P

FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK T

UNIT KERJA RS KUSTA KEDIRI

NAMA MAHARDIKA DARUSMAN.Amd.Kep
NI PTT-PK 102.6-17051994-032017-9228 Masa Kerja : 1 tahun
JABATAN PERAWAT Periode Penilaian : Tahun 2017

CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN*
Kuantitas
1. Membuat SPPD 1 dan 2 4,800
2. Membuat Kuintasi 4,800
3. Membuat Rincian Perjalanan Dinas 4,800
4. Mengetik Laporan Perjalanan Dinas 4,800
5. Mengeset SPPD GU Fungsional 1,500
6. Merekap bahan bakar mobil montor perbulan 12

Nilai Rincian Peke

No. TUGAS TAMBAHAN*

1. Merekap Belanja makanan dan minuman tamu
2. Merekap Biaya pengelolaan sampah
3. Merekap pajak tahunan montor dan mobil

TOTAL NILAI CAPAIAN KIN

SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 25%
2 Kedisiplinan(2) 25%
3 Orientasi Pelayanan (3)
20%
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 20%
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 10%
TOTAL NILAI 100%

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu
 PTT-PK yang bersangkutan Kediri , 12 Desember 2017
KOORDINATOR

MAHARDIKA DARUSMAN.Amd.Kep KARMIATI

NIPTT-PK : 102.6-17051994-032017-9228 NIP : 19760317 200801 2 015
 PTT-PK
PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN PERJANJIAN
KERJA

: 1 tahun
: Tahun 2017

CAPAIAN
PENILAIAN
Satuan
berkas
berkas
berkas
berkas
berkas
file

Nilai Rincian Pekerjaan #DIV/0!

UGAS TAMBAHAN*

TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA #DIV/0!

BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

25% 0
25% 0
20% 0
20% 0
10% 0
100% 0

ATASAN LANGSUNG
 Kediri , 12 Desember 2017
KOORDINATOR

KARMIATI
NIP : 19760317 200801 2 015
 PETUNJUK PENILAIAN

*)
Rincian Pekerjaan diisi sesuai dengan detail tugas dan pekerjaan yang harus diselesaikan.
PENILAIAN RINCIAN PEKERJAAN
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

tidak tepat waktu dan kurang tidak tepat waktu, namun sesuai lebih cepat dari target wak
tepat waktu sesuai capaian
sesuai dengan capaian capaian dan melebihi capaian

*)
Penilaian Tugas Tambahan

1-2 kegiatan, dinilai 1 poin

3-4 kegiatan, dinilai 2 poin
≥ 5 kegiatan, dinilai 3 poin

INTEGRITAS
1 (Kemampuan bertindak secara konsisten, transparant serta jujur dalam segala situasi dan kondisi sesuai dengan norma dan eti
yang berlaku di lingkungan kerja)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menerapkan norma bertindak berdasarkan nil

Seringkali tidak peduli dengan walaupun sebatas pada dirinya bertindak sesuai dengan norma meskipun sulit untuk dilaku
kondisi sekitar sendiri akan tetapi masih perlu dan etika yang berlaku dan mampu memberikan
ada bimbingan etika teladan bagi orang lain

KEDISIPLINAN
2 (Kemampuan untuk mematuhi peraturan yang berlaku dikantor)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

keterlambatan lebih dari 15 x keterlambatan lebih dari 5x keterlambatan dibawah 5x / tidak pernah datang terlam
dalam sebulan /bulan dan dibawah 15 x / bulan bulan

selalu ada di tempat pada s

jam kerja dan selalu
Pernah tidak masuk kerja tanpa tidak masuk tanpa keterangan selalu ada di tempat pada saat menyampaikan ijin jika ak
keterangan maksimal 1 kali dalam satu bulan jam kerja meninggalkan tempat pada
jam kerja

seringkali tidak ada di tempat selalu ada di tempat pada saat tidak pernah tidak masuk tanpa tidak pernah tidak masuk ta
pada saat jam kerja jam kerja keterangan keterangan

ORIENTASI PELAYANAN
3 (Kemampuan untuk peduli, memahami, mengantisipasi kebutuhan pelanggan baik eksternal maupun internal dalam memberi
layanan agar tercapai kepuasan pelanggan sehingga mampu membangun dan menjaga loyalitas pelanggan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
baik internal maupun Mengembangkan pelayan
pelanggan
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan deng
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan perbaikan proses pelayan
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal maupun tindakan lainnya un
pelanggan sesuai dengan

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
baik internal maupun Mengembangkan pelayan
pelanggan
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan deng
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan perbaikan proses pelayan
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal maupun tindakan lainnya un
pelanggan sesuai dengan tercapainya kepuasan pelan
kebutuhan organisasi

KERJASAMA DAN KOORDINASI

4 (kemampuan untuk melibatkan diri bekerja dalam kelompok baik di dalam unit kerja maupun diluar unit kerja)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

dapat bekerja secara aktif

dapat bekerja dalam tim didalam dengan tim dalam unit kerjanya, dapat bekerja secara aktif p
bekerja secara individu unit kerjanya saja meskipun tidak tetapi jika bekerja dalam tim tim baik didalam unit kerja
berperan secara aktif diluar unit kerjanya tidak dapat maupun di luar unit kerjan
berperan secara aktif

PEMANFAATAN ALAT KERJA DAN MEDIA KERJA

5 ( Kemampuan untuk menggunakan alat dan media sebagai penunjang pekerjaan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peral

dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebag
dan media disekitar sebagai penunjang pekerjaan dengan penunjang pekerjaan seca
penunjang pekerjaan baik mandiri

tidak mampu menggunakan

peralatan dan media disekitar
untuk menunjang pekerjaan
memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tent
media dan alat kerja yang media dan alat kerja yang cukup media dan alat kerja yang cu
terbatas namun masih baik dan mampu mengata
membutuhkan bantuan dari baik yang dapat diterapkan pada masalah yang terjadi pada
dirinya saja
rekan kerja yang lainnya kerja di unit kerjanya

CATATAN ATASAN LANGSUNG

diisi oleh atasan langsung PTT-PK yang dinilai minimal eselon IV, mengenai :
- prestasi yang pernah diraih pada saat bekerja
- catatan permasalahan yang pernah ditimbulkan
 BAIK
00

target waktu,
hi capaian

rma dan etika

BAIK
00

asarkan nilai
ntuk dilakukan
memberikan
orang lain

BAIK
00

ang terlambat

mpat pada saat

an selalu
ijin jika akan
mpat pada saat
erja

k masuk tanpa
ngan

m memberikan
an)

BAIK
00

an pelayanan
ggan dengan
n perpektif
aik melalui
es pelayanan
n lainnya untuk
erja)

BAIK
00

cara aktif pada

unit kerjanya
unit kerjanya

BAIK
00

akan peralatan
kitar sebagai
erjaan secara
diri

ahuan tentang
rja yang cukup
pu mengatasi
rjadi pada alat
kerjanya
 PTT-PK
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK TETAP DEN
PERJANJIAN KERJA

UNIT KERJA : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA : EKO BUDI PRASETYO, S.E.
NI PTT-PK : 212-20091986-012011-3734 Masa Kerja : 7 Tahun
JABATAN : OPERATOR KOMPUTER Periode Penilaian : Tahun 2017

CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN*
Kuantitas Satuan
1. mengelola, mengupdate dan mengevaluasi data kepegawaian 4,250 data
2. update data pegawai dalam aplikasi e-Master 6,500 data
3. koordinasi dengan pengolah data perangkat daerah 4 kantor
4. menyimpan, memelihara barang elektronik dan IT inventaris kantor 20 barang
5. memproses usulan data Kenaikan Pangkat ke SAPK BKN 700 data
6. updating berita website BKD 24 kegiatan
7. membuat dan menyusun laporan-laporan rekapitulasi data pegawai 2 laporan
Nilai Rincian Pekerjaan
No. TUGAS TAMBAHAN *

1. develop program aplikasi SI-ASN

2. koreksi LJK tes Pegawai BLUD Non PNS
3. dokumentasi kegiatan rapat
4. membantu SPJ keuangan
5. caraka persuratan
6. dst
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 80 25%
2 Kedisiplinan (2)
85 25%
3 Orientasi Pelayanan (3)
75 20%
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 77 20%
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5)
80 10%
TOTAL NILAI 100%

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

PTT-PK yang bersangkutan Surabaya , 15 Desember 2017

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
ttd. PROVINSI JAWA TIMUR
EKO BUDI PRASETYO, S.E. ttd.
NIPTT-PK. 212-20091986-012011-3734
SISWO HEROETOTO, S.H., M.Hum., M.M.
Pembina Utama Madya
 ttd. PROVINSI JAWA TIMUR
EKO BUDI PRASETYO, S.E. ttd.
NIPTT-PK. 212-20091986-012011-3734
SISWO HEROETOTO, S.H., M.Hum., M.M.
Pembina Utama Madya
NIP. 19580227 198503 1 007
 PTT-PK
PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

PENILAIAN

60
70
77
78
79
89
60
73.29
UGAS TAMBAHAN *

1
76.29
NILAI AKHIR

20
21.25
15
15.4
8
79.65

ATASAN LANGSUNG

Surabaya , 15 Desember 2017

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR

ttd.

SISWO HEROETOTO, S.H., M.Hum., M.M.

Pembina Utama Madya
 PROVINSI JAWA TIMUR

ttd.

SISWO HEROETOTO, S.H., M.Hum., M.M.

Pembina Utama Madya
NIP. 19580227 198503 1 007