SASARAN KINERJA PEGAWAI

APARATUR SIPIL NEGARA

PERIODE JANUARI S.D. DESEMBER
TAHUN 2022
NO SHEET LINK
SHEET DATA Keterangan :
1 FORM FORM!A1
2 MATRIKS PERAN DAN HASIL MPH 1 tingkat'!A1
3 SASARAN KINERJA KUANTITATIF SASARAN KINERJA KUANTITATIF'!A1
4 LAMPIRAN SKP LAMPIRAN SKP'!A1
5 RENCANA AKSI RENCANA AKSI'!A1
6 PENDOKUMENTASIAN KINERJA PENDOKUMENTASIAN KINERJA'!A1
7 REKAM INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN REKAM INFO UMPAN BALIK'!A1
8 PELAKSANAAN COACHING COACHING!A1
9 PELAKSANAAN MENTORING CETAK MENTORING'!A1
10 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA UMPAN BALIK BIM. KINERJA'!A1
11 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI EV. KOMPETENSI PEGAWAI'!A1
12 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA LAP. PERMASALAHAN PERILAKU'!A1
13 HASIL EVALUASI PEGAWAI HASIL EVALUASI KINERJA'!A1
SHEET CETAK
1 SASARAN KINERJA KUANTITATIF CETAK SASARAN KINERJA PEG.'!A1
2 LAMPIRAN SKP CETAK LAMPIRAN'!A1
3 RENCANA AKSI CETAK RENCANA AKSI'!A1
4 PENDOKUMENTASIAN KINERJA CETAK PENDOKUMENTASIAN KINERJA'!A1
5 REKAM INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN CETAK REKAM UMP. BALIK'!A1
6 PELAKSANAAN COACHING CETAK COACHING'!A1
7 PELAKSANAAN MENTORING CETAK MENTORING'!A1
8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA CETAK UMPAN BALIK BIM. KINERJA'!A1
9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI CETAK EV. KOMPETENSI PEGAWAI'!A1
10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA CETAK LAP PERMASALAHAN PERILAKU'!A1
11 HASIL EVALUASI PEGAWAI CETAK HASIL EVALUASI KINERJA'!A1
12 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI CETAK DOKUMEN EVKIN'!A1
13 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN CETAK DOK. EVKIN. KEBERATAN'!A1
terangan :
Wajib Diisi
Opsional (Apabila rating hasil kerja dan rating perilaku kerja dibawah ekspektasi)
Wajib Dicetak (Print Out)
Di Print Out sebagai media Umpan Balik Berkelanjutan yang diberikan oleh pimpinan
LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasan langsung pegawai memiliki harapan p
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak

3. Susun Matriks Peran Hasil

> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya

CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
a kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi

n yang diberikan
juan instansi

kam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

akomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

dengan keseluruhan organisasi

awai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

p dengan standar perilaku yang telah ditetapkan
 inerja Individu (IKI) SKP JPT
rvensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
enuhan IKI JPT
aan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
ah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapaian

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

atkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
pegawai intervensi/terkait

teran, dan/atau tahunan.

sun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

ngnya (cascading)
 DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI
JANUARI s.d DESEMBER 2022
APARATUR SIPIL NEGARA
TAHUN 2022

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat,Gol.Ruang :
d. Jabatan :
f. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat,Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
4 WAKTU DAN TEMPAT
a. Tempat : BANDUNG BARAT,
b. Tanggal TTD Rencana SKP : 03 Januari 2022
c. Tanggal TTD Penilaian SKP : 30 Desember 2022
e. Periode Penilaian (Tanggal Awal) : 03 Januari 2022
f. Periode Penilaian (Tanggal Akhir) : 30 Desember 2022
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Indeks Kesehatan

Kepala Puskesmas

Pelayanan Pelayanan
NAMA PEJABAT Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil Pelayanan
PIMPINAN TINGGI Pelayanan Kesehatan Ibu Pelayanan Kesehatan bayi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan pada usia Pelayanan Kesehatan pada usia Kesehatan Pada Kesehatan Kesehatan Orang dengan
sesuai standar pelayanan Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut Kesehatan
ATAU PIMPINAN UNIT bersalin baru lahir balita pendidikan dasar produktif penderita Orang dengan Orang dengan Resiko
antenatal Diabetes Melitus
KERJA MANDIRI hipertensi Gangguan TB Terinfeksi
Jiwa Berat HIV

ELI MARDIYAH, SKM Kasubag TU

BENDAHARA

UKP (usahaa kesehatan

perorangan
(peningkatan,pencegahan,pe
NAMA PEGAWAI
nyembuhan
penyakit,pengurangan
penderitaan dan pemulihan))

UKM Esensial (upayaa

kesehatan masyarakat yang
wajib dilakukan Puskesmas
ELI MARDIYAH, SKM
demi mencapai SPM)
Promkes,Kesling,KIA-
KB,Gizi,P2PM dan P2PTM
 UKM Pengembangan
(Jiwa,UKSG, Kerja dan
Olahraga,
Lansia,Indra,Perkesmas)

NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
NAMA PEGAWAI
 Meningkatnya
Terlaksananya cakupan
Meningkatnya direktif pimpinan pelayanan
pemeliharaan Barang Meningkatnya administrasi Umum sesuai target pengobatan/pe
Milik Daerah waktu yang rawatan
ditetapkan kesehatan
primer

Jumlah
Pemetaan kebutuhan
Presentase kegiatan Jumlah Pegawai
Penatausahaan barang tenaga Manajemen data Public Health
Pengelolaan anggaran operasional mendapatkan jaminan
Milik Daerah kesehatan/non Kesehatan Care
Puskesmas rutin yang asuransi kesehatan
kesehatan
dilaksanakan
 FORMULIR SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
HASIL KERJA
TARGET
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO. YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MIN MAX/SINGLE SATUAN
TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
LENOVOPI:
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu Rencana Hasil Kerja
L L
sesuai standar pelayanan antenatal Pimpinan yang diintervensi PenyuluhanTerlaksananya penyuluhan Ibu
Hamil di E E
Terlaksananya
Kuantitas Ibu Hamil di Posyandu1 - N Posyandu
N
POSYANDU 12 kl dalam setahun
O O
V V
O O
persentase pelaksanaan kegiatan P P
Terlaksananya
Kualitas Penyuluhanpenyuluhan
Ibu Hamil diPosyandu
Posyandu2 - I 100 I %
: :
1 1
. .

Terlaksananya
Waktu Penyuluhanketepatan
Ibu Hamilwaktu
di Posyandu3
penyuluhan Posyandu - B 12 Jbulan
e i
r k
i a
k
Terlaksananya
Biaya Penyuluhan- Ibu Hamil di Posyandu4 - a - T -
n a
r
2 Pelayanan Kesehatan PHBS Sekolah Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah t g
terlaksananya pembinaan PHBS di a e
Terlaksananya
Kuantitas PenyuluhanSekolah
Ibu Hamil di Posyandu17
Dasar - n 5 sekolah
t
d
a b
e
presentase pelaksanaan pembinaan " r
Terlaksananya
Kualitas Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu18 - - 100 u %
PHBS di Sekolah Dasar " p
a
a
p r
Terlaksananya
Waktu Penyuluhanketepatan
Ibu Hamil waktu dalam pembinaan
di Posyandu19 - a 5 ebulan
PHBS b n
i t
l a
a n
Terlaksananya
Biaya Penyuluhan -Ibu Hamil di Posyandu20 - - g -
T
aL L(
3 Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan Posyandu rE Er
gN N a
dokumen/
O
Kuantitas
Terlaksananya pembinaan
terlaksananya
Posyandu
pembinaan
1 Posyandu - eO 100 n
laporan
tV Vg
Oe
bO P)
e I,
Kualitas
Terlaksananya pembinaan
32 Posyandu
Posyandu
di kunjungi
2 dan di bina - rP100 : %
u 1m
pI .a
a k
: Ja
Waktu
Terlaksananya pembinaan
setiap bulan
Posyandu 3 - S 12 i bulan
i1 kd
n ai
g. i
l Ts
Biaya
Terlaksananya pembinaan
- Posyandu 4 - e - ai -

RB r
gd
a
4 Perencanaan,pelaporan dan
pencatatan kebutuhan tenaga
Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK
te e
tn
seluruh karyawan yang ada di e g
kesehatan/Non kesehatan
Perencanaan,
Kuantitas pelaporan,input/daftarkan
pencatatan di SISDMK1
di SISDMK dan Renbut - r 32 ba org
Kemenkes a en
ti r
a ub
uk pa
at
pelaporan,eksiting ba 100
Perencanaan,
Kualitas SDMdiyang
pencatatan ada terinput di
SISDMK2 - a %
SISDMK u
kn
rs
e
a na
SDM di input di SISDMK sesuai jadwal n t
Perencanaan,
Waktu pelaporan,dari
pencatatan
server yaitu
di SISDMK3
setiap awal tahun dan - 2 akl/thn
akhir tahun Rt ns
e
na g.

t
Perencanaan,
Biaya pelaporan, pencatatan di SISDMK4 - an -
(M
ri -
n
gd as
n:

(a
5 Tercapainya Pemetaan kebutuhan Renbut terinput g
tenaga kesehatan/non kesehatan e(
seluruh karyawan yang ada di
Kuantitas Renbut terinput 1
input/daftarkan di Renbut Kemenkes - R 32 )T org
a ,a
n
"
g m
r
g
e
Kualitas
eksiting SDM yang ada terinput di
Renbut terinput - 100
)
ae

Renbut2 - kt %
2
"
.
a
2
d-
SDM di input di SISDMK sesuai jadwal J i5
i
Waktu Renbut terinput
dari server
3 yaitu setiap awal tahun dan
akhir tahun
-
ka 2 i,kl/thn
s
a
p im
da
t
aa -
ek
Biaya Renbut terinput 4 - na -
r
gb
g
ad
e
ti
Pencatatan dan Pelaporan ni
6 Pembuatan daftar hadir bulanan
i
keberadaan SDM
bl 32
bs
Kuantitas
Pembuatan daftarpembuatan
hadir bulanan1
absensi Bulanan - ai org
e
ra
t
a5
u s
p 2
a
Kualitas
Pembuatan daftaradanya
hadir bulanan2
daftar hadir /bsensi bulanan - T 100 a. %
t
r
ea aJ
si

Waktu
Pembuatan daftarsetiap
hadirbulan
bulanan3 -
n
tr 2 .k
akl/thn
a
ng M
iT
g
e sa
:r

rt
BiayaPembuatan daftar,- hadir bulanan4 - ( - g -
(e
a Tt
n a
7
Kuantitas Renbut terinput
- 1 -
g
eb -
rb
gu -
)
,e ek
ta

ir 2b

iu
s -e
Kualitas Renbut terinput
- 2 - - -
5r

dp
,u
p

na
e ma
Waktu Renbut terinput
- 3 - - a -
g kr
a ae
n
S n
dt
Biaya Renbut terinput
- 4 -
b
ai - ia
in
-
t
an sg
i
8 H H1 s
g 5(
R
Terlaksananya
Kuantitas
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur1 - - -
al
b 2a
.n

ae
w g
Je
h i)
Terlaksananya
Kualitas
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur2 - . - k
-

MR a
t
i
sa Ta
au

:t
r
gs

te
ei
tn
a g
r bl
g
ea ue
k
t
t ar
a

-a
2 bt
e
 t
an sg
i
8 H H1 s
g 5(
R

al
b 2a
.n

ae
w g
Je
h i)
. k

MR a
t
i
sa Ta
au
Terlaksananya
Waktu
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur3 - - -
:t
r
gs

te
ei
tn
a g
TerlaksananyaBiaya
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur4 - r - bl -
g
ea ue
k
9 I I1 t
t ar
a
Terlaksananya
Kuantitas
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur1 - - -
-a
2 bt
e
5
u r
um
m pa
Terlaksananya
Kualitas
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur2 - a - ak -
k
ab r
a

ku
ed
ni
Terlaksananya
Waktu
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur3 - - -
lk
o ti
as
o
ma ni
g

dn
d
TerlaksananyaBiaya
Evaluasi Hasil Penilaian
- dan Evaluasi Kinerja Aparatur4 - - (e -
i Rn
i ag
10 J J1 R
s
i
na
gn
Kuantitas J11
- - - -
e
2
e
)t
n e
ar

Kualitas J12
- - t -
tg
ae -
a ut

n sy
ia
Waktu J13
- - g - n
g
-
l
ed

Biaya J14
- -
( -
i
rt -
R ae
tn
11 K K1 a et
u
Kuantitas K11
- - n - m
a
k -

g kn
a

Kualitas K12
- -
e - d -
) i
i
2 s
i
Waktu K13
- - . - d
e
-
n
g
J a
Biaya K14
- - - n -
i t
12 L L1 k e
r
Kuantitas L11
- - a - g
e
-
t

t y
a
Kualitas L12
- - - -
a n
g
r d
Waktu L13
- - g - i
t
-
e e
n
t t
u
Biaya L14
- - - -
k
a
13 M M1 b n

Kuantitas M11
- - e - -
r
u
Kualitas M12
- - - -
p
a
Waktu M13
- - - -
r
e
Biaya M14
- - - -
n
14 N N1 t
Kuantitas N11
- - a - -
n
g
Kualitas N12
- - - -

(
Waktu N13
- - r - -
a
n
Biaya N14
- - g - -

15 O O1
e
Kuantitas O11
- -
) - -
,

Kualitas O12
- - i - -

s
Waktu O13
- -
i - -

d
Biaya O14
- - e - -
n
16 P P1
g
Kuantitas P11
- - - -
a
n
Kualitas P12
- - - -
b
a
Waktu P13
- - - -
t
a
Biaya P14
- - s - -

17 Q Q1
b
Kuantitas Q11
- - - -
a
w
Kualitas Q12
- - a - -
h
.

M
i
s
 17 Q Q1
b
a
w
a
h
.
Waktu Q13
- - - -

M
Biaya Q14
- - i - -
s
18 R R1
Kuantitas R11
- - - -
:

Kualitas R12
- - t - -
a
r
Waktu R13
- - g - -

e
Biaya R14
- -
t - -

19 S S1 2
Kuantitas S11
- - - - -

5
Kualitas S12
- - - -
m
a
Waktu S13
- - k - -

a
Biaya S14
- - - -
k
20 T T1 o
Kuantitas T11
- - l - -
o
m
Kualitas T12
- - - -

d
Waktu T13
- - i - -
i
s
Biaya T14
- - - -
i
21 U U1
Kuantitas U11
- - 2 - -

Kualitas U12
- - - -

Waktu U13
- - - -

Biaya U14
- - - -

22 V V1
Kuantitas V11
- - - -

Kualitas V12
- - - -

Waktu V13
- - - -

Biaya V14
- - - -

23 W W1
Kuantitas W11
- - - -

Kualitas W12
- - - -

Waktu W13
- - - -

Biaya W14
- - - -

24 X X1
Kuantitas X11
- - - -

Kualitas X12
- - - -

Waktu X13
- - - -

Biaya X14
- - - -

25 Y Y1
Kuantitas Y11
- - - -

Kualitas Y12
- - - -

Waktu Y13
- - - -

Biaya Y14
- - - -

B. TAMBAHAN
1 AA AA1 Kuantitas AA11
A1 - - -

Kualitas AA12
A2 - - -

Waktu AA13
A3 - - -

Biaya AA14
A4 - - -
2 BB BB1 Kuantitas BB11
B1 - - -

Kualitas BB12
B2 - - -

Waktu BB13
B3 - - -

Biaya BB14
B4 - - -
3 CC CC1 Kuantitas CC11
C1 - - -

Kualitas CC12
C2 - - -

Waktu CC13
C3 - - -

Biaya CC14
C4 - - -
4 DD DD1 Kuantitas DD11
D1 - - -

Kualitas DD12
D2 - - -

Waktu DD13
D3 - - -

Biaya DD14
D4 - - -
5 EE EE1 Kuantitas EE11
E1 - - -

Kualitas EE12
E2 - - -

Waktu EE13
E3 - - -

Biaya EE14
E4 - - -
6 FF FF1 Kuantitas FF11
F1 - - -

Kualitas FF12
F2 - - -

Waktu FF13
F3 - - -

Biaya FF14
F4 - - -
7 GG GG1 Kuantitas GG11
G1 - - -

Kualitas GG12
G2 - - -

Waktu GG13
G3 - - -

Biaya GG14
G4 - - -
8 HH HH1 Kuantitas HH11
H1 - - -

Kualitas HH12
H2 - - -

Waktu HH13
H3 - - -

Biaya HH14
H4 - - -
9 II II1 Kuantitas II11
I1 - - -

Kualitas II12
I2 - - -

Waktu II13
I3 - - -

Biaya II14
I4 - - -
10 JJ JJ1 Kuantitas JJ11
J1 - - -

Kualitas JJ12
J2 - - -

Waktu JJ13
J3 - - -

Biaya JJ14
J4 - - -
C. PERILAKU KERJA

BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

BANDUNG BARAT,03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu
pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 RENCANA AKSI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu
1

2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah 1

3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya pembinaan Posyandu 1

2
4 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK 1

2
5 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
Renbut terinput 1

2
6 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
Pembuatan daftar hadir bulanan 1

2
7 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

DUKUNGAN SUMBER DAYA

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

KONSEKUENSI

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
 RENCANA AKSI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu 1 1

2 2

2 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah 1 1

2 2

3 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pembinaan Posyandu 1 1
 Terlaksananya pembinaan Posyandu

2 2

4 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK 1 1

2 2

5 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Renbut terinput 1 1

2 2

Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

 Pembuatan daftar hadir bulanan 1 1

2 2

6 Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

0 1 1

2 2

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : TRIWULAN I - IV
PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
A. HASIL KERJA
REALISASI BERDASARKAN BUKTI
TARGET
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG DUKUNG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI MAX/SINGLE BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
MIN SATUAN REALISASI BUKTI DUKUNG
TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil sesuai Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu
standar pelayanan antenatal
Kuantitas Terlaksananya penyuluhan Ibu Hamil di - Posyandu #VALUE!
POSYANDU 12 kl dalam setahun

Kualitas persentase pelaksanaan kegiatan - 100 % 0%

penyuluhan Posyandu

Waktu ketepatan waktu penyuluhan Posyandu - 12 bulan 0%

Biaya - - - - 0%

2 Pelayanan Kesehatan PHBS Sekolah Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah

terlaksananya pembinaan PHBS di Sekolah
Kuantitas Dasar - 5 sekolah 0%

Kualitas presentase pelaksanaan pembinaan PHBS - 100 % 0%

di Sekolah Dasar

Waktu ketepatan waktu dalam pembinaan PHBS - 5 bulan 0%

Biaya - - - - #VALUE!

3 Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan Posyandu

Kuantitas terlaksananya pembinaan Posyandu - 100 dokumen/laporan 0%

Kualitas 32 Posyandu di kunjungi dan di bina - 100 % 0%

 Waktu setiap bulan - 12 bulan 0%

Biaya - - - - 0%

4 Perencanaan,pelaporan dan pencatatan Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK

kebutuhan tenaga kesehatan/Non
kesehatan seluruh karyawan yang ada di
Kuantitas input/daftarkan di SISDMK dan Renbut - 32 org 0%
Kemenkes

Kualitas eksiting SDM yang ada terinput di SISDMK - 100 % 0%

SDM di input di SISDMK sesuai jadwal dari

Waktu server yaitu setiap awal tahun dan akhir - 2 kl/thn 0%
tahun

Biaya - - - 0%

5 Tercapainya Pemetaan kebutuhan tenaga Renbut terinput

kesehatan/non kesehatan

seluruh karyawan yang ada di

Kuantitas - 32 org 0%
input/daftarkan di Renbut Kemenkes

Kualitas eksiting SDM yang ada terinput di Renbut - 100 % 0%

SDM di input di SISDMK sesuai jadwal dari

Waktu server yaitu setiap awal tahun dan akhir - 2 kl/thn 0%
tahun

Biaya - - - 0%
6 Pencatatan dan Pelaporan keberadaan Pembuatan daftar hadir bulanan
SDM

Kuantitas pembuatan absensi Bulanan - 32 org 0%

Kualitas adanya daftar hadir /bsensi bulanan - 100 % 0%

Waktu setiap bulan - 2 kl/thn 0%

Biaya ,- - - - #VALUE!

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

Biaya - - - - 0%

8 H H1
Kuantitas - - - - - 0%
 Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

9 I I1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

10 J J1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

11 K K1
Kuantitas - - - - - 0%
 Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

12 L L1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

13 M M1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

14 N N1
Kuantitas - - - - - 0%
 Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

15 O O1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

16 P P1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

17 Q Q1
Kuantitas - - - - - 0%
 Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

18 R R1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

19 S S1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

20 T T1
Kuantitas - - - - - 0%
 Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

21 U U1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

22 V V1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

23 W W1
Kuantitas - - - - - 0%
 Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

24 X X1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

25 Y Y1
Kuantitas - - - - - 0%

Kualitas - - - - - 0%

Waktu - - - - - 0%

Biaya - - - - - 0%

B. TAMBAHAN
Kuantitas A1 - - - 45 #VALUE!

Kualitas A2 - - - 100 #VALUE!

1 AA AA1
1 AA AA1
Waktu A3 - - - 12 #VALUE!

Biaya A4 - - - - #VALUE!

Kuantitas B1 - - - - #VALUE!

Kualitas B2 - - - - #VALUE!
2 BB BB1
Waktu B3 - - - - #VALUE!

Biaya B4 - - - - #VALUE!

Kuantitas C1 - - - - #VALUE!

Kualitas C2 - - - - #VALUE!
3 CC CC1
Waktu C3 - - - - #VALUE!

Biaya C4 - - - - #VALUE!

Kuantitas D1 - - - - #VALUE!

Kualitas D2 - - - - #VALUE!
4 DD DD1
Waktu D3 - - - - #VALUE!

Biaya D4 - - - - #VALUE!

Kuantitas E1 - - - - #VALUE!

Kualitas E2 - - - - #VALUE!
5 EE EE1
Waktu E3 - - - - #VALUE!

Biaya E4 - - - - #VALUE!

Kuantitas F1 - - - - #VALUE!

Kualitas F2 - - - - #VALUE!
6 FF FF1
Waktu F3 - - - - #VALUE!

Biaya F4 - - - - #VALUE!

Kuantitas G1 - - - - #VALUE!

Kualitas G2 - - - - #VALUE!
7 GG GG1
Waktu G3 - - - - #VALUE!

Biaya G4 - - - - #VALUE!

Kuantitas H1 - - - - #VALUE!

8 HH HH1
 Kualitas H2 - - - - #VALUE!
8 HH HH1
Waktu H3 - - - - #VALUE!

Biaya H4 - - - - #VALUE!

Kuantitas I1 - - - - #VALUE!

Kualitas I2 - - - - #VALUE!
9 II II1
Waktu I3 - - - - #VALUE!

Biaya I4 - - - - #VALUE!

Kuantitas J1 - - - - #VALUE!

Kualitas J2 - - - - #VALUE!
10 JJ JJ1
Waktu J3 - - - - #VALUE!

Biaya J4 - - - - #VALUE!

RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF

6
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan
indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 PELAKSANAAN COACHING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASELINE TARGET TARGET STRATEGI PENCAPAIAN TARGET

A B C D

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG?

TARGET SKP PROGRES PENCAPAIAN TARGET MASALAH/HAMBATAN PENYEBAB

E F G H

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN?

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH/HAMBATAN PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET (YA/TIDAK)

J K L

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

() ()
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING

KEAHLIAN/KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN DIKEMBANGKAN JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING

A B C D

JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

E F G H

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

() ()
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
5

HASIL KERJA KRITERIA UMPAN BALIK

1 A 1 A1 AAA
2 A2
3 A3
4 A4
2 B 5 B5 BBB
6 B6
7 B7
8 B8
3 C 9 C9 CCC
10 C10
11 C11
12 C12
4 D 13 D13 DDD
14 D14
15 D15
16 D16
5 E 17 E17 EEE
18 E18
19 E19
20 E20

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :

4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

NO. KOMPETENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat Bangsa
3 Teknis
1 ...
2 ...
3 ...
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak
1 Sangat Kurang ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2
2 Kurang Memadai Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
 Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
3 Memadai Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
4 Di Atas Memadai Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
5 Istimewa Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

JELASKAN SECARA DETAIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

TIDAK

RETROSPEKTIF : APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH :

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI :

KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

35

30

25

20

15

10

0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

Predikat Kinerja Pegawai

A. HASIL KERJA
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK
TARGET DUKUNG
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN BERKELANJUTAN
NO. YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
MAX/SINGLE
MIN TARGET SATUAN REALISASI BUKTI DUKUNG DUKUNG
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil sesuai Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu
standar pelayanan antenatal Terlaksananya penyuluhan Ibu Hamil di
POSYANDU 12 kl dalam setahun - Posyandu #VALUE!

persentase pelaksanaan kegiatan

penyuluhan Posyandu - 100 % 0%

ketepatan waktu penyuluhan Posyandu - 12 bulan 0%

 - - - - 0%

2 Pelayanan Kesehatan PHBS Sekolah Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah

terlaksananya pembinaan PHBS di Sekolah
Dasar - 5 sekolah 0%

presentase pelaksanaan pembinaan PHBS - 100 % 0%

di Sekolah Dasar

ketepatan waktu dalam pembinaan PHBS - 5 bulan 0%

- - - - - #VALUE!

3 Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan Posyandu

terlaksananya pembinaan Posyandu - 100 dokumen/laporan 0%

32 Posyandu di kunjungi dan di bina - 100 % 0%

setiap bulan - 12 bulan 0%

- - - - 0%

4 Perencanaan,pelaporan dan Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK

pencatatan kebutuhan tenaga seluruh karyawan yang ada di
kesehatan/Non kesehatan input/daftarkan di SISDMK dan Renbut - 32 org 0%
Kemenkes

eksiting SDM yang ada terinput di SISDMK - 100 % 0%

SDM di input di SISDMK sesuai jadwal dari

server yaitu setiap awal tahun dan akhir - 2 kl/thn 0%
tahun

- - - 0%

5 Tercapainya Pemetaan kebutuhan Renbut terinput

tenaga kesehatan/non kesehatan seluruh karyawan yang ada di
input/daftarkan di Renbut Kemenkes - 32 org 0%

eksiting SDM yang ada terinput di Renbut - 100 % 0%

SDM di input di SISDMK sesuai jadwal dari

server yaitu setiap awal tahun dan akhir - 2 kl/thn 0%
tahun
 - - - 0%

6 Pencatatan dan Pelaporan keberadaan Pembuatan daftar hadir bulanan

SDM
pembuatan absensi Bulanan - 32 org 0%

adanya daftar hadir /bsensi bulanan - 100 % 0%

setiap bulan - 2 kl/thn 0%

,- - - - #VALUE!

7
- - - - 0%

- - - - 0%

- - - - 0%

- - - - - 0%

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPETASI

C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja
* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit
kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 FORMULIR SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN

NO. YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil
sesuai standar pelayanan antenatal
Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu
Terlaksananya penyuluhan Ibu
Kuantitas Hamil di POSYANDU 12 kl dalam - Posyandu
setahun

persentase pelaksanaan kegiatan

Kualitas - 100 %
penyuluhan Posyandu

ketepatan waktu penyuluhan

Waktu Posyandu - 12 bulan

Biaya - - - -

2 Pelayanan Kesehatan PHBS Sekolah Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah

Kuantitas terlaksananya pembinaan PHBS di - 5 sekolah
Sekolah Dasar

Kualitas presentase pelaksanaan - 100 %

pembinaan PHBS di Sekolah Dasar

Waktu ketepatan waktu dalam pembinaan - 5 bulan

PHBS

Biaya - - - -
3 Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan Posyandu
Kuantitas terlaksananya pembinaan - 100 dokumen/laporan
Posyandu

Kualitas 32 Posyandu di kunjungi dan di - 100 %

bina

Waktu setiap bulan - 12 bulan

Biaya - - - -

4 Perencanaan,pelaporan dan Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK

pencatatan kebutuhan tenaga seluruh karyawan yang ada di
kesehatan/Non kesehatan Kuantitas input/daftarkan di SISDMK dan - 32 org
Renbut Kemenkes

eksiting SDM yang ada terinput di

Kualitas SISDMK - 100 %

SDM di input di SISDMK sesuai

Waktu jadwal dari server yaitu setiap awal - 2 kl/thn
tahun dan akhir tahun

Biaya - - -

5 Tercapainya Pemetaan kebutuhan Renbut terinput

tenaga kesehatan/non kesehatan seluruh karyawan yang ada di
Kuantitas input/daftarkan di Renbut - 32 org
Kemenkes

Kualitas eksiting SDM yang ada terinput di - 100 %

Renbut

SDM di input di SISDMK sesuai

Waktu jadwal dari server yaitu setiap awal - 2 kl/thn
tahun dan akhir tahun

Biaya - - -

6 Pencatatan dan Pelaporan Pembuatan daftar hadir bulanan

keberadaan SDM
Kuantitas pembuatan absensi Bulanan - 32 org
 6 Pencatatan dan Pelaporan Pembuatan daftar hadir bulanan
keberadaan SDM

Kualitas adanya daftar hadir /bsensi - 100 %

bulanan

Waktu setiap bulan - 2 kl/thn

Biaya ,- - - -

7
Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -

Biaya - - - -

B. TAMBAHAN
C. PERILAKU KERJA
BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar
 3

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

()

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan
Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN :0 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

DUKUNGAN SUMBER DAYA

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

KONSEKUENSI

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

() ()
 RENCANA AKSI

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA :0 1 NAMA :0
2 NIP : 0.00 2 NIP : 0.00
3 PANGKAT/GOL.RUANG :0 3 PANGKAT/GOL.RUANG :0
4 JABATAN :0 4 JABATAN :0
5 UNIT KERJA :0 5 UNIT KERJA :0

HASIL KERJA
1
Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu

1

2
Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah

1

3
Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:

Terlaksananya pembinaan Posyandu

1

4 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:

Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK

1

5 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:

Renbut terinput
1

6 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi:

BANDUNG BARAT, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(0)
0
 RENCANA AKSI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 1 NAMA
2 NIP 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN 4 JABATAN
5 UNIT KERJA 5 UNIT KERJA

HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya Penyuluhan Ibu Hamil di Posyandu 1 1

2 2

2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pembinaan PHBS Sekolah 1 1

2 2

3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pembinaan Posyandu 1 1

2 2
4 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Perencanaan, pelaporan, pencatatan di SISDMK 1 1

2 2

5 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Renbut terinput 1 1

2 2

6 Rencana Hasil Kerja

Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Pembuatan daftar hadir bulanan 1 1

2 2

7 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 1

2 2

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
 PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)
PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
A. HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
DIINTERVENSI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
hamil sesuai standar
pelayanan antenatal
Terlaksananya Penyuluhan Ibu
Hamil di Posyandu Terlaksananya
penyuluhan Ibu Hamil
Kuantitas di POSYANDU 12 kl - Posyandu #VALUE!
dalam setahun

persentase
Kualitas pelaksanaan kegiatan - 100 % 0%
penyuluhan Posyandu

Waktu ketepatan waktu - 12 bulan 0%

penyuluhan Posyandu

Biaya - - - - 0%
2 Pelayanan Kesehatan PHBS Terlaksananya pembinaan PHBS terlaksananya
Sekolah Sekolah Kuantitas pembinaan PHBS di - 5 sekolah 0%
Sekolah Dasar

presentase
pelaksanaan
Kualitas pembinaan PHBS di - 100 % 0%
Sekolah Dasar

ketepatan waktu
Waktu dalam pembinaan - 5 bulan 0%
PHBS

Biaya - - - - #VALUE!
3 Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan Posyandu
terlaksananya
Kuantitas pembinaan Posyandu - 100 dokumen/laporan 0%

Kualitas 32 Posyandu di - 100 % 0%

kunjungi dan di bina

Waktu setiap bulan - 12 bulan 0%

Biaya - - - - 0%
4 Perencanaan,pelaporan Perencanaan, pelaporan,
dan pencatatan kebutuhan pencatatan di SISDMK seluruh karyawan
tenaga kesehatan/Non yang ada di
kesehatan Kuantitas input/daftarkan di - 32 org 0%
SISDMK dan Renbut
Kemenkes

eksiting SDM yang ada

Kualitas terinput di SISDMK - 100 % 0%

SDM di input di
SISDMK sesuai jadwal
Waktu dari server yaitu setiap - 2 kl/thn 0%
awal tahun dan akhir
tahun

Biaya - - - 0%
5 Tercapainya Pemetaan Renbut terinput
kebutuhan tenaga seluruh karyawan
kesehatan/non kesehatan yang ada di
Kuantitas - 32 org 0%
input/daftarkan di
Renbut Kemenkes

eksiting SDM yang ada

Kualitas terinput di Renbut - 100 % 0%

SDM di input di
SISDMK sesuai jadwal
Waktu dari server yaitu setiap - 2 kl/thn 0%
awal tahun dan akhir
tahun
Biaya - - - 0%
 6 Pencatatan dan Pelaporan Pembuatan daftar hadir bulanan
keberadaan SDM

Kuantitas pembuatan absensi - 32 org 0%

Bulanan

adanya daftar hadir

Kualitas /bsensi bulanan - 100 % 0%

Waktu setiap bulan - 2 kl/thn 0%

Biaya ,- - - - #VALUE!

Kuantitas - - - - 0%

Kualitas - - - - 0%

Waktu - - - - 0%

RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
0
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan beri
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efekt
0
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar
0
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain
0
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
0
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
0
- Bertindak proaktif
 KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
0
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

() ()

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat
pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 PELAKSANAAN COACHING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASELINE TARGET TARGET STRATEGI PENCAPAIAN TARGET

A B C D

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG?

TARGET SKP PROGRES PENCAPAIAN TARGET MASALAH/HAMBATAN PENYEBAB

D F G G

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN?

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH/HAMBATAN PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET (YA/TIDAK)

J K L

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

() ()
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING

KEAHLIAN/KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN DIKEMBANGKAN JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING

A B C D

JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

E F G H

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
() ()
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :
5

HASIL KERJA KRITERIA UMPAN BALIK

1 1 A1
2 A2
A AAA
3 A3
4 A4
2 5 B5
6 B6
B BBB
7 B7
8 B8
3 9 C9
10 C10
C CCC
11 C11
12 C12

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA MENU
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

NO. KOMPETENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat Bangsa
3 Teknis
1 ...
2 ...
3 ...
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang
2 Kurang Memadai
3 Memadai
4 Di Atas Memadai
5 Istimewa
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak
ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2
Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja
()
 PELAKSANAAN MENTORING
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D. 30 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG : 3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

JELASKAN SECARA DETAIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

TIDAK

RETROSPEKTIF : APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(Diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH :

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja
()
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA : 1 NAMA :
2 NIP : 2 NIP :
3 PANGKAT/GOL.RUANG : 3 PANGKAT/GOL.RUANG :
4 JABATAN : 4 JABATAN :
5 UNIT KERJA : 5 UNIT KERJA :

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI :
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

35

30

25

20

15

10

0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

Predikat Kinerja Pegawai

A. HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Terlaksananya Penyuluhan Ibu
hamil sesuai standar Hamil di Posyandu
pelayanan antenatal Terlaksananya penyuluhan Ibu
Kuantitas Hamil di POSYANDU 12 kl dalam - Posyandu #VALUE!
setahun

Kualitas persentase pelaksanaan kegiatan - 100 %

penyuluhan Posyandu

Waktu ketepatan waktu penyuluhan - 12 bulan

Posyandu

Biaya - - - -

2 Pelayanan Kesehatan PHBS Terlaksananya pembinaan PHBS

Sekolah Sekolah
Kuantitas terlaksananya pembinaan PHBS - 5 sekolah
di Sekolah Dasar

presentase pelaksanaan
Kualitas pembinaan PHBS di Sekolah - 100 %
Dasar

ketepatan waktu dalam

Waktu pembinaan PHBS - 5 bulan

Biaya - - - - - #VALUE!

3 Pembinaan Posyandu Terlaksananya pembinaan Posyandu

Kuantitas terlaksananya pembinaan - 100 dokumen/laporan

Posyandu
 32 Posyandu di kunjungi dan di
Kualitas bina - 100 %

Waktu setiap bulan - 12 bulan

Biaya - - - -

4 Perencanaan,pelaporan Perencanaan, pelaporan,

dan pencatatan kebutuhan pencatatan di SISDMK
tenaga kesehatan/Non seluruh karyawan yang ada di
kesehatan Kuantitas input/daftarkan di SISDMK dan - 32 org
Renbut Kemenkes

Kualitas eksiting SDM yang ada terinput - 100 %

di SISDMK

SDM di input di SISDMK sesuai

Waktu jadwal dari server yaitu setiap - 2 kl/thn
awal tahun dan akhir tahun

Biaya - - -

5 Tercapainya Pemetaan Renbut terinput

kebutuhan tenaga
kesehatan/non kesehatan seluruh karyawan yang ada di
Kuantitas input/daftarkan di Renbut - 32 org
Kemenkes

Kualitas eksiting SDM yang ada terinput - 100 %

di Renbut
 SDM di input di SISDMK sesuai
Waktu jadwal dari server yaitu setiap - 2 kl/thn
awal tahun dan akhir tahun

Biaya - - -

6 Pencatatan dan Pelaporan Pembuatan daftar hadir bulanan

keberadaan SDM
Kuantitas pembuatan absensi Bulanan - 32 org

adanya daftar hadir /bsensi

Kualitas bulanan - 100 %

Waktu setiap bulan - 2 kl/thn

Biaya ,- - - - #VALUE!

Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -

Waktu - - - -
 Biaya - - - - -

RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPETASI
C. PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERORIENTASI PELAYANAN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
0
- Melakukan perbaikan tiada henti

AKUNTABEL
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan beri
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efek
0
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

KOMPETEN
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3
- Membantu orang lain belajar
0
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

HARMONIS
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4
- Suka menolong orang lain
0
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

LOYAL

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah
5
 5
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
0
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

ADAPTIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
0
- Bertindak proaktif

KOLABORATIF
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
0
- Menggerakkanpemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

()

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri / organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi
dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D 30 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan prestasi kinerjanya di tahun berikutnya.

BANDUNG BARAT, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : TRIWULAN I - IV (AKHIR)

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari 2022 S.D

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan prestasi kinerjanya di tahun berikutnya.

BANDUNG BARAT,
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

 30 Desember 2022

30 Desember 2022
Pejabat Penilai Kinerja