Reviu SKP JA Reviu SKP JFT
4. Form SKP JPT Form SKP JA Form SKP JFT
5. Rencana Aksi Inisiatif Strategis Rencana Aksi Inisiatif Strategis Rencana Aksi Inisiatif Strategis
PELAKSANAAN, PEMANTAUAN DAN PELAKSANAAN, PEMANTAUAN DAN PEMBINAAN
B. PELAKSANAAN, PEMANTAUAN DAN PEMBINAAN KINERJA
PEMBINAAN KINERJA KINERJA
6. Form Pendokumentasian Kinerja Form Pendokumentasian Kinerja Form Pendokumentasian Kinerja
7. Form Pengukuran Rencana Aksi Form Pengukuran Rencana Aksi Form Pengukuran Rencana Aksi
8. Form Hasil Pengukuran Rencana Aksi Form Hasil Pengukuran Rencana Aksi Form Hasil Pengukuran Rencana Aksi
9. Form laporan hasil permasalahan kinerja Form Hasil Pengukuran Kinerja Form Hasil Pengukuran Kinerja
Form Persiapan Pelaksanaan Bimbingan Kinerja Form Persiapan Pelaksanaan Bimbingan Kinerja
Form Pelaksananaan Bimbingan Kinerja Form Pelaksananaan Bimbingan Kinerja
Form Umpan Balik Bimbingan Kinerja Form Umpan Balik Bimbingan Kinerja
C. PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA
10 Dokumen Penilaian Kinerja Form Penilaian SKP Form Penilaian SKP
Form Penilaian Perilaku Kinerja Form Penilaian Perilaku Kinerja
Dokumen Penilaian Kinerja Dokumen Penilaian Kinerja
FORMAT A.1.1
RENCANA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


01 JULI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : , SKM, M.Kes NAMA : dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M.Kes

NIP : NIP : -
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK I / III/d PANGKAT/GOL. RUANG : -
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS JABATAN : KEPALA DINAS

INSTANSI : KEPALA UPT PUSKESMAS INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK

PERSPEKTIF NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3) (4)


A. KINERJA UTAMA

PENERIMA
1 Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas Tingkat kepuasan pasien penerima layanan puskesmas
LAYANAN

PROSES Tingkat kepuasan pegawai atas layanan internal


2 Terkelola operasional rutin UPT Puskesmas
BISNIS Puskesmas
Persentase penyediaan obat dan Bahan Medis Pakai Habis(BMPH)
3 Tersedianya obat dan bahan medis habis pakai
sesuai kebutuhan
Persentase ketersediaan alat kesehatan yang layak fungsi/ dalam
4 Tersedianya alat Kesehatan yang layak fungsi
kondisi baik
Terlaksananya direktif pimpinan yang sesuai dengan sasaran
Kinerja organisasi, perjanjian Kinerja, tugas pokok Persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan sesuai
5
jabatan Kepala target waktu yang ditetapkan sesuai target waktu yang ditetapkan
Puskesmas

Terlaksananya direktif pimpinan terkait Penanganan COVID 19


6 Persentase kasus Covid 19 yang ditindaklanjuti
di Wilayah kerja Puskesmas….

PENGUATAN
7 Terpenuhinya Jasa Pelayanan Tenaga Kesehatan Persentase tenaga kesehatan yang terpenuhi Jasa Pelayanannya
INTERNAL
ANGGARAN 8 Pengelolaan anggaran Puskesmas yang Optimal Persentase penyerapan anggaran Puskesmas

B. KINERJA TAMBAHAN
1

lalu pindahkan rencana skp ke manual indikator sesuai jumlah indikator kinerja, lihat contoh IKI ADA 11 YA , MANUAL INDIKATORNYA 11

LALU LANJUTKAN BUAT MATRIX PERAN HASIL (MPH) SESUAI IKI


SPLIT KE BAWAH DENGAN BIDANG BIDANG YANG MEMPENGARUHI IKI DIREKTUR MASING2

KOLOM (2)KINERJA UTAMA DIISI DENGAN SASARAN STRATEGIS DI PERJANJIAN KINERJA

KOLOM (3) INDIKATOR KINERJA INDIVIDU DIISI DENGAN INDIKATOR KINERJA DI PERJANJIAN KINERJA
MBER TAHUN 2021

RJA

WIDOYONO, M.Kes

OTA PONTIANAK

TARGET

(5)

100%

100%

100%

80%

isi targetnya

isi targetnya
isi targetnya

80%
FORMAT A.3
MANUAL INDIKATOR KINERJA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


01 JULI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA : , SKM, M.Kes NAMA : dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M.Kes
NIP : 0 NIP (*opsional) : -
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
: PENATA TK I / III/d : -
RUANG RUANG
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS JABATAN : KEPALA DINAS

UNIT KERJA : KEPALA UPT PUSKESMAS UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK

RENCANA
KINERJA
: Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas

DESKRIPSI Kualitas pelayanan puskesmas adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan standar pelayanan yang telah
RENCANA : ditetapkan untuk memberikan layanan.
KINERJA

INDIKATOR Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal


:
KINERJA UTAMA sesuai standar
Definisi Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar didefenisikan
sebagai…..TOLONG DIISI SESUAI SK IKU

: Formula
DESKRIPSI …….. ADA DI SK IKU

Tujuan
untuk mengukur …….TOLONG DIISI

SATUAN
: PERSENTASE
PENGUKURAN
JENIS IKU : ( v ) Outcome ( ) Output kendali rendah ( ) Output kendali sedang

PENANGGUNG
: KEPALA PUSKESMAS
JAWAB IKU

PIHAK PENYEDIA
: TIM UKP PUSKESMAS
DATA

SUMBER DATA : SUMBER DATA DIISI DI DAPAT DARI MANA DATA YANG MENJADI DASAR PERHITUNGAN PERSENTASE

PERIODE
: ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( V ) Semesteran ( ) Tahunan
PELAPORAN

Pontianak, 1 Juli 2021


Pegawai yang Dinilai,

, SKM, M.Kes
NIP. 196409261994032002
FORMAT A.3
MANUAL INDIKATOR KINERJA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


01 JULI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA : , SKM, M.Kes NAMA : dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M.Kes
NIP : 0 NIP (*opsional) : -
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
: PENATA TK I / III/d : -
RUANG RUANG
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS JABATAN : KEPALA DINAS

UNIT KERJA : KEPALA UPT PUSKESMAS UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK

RENCANA
KINERJA
: Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas

DESKRIPSI Kualitas pelayanan puskesmas adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan standar pelayanan yang telah
RENCANA : ditetapkan untuk memberikan layanan.
KINERJA

INDIKATOR
KINERJA UTAMA
: Persentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar
Definisi Peningkatan Pemuda Berprestasi Tingkat Kota/ Propinsi/ Nasional didefenisikan sebagai
…..TOLONG DIISI SESUAI SK IKU

: Formula
DESKRIPSI …….. ADA DI SK IKU

Tujuan
untuk mengukur …….TOLONG DIISI

SATUAN
: PERSENTASE
PENGUKURAN
JENIS IKU : ( v ) Outcome ( ) Output kendali rendah ( ) Output kendali sedang

PENANGGUNG
: KEPALA PUSKESMAS
JAWAB IKU

PIHAK PENYEDIA
: BIDANG KEPEMUDAAN
DATA

SUMBER DATA : SUMBER DATA DIISI DI DAPAT DARI MANA DATA YANG MENJADI DASAR PERHITUNGAN PERSENTASE
PERIODE
: ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( V ) Semesteran ( ) Tahunan
PELAPORAN

Pontianak, 1 Juli 2021


Pegawai yang Dinilai,

LANJUTKAN SAMPAI IKI KE 11


, SKM, M.Kes
NIP. 196409261994032002
FORMAT A.5.1
REVIU RENCANA SKP
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


01 JULI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Dra. Hj. UTIN SRI LENA CANDRAMIDI. M.Si NAMA : Ir. H. EDI RUSDI KAMTONO, MM.MT

NIP : 0 NIP : -

PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA/IV.C PANGKAT/GOL. RUANG : -

JABATAN : KEPALA DINAS PERHUBUNGAN JABATAN : WALIKOTA PONTIANAK

INSTANSI : DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK INSTANSI : PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Jenis kinerja utama berdasarkan


Perjanjian Kinerja dengan
memperhatikan Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan dan Direktif
atau Kinerja Utama Rencana Aksi/
Inisiatif Strategis (coret salah satu)

1 SESUAIKAN DENGAN RENCANA SKP


Catatan Perbaikan:
……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan


Perjanjian Kinerja
dengan memperhatikan Rencana
Jenis kinerja utama berdasarkan
Perjanjian Kinerja
dengan memperhatikan Rencana
Strategis, Rencana Kerja Tahunan
dan Direktif atau Kinerja Utama
Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis (coret
2
salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan


Perjanjian Kinerja
dengan memperhatikan Rencana
Strategis, Rencana Kerja Tahunan
dan Direktif atau Kinerja Utama
Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis (coret
3
salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN
Jenis kinerja utama berdasarkan
Perjanjian Kinerja
dengan memperhatikan Rencana
Strategis, Rencana Kerja Tahunan
dan Direktif atau Kinerja Utama
Keikutsertaan sebagai anggota dalam Satuan Tugas Covid Kota Persentase Penurunan Kasus Covid 19 Kota Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis (coret
1 80%
Pontianak Pontianak salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………….

Pontianak, 1 Juli 2021


Pegawai yang Dinilai,

(Dra. Hj. UTIN SRI LENA CANDRAMIDI. M.Si)


NIP. 196804101995032006
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA
S1.1: Meningkatnya kualitas pelayanan pusk
IKI 1:Tingkat kepuasan pasien penerima layanan

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PROD

jabatan nama rencana kinerja

PENGUKURAN TINGKAT KEPUASAN PA


Kepala Tata Usaha Rita LAYANAN KESEHATAN YANG DISEDIAK
PUSKESMAS
LAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) D
PENANGGUNG UKP DENGAN RESPON CEPAT DAN AKURAT
PUSKESMAS

IBU HAMIL TERDATA SECARA LEN


DAN TERMUTAKHIRKAN

SEMAKIN BANYAK TENAGA KESEHATA


DAPAT MEMBERIKAN LAYANAN ANT
CARE(ANC) DAN PERSALINAN

LAYANAN PERSALINAN DILAKUKAN


RESPON CEPAT DAN AKURAT

IBU MELAHIRKAN TERDATA SECA


AKURAT DAN TERMUTAKHIRKAN

SEMAKIN BANYAK TENAGA KESEHATA


DAPAT MEMBERIKAN LAYANAN PER

LAYANAN PEMERIKSAAN PASIEN PAD


KUNJUNGAN SAKIT DAN KUNJUNGAN
DILAKUKAN DENGAN RESPON CE
AKURAT

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan


pemeriksaan umum dan diagnosa sesua

Rujukan untuk pasien rawat jalan den


sakit ke fasyankes yang lebih tinggi dil
respon yang cepat dan sesuai hasil dia

Dokter Ahli Madya


Pasien dengan Kegawatdaruratan mend
pelayanan kegawatdaruratan sesuai SO

Dokter Ahli Madya Asistensi arahan petunjuk kerja untuk p


persalinan kepada bidan penyelia dan

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat pemeriksaan
kehamilan/antenatal care sesuai pe
SOP/flow chart layanan ANC.
Rekam medis ibu hamil dengan ke
patologis dan register cohortnya
secara lengkap, diarsipkan
dan dilaporkan tepat waktu.

Ibu hamil dengan kehamilan fis


mendapatkan layanan persalinan sesu
dalam SOP/flow chart layanan persa

Rujukan untuk persalinan ke fasyanke


tinggi dilakukan dengan respon yang
sesuai hasil diagnosa bagi ibu hamil den
patologis

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk p


pasien rawat jalan kepada perawat ahli,
penyelia dan perawat terampil.
Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan
Perawat Muda pemeriksaan umum dan diagnosa sesua

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan


Perawat Penyelia pemeriksaan kesehatan dan diagnosa se

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan


Perawat Terampil pemeriksaan kesehatan dan diagnosa se

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat pemeriksaan
kehamilan/antenatal care sesuai pe
SOP/flow chart layanan ANC.

Rekam medis ibu hamil dengan keh


fisiologis dan patologis serta register c
tercatat secara lengkap, dia
baik, dan
Bidan Penyelia dilaporkan tepat waktu.
Bidan Penyelia

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat penanganan persali
perannya dalam SOP/flow chart layana

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk p


persalinan kepada bidan mahir

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat pemeriksaan
kehamilan/antenatal care sesuai pe
SOP/flow chart layanan ANC.
Bidan Mahir Rekam medis ibu hamil dengan keh
fisiologis dan patologis serta register c
tercatat secara lengkap, dia
baik, dan dilaporkan tepat waktu.

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat penanganan persali
perannya dalam SOP/flow chart layana

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk p


persalinan kepada pembantu bidan

Ibu hamil dengan kehamilan f


patologis mendapat pemeriksaan keham
care sesuai perannya dalam SOP/flow
layanan ANC

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis d


mendapat penanganan persalinan sesua
Nutrisionis Pelaksana dalam SOP/flow chart layanan persalin
Lanjutan
Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan
kunjungan sehat yang mendapat pelaya
SOP.

Register gizi telah diisi secara lengka


dan dilaporkan kepada penanggung
waktu

Layanan Pendaftaran pasien rawat jalan


Petugas Loket kunjungan sehat dan kunjungan sakit s
ketentuan
Pertanyaan pasien melalui telepon atau
komunikasi lainnya tentang layanan pem
kehamilan direspon dengan cepat dan
bahasa yang ramah.

Pertanyaan pasien melalui telepon atau


komunikasi lainnya untuk layanan pers
direspon dengan cepat dan mengguna
yang ramah.

Rekam medis ibu hamil dengan keh


patologis dan register cohortnya
JFU Rekam Medis
secara lengkap, diarsipkan
dan dilaporkan tepat waktu.

Rekam medis ibu melahirkan dan regi


tercatat
secara lengkap, diarsipkan
dan dilaporkan tepat waktu.

Rekam medis pasien rawat jalan dengan


sehat dan kunjungan sakit dan register
secara lengkap, diarsipkan dengan baik
dilaporkan tepat waktu.

Ibu hamil dengan kehamilan pato


Sopir Ambulans persalinannya dirujuk ke fasyankes ru
prosedur pendampingan

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat pemeriksaan l
penunjang pemeriksaan kehamilan/ant
Pranata Labkes
sesuai perannya dalam SOP/flow c
ANC.

Ibu melahirkan dengan kehamilan


patologis mendapat pemeriksaan l
sesuai perannya dalam SOP.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


kunjungan sakit mendapat pemeriksaan
penunjang diagnosa sesuai perannya
Ibu hamil dengan kehamilan fis
patologis mendapat pemeriksaan k
Dokter Gigi Madya penunjang pemeriksaan kehamilan/ant
sesuai perannya dalam SOP/flow c
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


kunjungan sakit mendapat pemeriksaan
gigi mulut sesuai SOP.
Ibu hamil dengan kehamilan fis
patologis mendapat pemeriksaan k
Terapis Gigi Mulut penunjang pemeriksaan kehamilan/ant
Penyelia sesuai perannya dalam SOP/flow c
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


kunjungan sakit mendapat pemeriksaan
gigi mulut sesuai perannya dalam SOP.

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat layanan pemberian
Apoteker Muda setelah pemeriksaan kehamilan/antena
sesuai perannya dalam SOP/flow c
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


kunjungan sakit mendapat layanan kon
petunjuk minum obat di apotik sesuai S

Ibu hamil dengan kehamilan fis


patologis mendapat layanan penyeraha
Asisten Apoteker setelah pemeriksaan kehamilan/antena
Penyelia sesuai perannya dalam SOP/flow c
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


kunjungan sakit mendapat layanan pem
apotik sesuai perannya dalam SOP.
Ibu hamil dengan kehamilan fis
patologis mendapat layanan penyeraha
Asisten Apoteker setelah pemeriksaan kehamilan/antena
Terampil sesuai perannya dalam SOP/flow c
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


kunjungan sakit mendapat layanan pem
apotik sesuai perannya dalam SOP.
Pasien rawat jalan dengan kunjungan se
kunjungan sakit mendapat layanan kon
Sanitarian di klinik sanitasi sesuai perannya dalam

Pasien yang menderita penyakit/ ganggu


yang diakibatkan faktor risiko lingkunga
mendapatkan konseling/konsultasi
kesehatan lingkungan yang dilaksanaka
Epidemiolog terintergrasi dengan pelayanan pengoba
atau perawatan dan masyarakat yang m
masalah kesehatan

Pasien yang menderita penyakit/ ganggu


yang diakibatkan faktor psikologis mend
konseling/konsultasi
kesehatan yang dilaksanakan secara
Psikolog Klinis Muda terintergrasi dengan pelayanan pengoba
atau perawatan dan masyarakat yang m
masalah kesehatan

Pasien rawat jalan dengan kunjungan se


Administrator Kesehatan kunjungan sakit mendapat layanan adm
Muda persuratan di ruang tata usaha sesuai p
SOP.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan k


mendapat layanan fisioterapi sesuai per
Fisioterapi Pertsma SOP.
AN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
: Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas
kat kepuasan pasien penerima layanan puskesmas

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

rencana kinerja

PENGUKURAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN ATAS


LAYANAN KESEHATAN YANG DISEDIAKAN
PUSKESMAS
LAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) DILAKUKAN
DENGAN RESPON CEPAT DAN AKURAT

IBU HAMIL TERDATA SECARA LENGKAP, AKURAT


DAN TERMUTAKHIRKAN

SEMAKIN BANYAK TENAGA KESEHATAN YANG


DAPAT MEMBERIKAN LAYANAN ANTENATAL
CARE(ANC) DAN PERSALINAN

LAYANAN PERSALINAN DILAKUKAN DENGAN


RESPON CEPAT DAN AKURAT

IBU MELAHIRKAN TERDATA SECARA LENGKAP,


AKURAT DAN TERMUTAKHIRKAN

SEMAKIN BANYAK TENAGA KESEHATAN YANG


DAPAT MEMBERIKAN LAYANAN PERSALINAN

LAYANAN PEMERIKSAAN PASIEN PADA PASIEN


KUNJUNGAN SAKIT DAN KUNJUNGAN SEHAT
DILAKUKAN DENGAN RESPON CEPAT DAN
AKURAT

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan Sakit mendapat


pemeriksaan umum dan diagnosa sesuai SOP.

Rujukan untuk pasien rawat jalan dengan kunjungan


sakit ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan
respon yang cepat dan sesuai hasil diagnosa.
Pasien dengan Kegawatdaruratan mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai SOP

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk penanganan


persalinan kepada bidan penyelia dan bidan mahir.

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat pemeriksaan
kehamilan/antenatal care sesuai perannya dalam
SOP/flow chart layanan ANC.
Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan
patologis dan register cohortnya tercatat
secara lengkap, diarsipkan dengan baik,
dan dilaporkan tepat waktu.

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis


mendapatkan layanan persalinan sesuai perannya
dalam SOP/flow chart layanan persalinan

Rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang lebih


tinggi dilakukan dengan respon yang cepat dan
sesuai hasil diagnosa bagi ibu hamil dengan kehamilan
patologis

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk penanganan


pasien rawat jalan kepada perawat ahli, perawat
penyelia dan perawat terampil.
Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan Sakit mendapat
pemeriksaan umum dan diagnosa sesuai SOP.

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan Sakit mendapat


pemeriksaan kesehatan dan diagnosa sesuai SOP.

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan Sakit mendapat


pemeriksaan kesehatan dan diagnosa sesuai SOP.

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat pemeriksaan
kehamilan/antenatal care sesuai perannya dalam
SOP/flow chart layanan ANC.

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan


fisiologis dan patologis serta register cohotnya
tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan
baik, dan
dilaporkan tepat waktu.
Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan
patologis mendapat penanganan persalinan sesuai
perannya dalam SOP/flow chart layanan persalinan

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk penanganan


persalinan kepada bidan mahir

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat pemeriksaan
kehamilan/antenatal care sesuai perannya dalam
SOP/flow chart layanan ANC.

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan


fisiologis dan patologis serta register cohotnya
tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan
baik, dan dilaporkan tepat waktu.

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat penanganan persalinan sesuai
perannya dalam SOP/flow chart layanan persalinan

Asistensi arahan petunjuk kerja untuk penanganan


persalinan kepada pembantu bidan

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat pemeriksaan kehamilan/antenatal
care sesuai perannya dalam SOP/flow chart
layanan ANC

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis


mendapat penanganan persalinan sesuai perannya
dalam SOP/flow chart layanan persalinan

Pasien Rawat Jalan dengan Kunjungan Sakit dan


kunjungan sehat yang mendapat pelayanan gizi sesuai
SOP.

Register gizi telah diisi secara lengkap dan akurat


dan dilaporkan kepada penanggung jawab tepat
waktu

Layanan Pendaftaran pasien rawat jalan dengan


kunjungan sehat dan kunjungan sakit sesuai
ketentuan
Pertanyaan pasien melalui telepon atau media
komunikasi lainnya tentang layanan pemeriksaan
kehamilan direspon dengan cepat dan menggunakan
bahasa yang ramah.

Pertanyaan pasien melalui telepon atau media


komunikasi lainnya untuk layanan persalinan dengan
direspon dengan cepat dan menggunakan bahasa
yang ramah.

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan


patologis dan register cohortnya tercatat
secara lengkap, diarsipkan dengan baik,
dan dilaporkan tepat waktu.

Rekam medis ibu melahirkan dan register cohortnya


tercatat
secara lengkap, diarsipkan dengan baik,
dan dilaporkan tepat waktu.

Rekam medis pasien rawat jalan dengan kunjungan


sehat dan kunjungan sakit dan register pasien tercatat
secara lengkap, diarsipkan dengan baik, dan
dilaporkan tepat waktu.

Ibu hamil dengan kehamilan patologis yang


persalinannya dirujuk ke fasyankes rujukan sesuai
prosedur pendampingan

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat pemeriksaan laboratorium
penunjang pemeriksaan kehamilan/antenatal care
sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
ANC.

Ibu melahirkan dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat pemeriksaan laboratorium
sesuai perannya dalam SOP.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat pemeriksaan laboratorium
penunjang diagnosa sesuai perannya dalam SOP
Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan
patologis mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
penunjang pemeriksaan kehamilan/antenatal care
sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat pemeriksaan dan tindakan
gigi mulut sesuai SOP.
Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan
patologis mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
penunjang pemeriksaan kehamilan/antenatal care
sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat pemeriksaan dan tindakan
gigi mulut sesuai perannya dalam SOP.

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat layanan pemberian obat di apotik
setelah pemeriksaan kehamilan/antenatal care
sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat layanan konseling tentang
petunjuk minum obat di apotik sesuai SOP.

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan


patologis mendapat layanan penyerahan obat di apotik
setelah pemeriksaan kehamilan/antenatal care
sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat layanan pemberian obat di
apotik sesuai perannya dalam SOP.
Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan
patologis mendapat layanan penyerahan obat di apotik
setelah pemeriksaan kehamilan/antenatal care
sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
ANC.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat layanan pemberian obat di
apotik sesuai perannya dalam SOP.
Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan
kunjungan sakit mendapat layanan konseling sanitasi
di klinik sanitasi sesuai perannya dalam SOP.

Pasien yang menderita penyakit/ gangguan kesehatan


yang diakibatkan faktor risiko lingkungan
mendapatkan konseling/konsultasi
kesehatan lingkungan yang dilaksanakan secara
terintergrasi dengan pelayanan pengobatan dan
atau perawatan dan masyarakat yang memiliki
masalah kesehatan

Pasien yang menderita penyakit/ gangguan kejiwaan


yang diakibatkan faktor psikologis mendapatkan
konseling/konsultasi
kesehatan yang dilaksanakan secara
terintergrasi dengan pelayanan pengobatan dan
atau perawatan dan masyarakat yang memiliki
masalah kesehatan

Pasien rawat jalan dengan kunjungan sehat dan


kunjungan sakit mendapat layanan adminitrasi
persuratan di ruang tata usaha sesuai perannya dalam
SOP.

Pasien rawat jalan dengan kunjungan kunjungan sakit


mendapat layanan fisioterapi sesuai perannya dalam
SOP.
TIANAK

mas

AN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

indikator kinerja individu

aspek kuantitas
aspek kualitas
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT ATAS
PELAYANAN PUSKESMAS

Dokumen layanan ANC yang di tindaklanjuti Persentase layanan ANC yang


ditindaklanjuti sesuai ketentuan

dokumen laporan…. Persentase data ibu melahirkan


yang terdata lengkap sesuai
ketentuan

Persentase tenaga kesehatan yang


dapat memberikan layanan ANC
dan Persalinan sesuai ketentuan

Persentase layanan persalinan yang


ditindaklanjuti

Persentase data ibu melahirkan


yang terdata lengkap sesuai
ketentuan
Persentase tenaga kesehatan yang
dapat memberikan layanan
Persalinan sesuai ketentuan

Persentase layanan pemeriksaan


pasien yang ditindaklanjuti

persentase pasien rawat jalan yang


ditindaklanjuti

jumlah rujukan yang dikeluarkan sesuai tingkat kesesuaian kondisi pasien dan
ketentuan kondisi klinis pasien yang dirujuk ke
fasyankes
jumlah pasien gawat darurat yang ditangani respon time penanganan pasien darurat
(misal 30 menit)
Persentase kepuasan pasien rawat jalan atas
layanan pendaftaran yang ramah dan tepat
waktu
PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN IKI INI

aspek waktu

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan

tingkat ketepatan waktu penyelesaian


pekerjaan
HASILAN CAPAIAN IKI INI
menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan hasil
analisis masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan
pelayanan yang diperlukan;
b. melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan
kesehatan;
c. melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;
d. menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan
pimpinan wilayah dan sektor lain terkait;
e. melaksanakan pembinaan teknis terhadap institusi,
jaringan pelayanan Puskesmas dan upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat;
f. melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan
kompetensi sumber daya manusia Puskesmas;
g. memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan;
h. memberikan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada
keluarga, kelompok, dan masyarakat dengan
mempertimbangkan faktor biologis, psikologis, sosial,
budaya, dan spiritual;
i. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi
terhadap akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan;
-8-
j. memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan
masyarakat kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, melaksanakan sistem kewaspadaan dini,
dan respon penanggulangan penyakit;
k. melaksanakan kegiatan pendekatan keluarga; dan
l. melakukan kolaborasi dengan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tingkat pertama dan rumah sakit di wilayah
kerjanya,

Penanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf c paling sedikit terdiri atas: a. penanggung jawab U
kesehatan masyarakat; b. penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium; -29- c. penanggung jawab jaringan pelay
jejaring Puskesmas; d. penanggung jawab bangunan, prasarana, dan peralatan puskesmas; dan e. penanggung ja
UKM tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal
51 meliputi UKM esensial dan UKM pengembangan.
(2) UKM esensial sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. pelayanan promosi kesehatan;
-32-
b. pelayanan kesehatan lingkungan;
c. pelayanan kesehatan keluarga;
d. pelayanan gizi; dan
e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
(3) UKM pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya bersifat inovatif dan/atau disesuaikan
dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah
kerja, dan potensi sumber daya yang tersedia di
Puskesmas.
(4) UKM tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 54
(1) UKP tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal
51 dilaksanakan oleh dokter, dokter gigi, dan dokter
layanan primer, serta Tenaga Kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensi dan kewenangannya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Dokter, dokter gigi, dan dokter layanan pri
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan,
bermutu, dan holistik yang mengintegrasikan faktor biologis, psikologi, sosial, dan budaya
dengan membina hubungan dokter - pasien yang erat dan setara; b. menyelenggarakan
Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif; c.
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berpusat pada individu, berfokus pada
keluarga, dan berorientasi pada kelompok dan masyarakat; d. menyelenggarakan Pelayanan
Kesehatan yang mengutamakan kesehatan, keamanan, keselamatan pasien, petugas,
pengunjung, dan lingkungan kerja; e. menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan
prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi; f. melaksanakan penyelenggaraan
rekam medis; g. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses Pelayanan Kesehatan; h. melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan
kompetensi sumber daya manusia Puskesmas; i. melaksanakan penapisan rujukan sesuai
dengan indikasi medis dan Sistem Rujukan; dan -9- j. melakukan koordinasi dan kolaborasi
dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
S 2 : Terkelola operasional rutin UPT Puskesmas
IKI 2 : Tingkat kepuasan pegawai atas layanan internal

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya kualitas layanan kepegawaian Persentase kepuasan atas layanan


PENANGGUNG JAWAB internal Puskesmas sesuai dengan ketentuan. kepegawaian internal Puskesmas sesuai
Kepala Tata Usaha
ADMEN PUSKESMAS dengan ketentuan.

Meningkatnya kualitas penyediaan Sarana Persentase kepuasan atas penyediaan


Prasarana dan operasional rutin Puskesmas Sarana Prasarana dan operasional rutin
sesuai dengan ketentuan. Puskesmas sesuai dengan ketentuan.

Persentase penyelesaian pengelolaan


Penyelesaian pengelolaan administrasi
Administrator Kesehatan Pengelola Kepegawaian administrasi kepegawaian Puskesmas
kepegawaian Puskesmas tepat waktu
tepat waktu

Persentase penyelesaian pengelolaan


Penyusun kebutuhan barang Penyelesaian pengelolaan kebutuhan barang
Analis Kesehatan kebutuhan barang inventaris pada
inventaris (penyimpan barang) inventaris pada Puskesmas tepat waktu
Puskesmas sesuai kebutuhan

Persentase penyelesaian pengelolaan


Pengelola pemanfaatan barang Penyelesaian pengelolaan barang milik daerah
barang milik daerah pada Puskesmas
milik daerah (pengurus barang) pada Puskesmas sesuai ketentuan
sesuai kebutuhan
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
S 3 : Tersedianya
IKI 3: Persentase penyediaan obat
obat dan dan Medis
Bahan bahanPakai
medisHabis(BMPH)
habis pakai sesuai kebutuhan
persalinan sesuai standar

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya kualitas penyediaan obat dan bahan Persentase kepuasan atas penyediaan
PENANGGUNG JAWAB medis habis pakai Puskesmas sesuai dengan obat dan bahan medis habis pakai
Kepala Tata Usaha ketentuan dan kebutuhan Puskesmas sesuai dengan ketentuan
ADMEN PUSKESMAS
dan kebutuhan

Persentase penyelesaian pengelolaan


Direktif pimpinan terkait Penyelesaian pengelolaan
Penyusun kebutuhan barang kebutuhan obat dan bahan medis habis
Analis Kesehatan kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
inventaris (penyimpan barang) pakai Puskesmas tepat waktu dan
Puskesmas tepat waktu
sesuai kebutuhan

Direktif Pimpinan terkait Penyelesaian pengelolaan


Dokumen laporan stok obat dan bahan
Pengelola pemanfaatan barang kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
medis habis pakai Puskesmas tepat
milik daerah (pengurus barang) Puskesmas tepat waktu Puskesmas sesuai
waktu Puskesmas sesuai ketentuan
ketentuan

asisten apoteker
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA
S 4: Tersedianya alat Kesehatan yang layak fun
IKI 4 : Persentase pengadaan alat kesehatan yang lay

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODU

Meningkatnya kualitas penyediaan o


PENANGGUNG JAWAB medis habis pakai Puskesmas sesu
Kepala Tata Usaha
ADMEN PUSKESMAS ketentuan dan kebutuhan

Direktif pimpinan terkait Penyelesaia


Penyusun kebutuhan barang
Analis Kesehatan kebutuhan alat kesehatan yang layak
inventaris (penyimpan barang)
Puskesmas tepat waktu

Pengelola pemanfaatan barang Direktif pimpinan terkait Penyelesaia


milik daerah (pengurus barang) alat kesehatan Puskesmas sesuai k
N DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
ersedianya alat Kesehatan yang layak fungsi
ntase pengadaan alat kesehatan yang layak fungsi

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya kualitas penyediaan obat dan bahan Persentase kepuasan atas penyediaan
medis habis pakai Puskesmas sesuai dengan obat dan bahan medis habis pakai
ketentuan dan kebutuhan Puskesmas sesuai dengan ketentuan
dan kebutuhan
Persentase penyelesaian pengelolaan
Direktif pimpinan terkait Penyelesaian pengelolaan
kebutuhan alat kesehatan yang layak
kebutuhan alat kesehatan yang layak fungsi untuk
fungsi untuk Puskesmas tepat waktu
Puskesmas tepat waktu
dan sesuai kebutuhan

Dokumen laporan pengelolaan alat


Direktif pimpinan terkait Penyelesaian pengelolaan
kesehatan Puskesmas sesuai
alat kesehatan Puskesmas sesuai ketentuan
ketentuan
PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CA
IKI INI
TAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA

S 5: Terlaksananya direktif pimpinan yang sesuai dengan sasaran Kinerja organisasi, perjan
Puskesmas

IKI 5 : Persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan sesuai target waktu yang

Pegawai IN

Penyusunan rencana kegiatan progr


PENANGGUNG JAWAB UKM hasil analisis masalah kesehatan ma
PUSKESMAS

Pelaksanaan komunikasi, informasi


pemberdayaan masyarakat dalam bi
sesuai ketentuan

Penggerakkan masyarakat untuk me


menyelesaikan masalah kesehatan p
perkembangan masyarakat yang bek
pimpinan wilayah dan sektor lain ter

Pj Promkes pelayanan promosi kesehatan

meningkatnya kualitas layanan prom


kepada masyarakat sesuai ketentuan

Pj Kesling pelayanan kesehatan lingkungan

Pj UKK pelayanan kesehatan keluarga yang


Pj Gizi UKM pelayanan gizi yang bersifat UKM

Pj P3 pelayanan pencegahan dan pengend

Pj Perkesmas pelayanan keperawatan kesehatan m

Pj KGM pelayanan kesehatan gigi masyaraka

Pj Batra pelayanan kesehatan tradisional kom

Pj Kesorga pelayanan kesehatan olahraga

Pj K3 pelayanan kesehatan kerja


DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK

gan sasaran Kinerja organisasi, perjanjian Kinerja, tugas pokok jabatan Kepala
Puskesmas

if pimpinan sesuai target waktu yang ditetapkan sesuai target waktu yang ditetapkan

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PA

indikator kinerj

aspek kualitas

Penyusunan rencana kegiatan program berdasarkan Persentase penyusunan kegiatan program


hasil analisis masalah kesehatan masyarakat sesuai ketentuan

Pelaksanaan komunikasi, informasi, edukasi, dan Persentase pelaksanaan komunikasi,


pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan informasi, edukasi, dan pemberdayaan
sesuai ketentuan masyarakat dalam bidang kesehatan sesuai
ketentuan

Penggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan Persentase penyelesaian masalah kesehatan


menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat pada setiap tingkat perkembangan
perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan masyarakat yang ditindaklanjuti
pimpinan wilayah dan sektor lain terkait

pelayanan promosi kesehatan

meningkatnya kualitas layanan promosi kesehatan persentase layanan promosi kesehatan yang
kepada masyarakat sesuai ketentuan dilaksanakan sesuai ketentuan

pelayanan kesehatan lingkungan

pelayanan kesehatan keluarga yang bersifat UKM


pelayanan gizi yang bersifat UKM

pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.

pelayanan kesehatan gigi masyarakat

pelayanan kesehatan tradisional komplementer

pelayanan kesehatan olahraga

pelayanan kesehatan kerja


PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CA

ANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

indikator kinerja individu


aspek kuantitas aspek waktu

jumlah dokumen laporan tingkat ketepatan waktu penyelesaian


penyusunan program pekerjaan
F YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN IKI INI
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA
S 6: Terpenuhinya Jasa Pelayanan Tenaga Keseh
IKI 6 : Persentase tenaga kesehatan yang terpenuhi Jasa

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODU

Meningkatnya kualitas pemenuhan jasa


PENANGGUNG JAWAB tenaga kesehatan tepat waktu dan sesu
Kepala Tata Usaha
ADMEN PUSKESMAS

Bendahara Pengeluaran Penyelesaian pembayaran jasa pelayana


BLUD kesehatan tepat waktu dan sesuai keten

Bendahara Penerimaan
BLUD
Pengelolaan Pendapatan BLUD sesuai k
N DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
rpenuhinya Jasa Pelayanan Tenaga Kesehatan
e tenaga kesehatan yang terpenuhi Jasa Pelayanannya

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya kualitas pemenuhan jasa pelayanan Persentase realisasi jasa pelayanan


tenaga kesehatan tepat waktu dan sesuai ketentuan kesehatan yang dibayarkan tepat waktu
dan sesuai ketentuan

Penyelesaian pembayaran jasa pelayanan tenaga Dokumen pembayaran jasa pelayanan


kesehatan tepat waktu dan sesuai ketentuan tenaga kesehatan sesuai ketentuan

Dokumen data realisasi pendapatan


Pengelolaan Pendapatan BLUD sesuai ketentuan
tercatat sesuai ketentuan
PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CA
IKI INI
TAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA
S 7: Meningkatnya Akuntabilitas Kinerja Puskes
IKI 7 : Persentase temuan hasil pemeriksaan yang ditin

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODU

Meningkatnya kualitas akuntabilitas ki


PENANGGUNG JAWAB
Kepala Tata Usaha Puskesmas sesuai ketentuan
ADMEN PUSKESMAS
N DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
eningkatnya Akuntabilitas Kinerja Puskesmas
tase temuan hasil pemeriksaan yang ditindaklanjuti

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya kualitas akuntabilitas kinerja Jumlah temuan hasil pemeriksaan yang


Puskesmas sesuai ketentuan ditindaklanjuti sesuai ketentuan
PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CA
IKI INI
TAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN
MATRIK PERAN DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA
S 8 : Pengelolaan anggaran Puskesmas yang Op
IKI 8 : Persentase penyerapan anggaran Puskes

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODU

Meningkatnya kualitas administrasi keu


PENANGGUNG JAWAB
Kepala Tata Usaha ketentuan
ADMEN PUSKESMAS

Meningkatnya kualitas perencanaan keu


perencanaan pelaksanaan program kes
ketentuan

Meningkatnya kualitas penatausahaan keuanga

Bendahara Pengeluaran BLUD Penyelesaian pelaporan keuangan BLUD tepat w

Penyelesaian pengelolaan administrasi keuangan


waktu

Penyelesaian pengelolaan data pada sistem keua


waktu

Penyelesaian pelaporan keuangan APBD dan BO


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Penyelesaian pengelolaan administrasi keuangan


tepat waktu

Penyelesaian pengelolaan data pada sistem keua


BOK tepat waktu

Penyelesaian Dokumen Perencanaan tepat wak


Analis Kesehatan ketentuan
N DAN HASIL UPT PUSKESMAS KOTA PONTIANAK
ngelolaan anggaran Puskesmas yang Optimal
Persentase penyerapan anggaran Puskesmas

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya kualitas administrasi keuangan sesuai Persentase realisasi keuangan tepat waktu
ketentuan dan sesuai ketentuan

Meningkatnya kualitas perencanaan keuangan dan Persentase dokumen perencanaan


perencanaan pelaksanaan program kesehatan sesuai diselesaikan tepat waktu dan sesuai
ketentuan ketentuan

Meningkatnya kualitas penatausahaan keuangan sesuai ketentuan Persentase penatausahaan keuangan tepat waktu
dan sesuai ketentuan

Dokumen pelaporan keuangan BLUD tepat waktu


Penyelesaian pelaporan keuangan BLUD tepat waktu
dan sesuai ketentuan

Penyelesaian pengelolaan administrasi keuangan BLUD tepat Dokumen pengelolaan administrasi keuangan BLUD
waktu yang dihasilkan tepat waktu dan sesuai ketentuan

Penyelesaian pengelolaan data pada sistem keuangan BLUD tepat Persentase penyelesaian data dan pengelolaan data
waktu pada sistem keuangan BLUD sesuai ketentuan

Dokumen pelaporan keuangan APBD dan BOK tepat


Penyelesaian pelaporan keuangan APBD dan BOK tepat waktu
waktu dan sesuai ketentuan

Penyelesaian pengelolaan administrasi keuangan APBD dan BOK Dokumen pengelolaan administrasi keuangan APBD
dan BOK yang dihasilkan tepat waktu dan sesuai
tepat waktu
ketentuan

Persentase penyelesaian data dan pengelolaan data


Penyelesaian pengelolaan data pada sistem keuangan APBD dan
pada sistem keuangan APBD dan BOK sesuai
BOK tepat waktu
ketentuan

Penyelesaian Dokumen Perencanaan tepat waktu dan sesuai Dokumen perencanaan yang dihasilkan tepat waktu
ketentuan dan sesuai ketentuan
PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CA
IKI INI
TAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN
MATRIK PERAN DAN HASIL DINAS KEPEMUDAAN , OLAHRAGA DAN
S3.1:Meningkatnya Sektor Pariwisata
IKI 3: Kontribusi Sektor Pariwisata terhadap

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRO

Kepala Bidang Pariwisata Drs. ZULKIFLI, SE, M.Bus Peningkatan Daya Tarik Destinasi Pariw
ketentuan

Peningkatan Pemasaran Pariwisata sesu

Kasi Pengembangan RAIYANI, SE Peningkatan pengelolaan dan pengemba


Destinasi Pariwisata wisata Kota Pontianak sesuai ketentuan

jabatan staf NAMA STAF DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK


KINERJA KASI

jabatan staf NAMA STAF DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK


Kasi Pemasaran HENDRA FEILANI, S.Sos TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI
Pariwisata

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI

jabatan staf NAMA STAF DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK


KINERJA KASI
jabatan staf NAMA STAF DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK
Kepala Bidang Ekonomi HARRY RONALDI M, SE, MM Peningkatan Pengembangan Sumber D
Kreatif dan Ekonomi Kreatif sesuai ket
Kasi Ekonomi Kreatif MAEDI, SE, M.Si TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI
Berbasis Seni dan
Budaya

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI

jabatan staf NAMA STAF DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK


NAMA STAF KINERJA KASI
DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK
KINERJA KASI

jabatan staf
Drs. EKA YUNI SETIAWAN TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI
Kasi Ekonomi Kreatif
Berbasis Media, Desain,
Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI


jabatan staf NAMA STAF DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK
jabatan staf NAMA STAF KINERJA KASI
DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK
KINERJA KASI
DINAS KEPEMUDAAN , OLAHRAGA DAN PARIWISATA KOTA PONTIANAK
S3.1:Meningkatnya Sektor Pariwisata
3: Kontribusi Sektor Pariwisata terhadap PDRB

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Peningkatan Daya Tarik Destinasi Pariwisata sesuai


ketentuan

Peningkatan Pemasaran Pariwisata sesuai ketentuan

Peningkatan pengelolaan dan pengembangan daya tarik


wisata Kota Pontianak sesuai ketentuan

DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG


KINERJA KASI

DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG


KINERJA
TOLONG ISI SEPERTI KASI DI ATAS YA
CONTOH

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG


KINERJA KASI
DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG
KINERJA Sumber
Peningkatan Pengembangan KASI Daya Pariwisata
dan Ekonomi Kreatif sesuai ketentuan
TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG


KINERJA KASI
DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG
KINERJA KASI

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA


DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG
KINERJA KASI
DAMPAK YANG DIHASILKAN UNTUK MENDUKUNG
KINERJA KASI
WISATA KOTA PONTIANAK
PETAKAN JABATAN ESELON
IKI INI
B

DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Persentase meningkatnya Daya Tarik Destinasi


Pariwisata Sesuai Ketentuan

Persentase meningkatnya Pemasaran Pariwisata


Sesuai Ketentuan

Persentase pengelolaan dan pengembangan daya


tarik wisata di Kota Pontianak sesuai ketentuan

CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR

CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR


TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR

CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR


Persentase meningkatnya Pengembangan Sumber
Daya Pariwisata dan Ekonomi Kreatif sesuai
ketentuan

Persentase pelaku Ekonomi Kreatif mengikuti


Pengembangan Sumber Daya sesuai ketentuan
TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR


CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR

TOLONG ISI SEPERTI CONTOH DI ATAS YA

CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR


CAPAIAN KINERJA YANG BISA DIUKUR
PETAKAN JABATAN ESELON 3, ESELON 4 SERTA STAF YANG MENDUKUNG KEERHASILAN CAPAIAN
IKI INI
MATRIK PERAN DAN HASIL BKPSDM KOTA PONTIANAK
S1.1: Meningkatnya Kompetensi dan Integritas Aparatur
IKI 2 : Persentase Penempatan ASN Sesuai Kompetensi

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Kepala Bidang Mutasi Herman Meningkatnya Pelayanan Promosi dan Mutasi Jabatan Layanan Mutasi dan Promosi Jabatan sesuai
berdasarkan
Perencanaandokumen
kebutuhan analisis
pegawaikompetensi dansistem
berdasarkan kualifikasi
merit siap analisis kompetensipegawai
Usulan kebutuhan kompetensi
sesuaidan
sistem
ditetapkan rekomendasi penempatan dan Pengisian Jabatan kualifikasi
merit
Subbid Mutasi Suteja tersedianya Draft usulan penempatan pegawai sesuai
sesuai
LayananKompetensi jabatan
Administrasi kepegawaian bidang mutasi yang dengan standar
Persentase Kompetensi
Layanan Jabatan
Administrasi bidang
diselesaikan
Pelaksanaansesuai
seleksiketentuan
terbuka dan Rotasi Mutasi Jabatan Pimpinan mutasi yangpelaksanaan
Persentase disiesaikan tepat waktu
seleksi dan rotasi
Tinggi Pratama sesuai ketentuan
Penyelesaian administrasi Mutasi/perpindahan PNS antar unit kerja mutasi JPT sesuai ketentuan
Data Mutasi PNS antar unit kerja
Analis Kepegawaian muda Margaretha sesuai ketentuan Administrasi Pensiun PNS yang tepat waktu
Penyelesaian persentase layanan administrasi Pensiun PNS
Penyusunan Peta Jabatan PNS sesuai dengan permenpan … DokumenyangPetadiselesaikan tepat
Jabatan sesuai waktu
permenpan
Analis kepegawaian Kiki tahun …
terlaksananya pengelolaan data dan bahan fasilitasi pengusulan Data PNS yang akan pensiun dalam 5 tahun
pensiun
Layanan PNS berdasarkan
Administrasi SIMPEG
Mutasi Masuk dan Mutasi Keluar kedepan sesuai Mutasi/Mutasi
Jumlah layanan SIMPEG Masuk dan
Layanan Administrasi Mutasi Masuk dan Mutasi Keluar
/Perpindahan PNS sesuai ketentuan yang diselesaikan tepat waktu Mutasi Keluar sesuai
/Perpindahan PNS sesuai ketentuan yang diselesaikan tepat waktu Jumlah layanan Mutasi/Mutasi ketentuan yang
Masuk dan
Pengelola Kepegawaian Kurniawati, A.Md diselesaikan tepat waktu
terlaksananya pengelolaan administrasi usulan penerbitan Mutasi
draft Keluar
usulan sesuai ketentuan
perwakilan jabatan yang
(pelaksana
Jumlah dokumen admninistrasi surat masuk
Pengadministrasi Hani Deviarana Pengelolaan administrasi
perwakilan jabatan sesuaiSurat Masuk dan Keluar bidang Mutasi
ketentuan diselesaikan
tugas dan
dan surat
tepat
pelaksana
keluar yang
waktu
harian) siap
diselesaikandiproses
tepat waktu
cepat dan tepat Jumlah dokumen admninistrasi surat masuk
Kepegawaian Pengelolaan administrasi Surat Masuk dan Keluar bidang Mutasi dan
dan tepat jabatanyang diselesaikan tepat waktu
surat keluar
cepat dan tepat
Pengelolaan administrasi usulan Pengangkatan, Pemberhentian, dan
Drafttepat jabatan
usulan Pengangkatan,
Pranata Promosi Hariyadi Pemindahan Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama dan Pejabat
Pengadministrasian dokumen hasil pelantikan Pejabat Pimpinan Pemberhentian,
Draft usulan SK, BA Pemindahan Pejabat
Pelantikan, SPP dan
Administrasi
Tinggi Pratamadiproses lebih lanjut
dan Pejabat Administrasi Pimpinan Tinggi Pratama dan Pejabat
Subbid Kepangkatan dan Agus Tersusunnya rencana pengadaan dandilingkungan Pemerintah
kebutuhan PNS tepat SPMT pelantikan
Draft Usulan Pejabat
rencana Pimpinan
pengadaan Tinggi
PNS
Pengadaan Pegawai Kota Pontianak sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
waktu Administrasi
sesuai yang
Pratama dan Pejabat
analisis siap di proses
Administrasi
kebutuhan olehsiap
yang
siap diproses
terselenggaranya pelayanan
berlaku untuk diproses penerbitan usulan administrasi
lebih lanjut. Layanan
diproses penerbitan usulan administrasi
kepegawaian pimpinan
Analis Kepegawaian Muda Meilani Indrasari tersedianya dokumen analisis kebutuhan PNS kepegawaian
Dokumen analisis(SK Gaji Berkala,
kebutuhan Surat
PNS Cuti
disusun
dan
tepatKepangkatan)
waktu/ siap diselesaikan
diproses/siap
terlaksananya administrasi pengusulan kenaikan gaji berkala Verifikasi berkas permohonan usulan tepat waktu
terlaksananya administrasi pengusulan kenaikan pangkat PNS digunakan/secara
kenaikan Gaji
Verifikasi berkas lengkap
berkala dan
sesuai
permohonan akurat
ketentuan
usulan
terlaksananya administrasi pengusulan Cuti kenaikan pangkat
Verifikasi PNS sesuai usulan
berkas permohonan ketentuan
Cuti
Analis SDMA Rini tersedianya dokumen analisis kebutuhan PNS sesuai ketentuan
Dokumen analisis kebutuhan PNS disusun
terlaksananya administrasi pengusulan kenaikan gaji berkala tepat waktu/
Verifikasi siap permohonan
berkas diproses/siapusulan
digunakan/secara
kenaikan Gaji lengkap
berkala dan
sesuai
terlaksananya administrasi pengusulan kenaikan pangkat PNS Verifikasi berkas permohonan akurat
ketentuan
usulan
terlaksananya administrasi pengusulan Cuti kenaikan pangkat PNS sesuai ketentuan
Verifikasi berkas permohonan usulan Cuti
Analis SDMA Candra tersedianya dokumen analisis kebutuhan PNS sesuai ketentuan
Dokumen analisis kebutuhan PNS disusun
tepat waktu/
terlaksananya administrasi pengusulan kenaikan gaji berkala Verifikasi siap permohonan
berkas diproses/siapusulan
digunakan/secara
kenaikan Gaji lengkap
berkala dan
sesuai
terlaksananya administrasi pengusulan kenaikan pangkat PNS Verifikasi berkas permohonan akurat
ketentuan
usulan
terlaksananya administrasi pengusulan Cuti kenaikan pangkat PNS sesuai ketentuan
Verifikasi berkas permohonan usulan Cuti
terlaksananya pelayanan administrasi kepegawaian pada subbid sesuai
Jumlahketentuan
dokumen administrasi
Pegadministrasi kepangkatan dan pengadaan PNS
Kepegawaian Aji kepegawaian pada subbid Kepangkatan
dan Pengadaan PNS
Subbid Jabatan tersedianya bahan evaluasi kesesuaian penempatan jabatan tingkat kesesuaian penempatan jabatan
Fungsional Yessi fungsional fungsional dengan kebutuhan organisasi
terkelolanya administrasi pengusulan Jabatan Fungsional sesuai layanan administrasi pengusulan jabatan
kebutuhan dananalisis
terlaksananya sesuai dan
ketentuan
evaluasi jabatan fungsional lengkap dan fungsional sesuai ketentuan
Analis Kepegawaian Muda Agung Dokumen analisis Evaluasi Jabatan
akurat Fungsional lengkap dan akuratpermohonan
terlaksananya administrasi pengusulan pegangkatan dan Verifikasi berkas administrasi
pemberhentian
Direktif PimpinanJabatan FungsionalAsessment
terkait pelaksanaan tertentu sesuai ketentuan
bagi PNS Mutasi usulanAnalisa
Draft pengangkatan dan(Psikodiagram)
Asessment pemberhentian
Masuk ke Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak Jabatan
bagi PNS Fungsional
Mutasi Tertentu
Masuk ke Lingkungan
Analis SDMA Dian terlaksananya administrasi pengusulan pegangkatan dan Verifikasi berkas administrasi permohonan
pemberhentian Jabatan Fungsional
terlaksananya administrasi pengusulantertentu sesuai ketentuan
pegangkatan dan Pemerintah
usulan Kota Pontianak
pengangkatan dan pemberhentian
Verifikasi berkas administrasi permohonan
pemberhentian Jabatan Fungsional tertentu sesuai ketentuan Jabatanpengangkatan
usulan Fungsional Tertentu
dan pemberhentian
Pengelola Kepegawaian Lihardo
Jabatan Fungsional Tertentu
FORMAT A.1.2
RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


1 JULI SD 30 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA ROHMAN , S.ST, MT NAMA Dra. UTIN SRI LENA CANDRAMIDI, M.Si
NIP 197205201992031011 NIP 196804101995032006
PANGKAT/GOL
PEMBINA (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA UTAMA MUDA (IV/C)
RUANG
JABATAN KEPALA BIDANG LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN JABATAN KEPALA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK
UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK
INDIKATOR
TARGET
NO. RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Utama 1 (diisi dengan


IKI 1.1 Target 1.1
rencana kinerja yang telah dituangkan dalam Kuantitas/ Kualitas/ Waktu
1. Rencana Kinerja Atasan Langsung yang diintervensi
matriks peran dan hasil serta sesuai dengan Kuantitas/ Kualitas/ Waktu
IKI 1.2 Target 1.2
tugas pokok jabatan)

B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Tambahan 1 (diisi dengan


rencana kinerja yang telah dituangkan dalam
1. - Kuantitas/ Kualitas/ Waktu IKI 1 Target 1
matriks peran dan hasil/direktif/ penugasan
diluar tugas pokok jabatan)

Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan rencana kinerja beserta Indikator Kinerja
Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
FORMAT A.1.2
RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


1 JULI SD 30 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA SYAMSUL BAHRI, SH NAMA Dra. UTIN SRI LENA CANDRAMIDI, M.Si
NIP 197105162006041016 NIP 196804101995032006
PANGKAT/GOL
PENATA TK.I (III/D) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA UTAMA MUDA (IV/C)
RUANG
JABATAN KEPALA BIDANG ANGKUTAN SUNGAI DAN PENYEBERANGAN JABATAN KEPALA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK
UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK

INDIKATOR
TARGET
NO. RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Utama 1 (diisi dengan


IKI 1.1 Target 1.1
rencana kinerja yang telah dituangkan dalam Kuantitas/ Kualitas/ Waktu
1. Rencana Kinerja Atasan Langsung yang diintervensi
matriks peran dan hasil serta sesuai dengan Kuantitas/ Kualitas/ Waktu
IKI 1.2 Target 1.2
tugas pokok jabatan)

B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Tambahan 1 (diisi dengan


rencana kinerja yang telah dituangkan dalam
1. - Kuantitas/ Kualitas/ Waktu IKI 1 Target 1
matriks peran dan hasil/direktif/ penugasan
diluar tugas pokok jabatan)

Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan rencana kinerja beserta Indikator Kinerja
Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
FORMAT A.1.2
RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK PERIODE PENILAIAN:


1 JULI SD 30 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA A. HERU PUDJI UTOMO, ST NAMA Dra. UTIN SRI LENA CANDRAMIDI, M.Si
NIP 196709071998031005 NIP 196804101995032006
PANGKAT/GOL
PENATA TK.I (III/D) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA UTAMA MUDA (IV/C)
RUANG
JABATAN KEPALA BIDANG PERLENGKAPAN JALAN JABATAN KEPALA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK
UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN KOTA PONTIANAK

INDIKATOR
TARGET
NO. RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Utama 1 (diisi dengan


IKI 1.1 Target 1.1
rencana kinerja yang telah dituangkan dalam Kuantitas/ Kualitas/ Waktu
1. Rencana Kinerja Atasan Langsung yang diintervensi
matriks peran dan hasil serta sesuai dengan Kuantitas/ Kualitas/ Waktu
IKI 1.2 Target 1.2
tugas pokok jabatan)

B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Tambahan 1 (diisi dengan


rencana kinerja yang telah dituangkan dalam
1. - Kuantitas/ Kualitas/ Waktu IKI 1 Target 1
matriks peran dan hasil/direktif/ penugasan
diluar tugas pokok jabatan)

Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan rencana kinerja beserta Indikator Kinerja
Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
FORMAT A.1.3
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
INDIKATOR
ATASAN LANGSUNG/
NO. RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET
UNIT KERJA/
INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Utama 1 (diisi Kuantitas/


dengan rencana kinerja yang Kualitas/ IKI 1.1 Target 1.1
telah dituangkan dalam Waktu
matriks peran dan hasil serta
Kuantitas/
sesuai dengan tugas pokok
Rencana Kinerja Atasan Kualitas/ IKI 1.2 Target 1.2
jabatan)
Langsung/Unit Kerja/ Waktu
1.
Organisasi yang
Rencana Kinerja Utama 2 Kuantitas/
diintervensi
(dapat ditambahkan direktif Kualitas/ IKI 2.1 Target 2.1
untuk pencapaian sasaran Waktu
organisasi/unit kerja yang Kuantitas/
sesuai dengan tugas pokok Kualitas/ IKI 2.2 Target 2.2
jabatan) Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Tambahan 1


(diisi dengan rencana
Kuantitas/
dituangkan dalam matriks
1. - Kualitas/ IKI 1 Target 1
peran dan hasil/direktif/
Waktu
penugasan diluar tugas pokok
jabatan)
Keterangan: Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT dan pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan pimpinan unit kerja
mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
FORMAT A.4.1
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
RENCANA OUTPUT BUTIR
BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
KINERJA KEGIATAN
NO.
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1.
2.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)


Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
FORMAT A.4.2
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
VERIFIKASI TIM
BUTIR KEGIATAN OUTPUT BUTIR
NO. RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT PENILAI ANGKA
YANG TERKAIT KEGIATAN
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KINERJA UTAMA
Terkait/ Tidak
Terkait (coret salah
1. satu) Rekomendasi:
……………………….

Terkait/ Tidak
Terkait (coret salah
2. satu) Rekomendasi:
……………………….

(tempat), (tanggal, bulan, tahun verifikasi)


Tim Penilai Angka Kredit,

(Nama)
(NIP)
Kategori Penilaian/ Standar Kinerja Individu
Rencana
Kinerja
Sangat Kurang (tidak Kurang (jauh Cukup (sedikit Sangat Baik
Baik (sesuai target)
dapat diterima) dibawah target) dibawah target) (melampaui target)

A (2 level
penilaian)

B (3 level
penilaian)

C (4 level
penilaian)

D (5 level
penilaian)
FORMAT A.2.2
RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD … DESEM

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJ


NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA INDIKATOR
NO. KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA
LANGSUNG INDIVIDU

(1) (2) (3) (5) (6)


A. KINERJA UTAMA

Kuantitas/
Rencana Kinerja Utama 1
Kualitas/
(diisi dengan rencana kinerja IKI 1.1
Rencana Kinerja Waktu
yang telah dituangkan dalam
1. Atasan Langsung
matriks peran dan hasil serta
Yang Diintervensi Kuantitas/
sesuai dengan tugas pokok IKI 1.2
Kualitas/
jabatan)
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Tambahan 1


(diisi dengan rencana kinerja
Kuantitas/
yang telah dituangkan dalam
1. - Kualitas/ IKI 1
matriks peran dan
Waktu
hasil/direktif/penugasan
diluar tugas pokok jabatan)

Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan rencana kinerja be

dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEJABAT PENILAI KINERJA

T/GOL

N
RJA

KATEGORI PENILAIAN/ STANDAR


(DIBACA DARI ATAS KEBAWAH)
SUMBER DATA UNTUK
TARGET PEMANTAUANDAN
CUKUP/ PENGUKURAN
KURANG/ JAUH
SEDIKIT
DIBAWAH
DIBAWAH
TARGET
TARGET
(7) (8) (9) (10)

Target 1.1

Target 1.2

Target 1

ndiri maka dituliskan rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi
FORMAT A.2.3
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD … DESEM

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA
KINERJA ATASAN INDIKATOR
NO. LANGSUNG/ RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (5) (6) (7)


A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Utama 1 (diisi dengan rencana Kuantitas/


kinerja yang telah dituangkan dalam matriks peran Kualitas/ IKI 1.1 Target 1.1
Rencana Kinerja dan hasil serta sesuai dengan tugas pokok jabatan) Waktu
Atasan
1. Langsung/Unit
Kerja/ Organisasi
yang diintervensi
Rencana Kinerja
Atasan
1. Langsung/Unit
Kerja/ Organisasi
yang diintervensi Rencana Kinerja Utama 2 (dapat ditambahkan Kuantitas/
direktif untuk pencapaian sasaran organisasi/unit Kualitas/ IKI 2.1 Target 2.1
kerja yang sesuai dengan tugas pokok jabatan) Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Tambahan 1 (diisi dengan


Kuantitas/
rencana kinerja yang telah dituangkan dalam
1. - Kualitas/ IKI 1 Target 1
matriks peran dan hasil/direktif/penugasan diluar
Waktu
tugas pokok jabatan)

Keterangan: Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT dan pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja org
ENILAIAN: ….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

JA

KATEGORI PENILAIAN/ STANDAR (DIBACA


DARI ATAS KEBAWAH) SUMBER DATA
UNTUK
PEMANTAUAN
DAN
PENGUKURAN

KURANG/ JAUH CUKUP/ SEDIKIT


DIBAWAH TARGET DIBAWAH TARGET

(8) (9) (10)


kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
FORMAT A.5.1
REVIU RENCANA SKP
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
RENCANA INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA
KINERJA INDIVIDU
A.
(1)
KINER (2) (3) (4) (5)
JA
UTAM Jenis kinerja utama berdasarkan Perjanjian
A Kinerja dengan memperhatikan Rencana
Strategis, Rencana Kerja Tahunan dan
Direktif atau Kinerja Utama Rencana Aksi/
Inisiatif Strategis (coret salah satu)

Rencana Kinerja Target


IKI 1.1
Utama 1 1.1

Catatan Perbaikan:
……………………….

1
1

Jenis kinerja utama berdasarkan


Perjanjian Kinerja dengan
memperhatikan Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan dan Direktif atau
Kinerja Utama Rencana Aksi/ Inisiatif
Target
Strategis (coret salah satu)
1.2

Catatan Perbaikan:
……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN

Rencana Kinerja Target


1 IKI 1.1
Tambahan 1 1.1 Catatan Perbaikan:
……………………….

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)


Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
FORMAT A.5.2
REVIU RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
RENCANA
INDIKATOR
NO
KINERJA RENCANA ASPEK KINERJA TARGET
REVIU OLEH
ATASAN KINERJA INDIVIDU
PENGELOLA KINERJA
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)


A. KINERJA UTAMA

Jenis Penyelarasan: Direct


Cascading/ NonDirect Cascading
Kuantitas/ (coret salah satu)
kualitas/ IKI 1.1 Target 1.1
waktu
Catatan Perbaikan:
…………………
Rencana Kinerja
Atasan Langsung Rencana Kinerja
1
yang Utama 1
Diintervensi Jenis Penyelarasan: Direct
Cascading/ NonDirect
Kuantitas/ Cascading (coret salah
satu)
kualitas/ IKI 1.2 Target 1.2
waktu
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan: Direct
Cascading/ NonDirect
Rencana Kinerja Cascading (coret salah
Kuantitas/ satu)
Atasan Langsung Rencana Kinerja
2 kualitas/ IKI 2 Target 2
yang Utama 2
waktu
Diintervensi
Catatan Perbaikan:
…………………

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas/
Rencana Kinerja
1. - kualitas/ IKI 1 Target 1 Catatan Perbaikan:
Tambahan 1
waktu …………………

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)


Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
FORMAT A.5.3
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:


….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA NAMA
NIP NIP

PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR


NO LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET
ORGANISASI INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


A. KINERJA UTAMA

Kuantitas/
IKI 1.1 Target 1.1
kualitas/ waktu

Rencana Kinerja Atasan Rencana Kinerja


1
Langsung yang Diintervensi Utama 1

Kuantitas/
IKI 1.2 Target 1.2
kualitas/ waktu
Sasaran Unit Kerja/ Rencana Kinerja Kuantitas/
2 IKI 2 Target 2
Organisasi yang Diintervensi Utama 2 kualitas/ waktu

A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Kuantitas/


1 - IKI 1 Target 1
Tambahan kualitas/ waktu

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)


Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
E PENILAIAN:
UARI SD … DESEMBER TAHUN ….

REVIU OLEH PENGELOLA


KINERJA

(7)

Jenis Penyelarasan: Direct


Cascading/ NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan: …………………

Jenis Penyelarasan: Direct


Cascading/ NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan: …………………


Jenis Penyelarasan: Direct
Cascading/ NonDirect Cascading
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan: …………………

Catatan Perbaikan:
…………………

tempat), (tanggal, bulan, tahun)


Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)

Anda mungkin juga menyukai