PETUNJUK PENGISIAN

JENIS JABATAN PEGAWAI

REFERENSI

(Sumber Informasi untuk mengisi SKP)

RENCANA HASIL KERJA

(Sumber informasi untuk mengisi Rencana Hasil

Kerja)

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

AWALAN KALIMAT/ KATA HASIL

KINERJA YANG DISARANKAN

INPUT DATA PEMILIK SKP !

BIODATA PEGAWAI
PEMILIK SKP
Nama
NIP
Pangkat / Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI SKP/ ATASAN LANGSUNG
Nama
NIP
Pangkat / Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI SKP
Nama
NIP
Pangkat / Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
DATA TEMPAT KERJA
NAMA INSTANSI

TEMPAT / LOKASI INSTANSI

PENILAIAN / EVALUASI SKP TAHUN 2022

PERTANYAAN
Bagaimana kondisi capaian
*kinerja unit kerja
Bpk/Ibu/Saudara/i di akhir
tahun ?
Bagaimana kondisi **capaian
kinerjaBpk/Ibu/Saudara/i di akhir
tahun ?
Berapa ***jumlah pegawai di unit
kerja Bpk/Ibu/Saudara/i?

Berapa banyak pegawai yang hasil

kinerjanya sangat kurang?

Berapa banyak pegawai yang hasil

kinerjanya kurang?
Berapa banyak pegawai yang hasil
kinerjanya butuh perbaikan?

Berapa banyak pegawai yang hasil

kinerjanya baik?
Berapa banyak pegawai yang hasil
kinerjanya sangat baik?
Selain itu bagaimana pendapat
atasan langsung tentang
perilaku CoreValues-ASN
Berakhlak Bpk/Ibu/Saudara/i?
ETUNJUK PENGISIAN Keterangan

Jabatan Fungsional Tertentu (Cth. Dosen,Guru, HARAP PILIH SALAH SATU

Dokter,dsb.) !!!

Lihat dari : (1) Nomenklatur Jabatan Fungsional (cth.

Aturan Permenpan tentang guru Permenpan No.16
Tahun 2009), (2) Uraian tupoksi Bidang Pendidikan Petunjuk !!
Terkait di dinas (Apabila Kepala Sekolah/Puskesmas). Harap membaca
deskripsi yang Jabatan Fu
ditampilkan
sebagai
Ambil dari : (1) Unsur Utama/Penunjang /Uraian
Tugas (Nomenklatur JF), (2) Uraian tugas Bidang/Unit
petunjuk
terkait di dinas apabila kepala sekolah/puskesmas pengisian SKP
(Apabila JF sebagai pejabat struktural juga). terlebih dahulu!
Jabatan Str

HARAP PILIH SALAH SATU

Kualitas (JF)
!!!

Sesuaikan dengan petunjuk teknis pelaksanaannya atau realisasi standar

pelaksanaan (Cth. Persentase pelaksanaan sesuai target, Tingkat kesesuaian
dengan juknis pelaksanaan).

INPUT DATA PEMILIK SKP !

BIODATA PEGAWAI
PEMILIK SKP
dr. Eko Saputro
19920521 202012 1 008
PENATA MUDA TINGKAT I / III B Ketik isinya
DOKTER AHLI PERTAMA
UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
PEJABAT PENILAI SKP/ ATASAN LANGSUNG
drg. Rahutami Suci Rahayu
19790115 200902 2 005
PEMBINA / IV A Ketik isinya
KEPALA PUSKESMAS SUKADANA
UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
ATASAN PEJABAT PENILAI SKP
 dr. Bambang Suberkah, M. Med.PH.
19621204 198812 1 002
PEMBINA UTAMA MUDA, IV/C Ketik isinya
KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENC
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
DATA TEMPAT KERJA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAYONG UTARA
Ketik isinya
SUKADANA

PENILAIAN / EVALUASI SKP TAHUN 2022

PILIH SALAH SATU JAWABAN KETERANGAN
100 % Rencana Kinerja Instansi telah terealisasi
dan/atau Indeks RB di Kategori "Baik".

Pilih Salah Satu

kondisi dari OPSI
Realisasi Kinerja Utama Maksimal (Umpan balik yang TERSEDIA !
positif dan capaian sesuai target)

Ketik Jumlahnya

0
Jumlah Otomatis (Jangan
Dirubah !)
Menurutnya saya sudah mengimplementasikan dan
menjaga Nilai Core Values-ASN untuk DIRI SENDIRI*
dan ORANG LAIN**.
Pilih Salah Satu
kondisi dari OPSI
yang TERSEDIA !
 Tahapan Evaluasi
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kurang
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:

2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "Pola
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pegawai

b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:

c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :

 Tahapan Evaluasi Kinerja Pegawai
Kinerja Organisasi
ganisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kurang
ganisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:
i. Capaian Kinerja Organisasi Periodik (Diperoleh berdasarkan capaian rencana aksi perjanjian kinerja)
ii. Capaian Kinerja Organisasi Tahunan (Diperoleh berdasarkan capaian IKU dan ekspektasi pimpinan serta indeks RB)
ribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "Pola Distribusi")
Kinerja Pegawai
rja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pegawai, kemudian menetapkan rating hasil
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Sebagian besar atau seluruh hasil kerja diatas ekspektasi, dan tidak ada hasil kerja utama yang dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya menunjukkan respon positif

ii. Sesuai Ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja sesuai ekspektasi dan hanya sebagian kecil hasil kerja utama dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan atas hasil kerja pegawaia sebagian menunjukkan respon positif

iii. Dibawah ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya tidak menunjukkan respon negatif
g Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri dan menjadi penjaga penerapan nilai dasar ASN d
ii. Sesuai Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri
iii. Dibawah Ekspektasi apabila:
Pegawai belum secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN
at Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :
 PEGAWAI JABATAN

Persentase Operasional Pelayanan

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan

1 dr. Eko Saputro Dokter Ahli Pertama x

Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

2 Dokter Gigi terlayani dengan baik sesuai dengan
operasional prosedur

Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

3 Bidan
Ibu dan anak dengan baik sesuai prosedur
 Laporan Dokumentasi Pelayanan
6 Perawat
Keperawatan dengan baik sesuai prosedur

Laporan Dokumentasi Pelayanan

9 Apoteker Kefarmasian dilayani dengan baik sesuai
prosedur

Laporan Dokumentasi Pelayanan

Penyuluh Kesehatan
Penyuluhan kepada masyarakat dilayani
Masyarakat
dengan baik sesuai prosedur

Laporan Dokumentasi Pelayanan dibidang

Nutrisionist
gizi dilayani dengan baik sesuai prosedur

Pengadminsitrasi
10
Kepegawaian

11 Pengadministrasi Keuangan

Pengadministrasi Sarana
12
Prasarana
13 Bendahara

Pengadministrasi
14
Laboratorium

15 Sopir
16 Asisten Apoteker

17 Penjaga Malam

18 Petugas Kebersihan
Persentase ibu hamil mendapatkan persentase ibu bersalin mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar pelayanan persalinan sesuai standar

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis

dan patologis mendapat pemeriksaan Ibu bersalin mendapatkan layanan
kehamilan/antenatal care sesuai persalinan sesuai standar yang
perannya dalam SOP/ flow chart tercantum di Permenkes No.4 th 2019
layanan ANC

Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan

gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Ibu hamil mendapatkan pemeriksaan Ibu bersalin mendapatkan pelayanan

dengan baik sesuai prosedur dengan baik sesuai prosedur
Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan Pasien ibu bersalin mendapatkan
kesehatan pemeriksaan kesehatan

Pasien Ibu Bersalin mendapatkan

Pasien Ibu Hamil mendapatkan Pelayanan
Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai
Kefarmasian dengan baik sesuai prosedur
prosedur

Pelayanan Penyuluhan kepada ibu hamil

dilayani dengan baik sesuai prosedur
Terjaganya keamanan UPT Puskesmas

terjaganya kebersihan UPT Puskemas

Persentase bayi baru lahir
persentase balita mendapatkan
mendapatkan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan sesuai standar
neonatal esensial sesuai standar

Bayi baru lahir mendapatkan

Pasien Balita mendapat layanan
pelayanan kesehatan neonatal
kesehatan sesuai standar yang
esensial sesuai standar yang
tercantum di Permenkes No.4 th 2019
tercantum di Permenkes No.4 th 2019

Pasien balita mendapatkan pemeriksaan gigi

dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan

dengan baik sesuai prosedur
Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan Pasien Balita mendapatkan pelayanan
dengan baik sesuai prosedur dengan baik sesuai prosedur

Pasien Bayi baru lahir mendapatkan

Pasien Balita mendapatkan Pelayanan
Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai
Kefarmasian dengan baik sesuai prosedur
prosedur
Persentase anak usia pendidikan Persentase penduduk umur 15 s.d 59
dasar mendapatkan skrining tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar kesehatan sesuai standar

Anak usia Pendidikan Dasar

Pasien Usia Produktif mendapat
mendapat layanan skrining kesehatan
layanan kesehatan dengan baik dan
sesuai standar yang tercantum di
sesuai prosedur
Permenkes No.4 th 2019

Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan Pasien usia produktif mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

Pasien usia produktif mendapatkan

pelayanan dengan baik sesuai prosedur
Pasien Usia Pendidikan dasar mendapatkan Pasien usia produktif mendapatkan
pelayanan dengan baik sesuai prosedur pelayanan dengan baik sesuai prosedur

Pasien Usia Pendidikan dasar mendapatkan Pasien Usia Produktif mendapatkan

Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai
prosedur prosedur
Persentase Penduduk Lanjut Usia Persentase penderita Hipertensi
mendapatkan layanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar sesuai standar

Penduduk Usia Lanjut mendapatkan Penderita Hipertensi mendapatkan

layanan kesehatan sesuai standar layanan kesehatan sesuai standar
yang tercantum di Permenkes No.4 th yang tercantum di Permenkes No.4 th
2019 2019

Pasien lanjut usia mendapatkan Pasien penderita hipertensi mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

Pasien ibu hamil dengan penderita

hipertensi mendapatkan pelayanan dengan
baik sesuai prosedur
 Pasien dengan penderita hipertensi
Pasien Lanjut usia mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan dengan baik
dengan baik sesuai prosedur
sesuai prosedur

Pasien Penderita Hipertensi mendapatkan

Pasien Lanjut Usia mendapatkan Pelayanan
Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai
Kefarmasian dengan baik sesuai prosedur
prosedur
 M
PUS

Persentase penderita Diabetes Persentase ODGJ berat

Melitus mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan kesehatan
kesehatan sesuai standar sesuai standar

Penderita Diabetes Mellitus Pasien Orang Dengan Gangguan

mendapatkan layanan kesehatan Jiwa (ODGJ) mendapatkan layanan
sesuai standar yang tercantum di kesehatan sesuai standar yang
Permenkes No.4 th 2019 tercantum di Permenkes No.4 th 2019

Pasien penderita Diabetes Melitus Pasien dengan gangguan jiwa mendapatkan

mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
dengan baik sesuai prosedur sesuai prosedur

Pasien ibu hamil dengan penderita Diabetes

Melitus mendapatkan pelayanan dengan
baik sesuai prosedur
Pasien dengan penderita Diabetes Melitus Pasien dengan Gangguan Jiwa berat
mendapatkan pelayanan dengan baik mendapatkan pelayanan dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

Pasien Penderita Diabetes Melitus Pasien dengan gangguan jiwa berat

mendapatkan Pelayanan Kefarmasian mendapatkan Pelayanan Kefarmasian
dengan baik sesuai prosedur dengan baik sesuai prosedur
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PUSKESMAS BOLAANG MONGONDOW UTARA

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UN

Persentase orang dengan risiko HIV

Persentase orang terduga TBC
mendapatkan layanan pemeriksaan
mendapatkan pelayanan kesehatan
HIV sesuai standar

Orang Terduga Tuberkulosis (TBC) Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV

mendapatkan layanan kesehatan mendapatkan layanan pemeriksaan
sesuai standar yang tercantum di sesuai standar yang tercantum di
Permenkes No.4 th 2019 Permenkes No.4 th 2019

Pasien terduga tuberkulosis mendapatkan Pasien resiko HIV mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

Pasien ibu hamil terduga tuberkulosis Pasien ibu hamil dengan resiko HIV
mendapatkan pelayanan dengan baik mendapatkan pelayanan dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur
Pasien terduga tuberkulosis mendapatkan Pasien dengan resiko HIV mendapatkan
pelayanan dengan baik sesuai prosedur pelayanan dengan baik sesuai prosedur

Pasien terduga tuberkulosis mendapatkan Pasien dengan resiko HIV mendapatkan

Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai Pelayanan Kefarmasian dengan baik sesuai
prosedur prosedur
HASIL
OW UTARA

DUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Persentase Pelayanan Kesehatan Persentase Puskesmas Terakreditasi

dasar Masyarakat Miskin Madya

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

BPJS dilayani dengan baik sesuai
dengan prosedur

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

BPJS dilayani dengan baik sesuai
dengan prosedur
Pelayanan Kesehatan dengan pasien
BPJS dilayani dengan baik sesuai
dengan prosedur

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

BPJS dilayani dengan baik sesuai
dengan prosedur
Persentase Pemenuhan Kelengkapan Persentase Tersedianya Komponen
Administrasi Umum Instalasi Listrik
Terlaksananya pengelolaan laboratorium

Tersususunnya laporan pengelolaan

laboratorium

Terantarkannya Pasien ke tempat Faskes

Rujukan
Terantarkannya Pasien ke rumah

Terpeliharanya Mobil Ambulance

Persentase Penyediaan Belanja Persentase Penyediaan Makanan dan
Cetak dan Penggandaan Minuman SKPD
Persentase Penyediaan Rapat-rapat Persentase Tersedianya Jasa Surat
Koordinasi dan Konsultasi SKPD Menyurat
Persentase Jasa Komunikasi, Sumber Persentase Penyediaan Jasa
Daya Air dan Listrik Pelayanan Umum Kantor
 Persentase Pemeliharaan Barang
Persentase Jasa Peralatan Gedung
Milik Daerah, Penunjang Urusan
Kantor Yang Diadakan
pemerintahan Daerah
Jumlah Peralatan Gedung Kantor
yang Terpelihara
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
NAMA INSTANSI 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Marthen Nama Pejabat Penilai

NIP 19970102xx NIP 19860102xx

Pangkat / Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang PNS yang Dinilai Pangkat / Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai

Jabatan Jabatan PNS yang Dinilai Jabatan Jabatan Pejabat Penilai

Unit Kerja Unit Kerja PNS yang Dinilai Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penilai

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA

Jumlah Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Kuantitas 2 Laporan
Terlayani dengan baik

Persentase Operasional Pelayanan Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan terlayani Tercapainya Laporan Dokumentasi Pelayanan
1 Kualitas 100 Persen
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan dengan baik sesuai dengan operasional prosedur Kesehatan Terlayani dengan baik

Ketepatan Waktu Pelaksanaan Pembuatan Laporan

Waktu 12 Bulan
Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan

Kuantitas 120 Orang
dengan baik

Pasien Ibu hamil mendapatkan pemeriksaan dengan Tercapinya Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2 Persentase Pelayanan Ibu Hamil Kualitas 100 Persen
baik dan sesuai prosedur pemeriksaan dengan baik

Waktu Ketepatan waktu pemeriksaan Ibu hamil 12 Bulan

Jumlah Pasien Ibu Bersalin mendaptkan pemeriksaan

Kuantitas 120 Orang
dilayani dengan baik

Pasien Ibu bersalin mendapatkan pemeriksaan

3 Persentase Pelayanan Ibu Bersalin
dengan baik dan sesuai prosedur
 Pasien Ibu bersalin mendapatkan pemeriksaan Tercapinya Pasien Ibu bersalin mendaptkan
3 Persentase Pelayanan Ibu Bersalin Kualitas 100 Persen
dengan baik dan sesuai prosedur pemeriksaan dengan baik

Waktu Ketepatan waktu pemeriksaan pasien ibu bersalin 12 Bulan

Kuantitas

4 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

5 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

6 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

7 #REF! #REF! Kualitas

Waktu
 Kuantitas

8 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

9 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

10 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

11 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

12 #REF! #REF! Kualitas

12 #REF! #REF!

Waktu

Kuantitas

13 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

14 #REF! #REF! Kualitas

Waktu

Kuantitas

15 Rencana Hasil Kerja JPT 15 Rencana Hasil Kerja 15 Kualitas

Waktu

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

Kuantitas

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Kualitas

Waktu
 Kuantitas

2 Rencana Hasil Kerja Tambahan 2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Kualitas

Waktu

PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
6

1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan

2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

Marthen Pejabat Penilai

#REF! NIP. 19860102xx
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAYONG 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama dr. Eko Saputro 1 Nama drg. Rahutami Suci Rahayu
2 NIP 19920521 202012 1 008 2 NIP 19790115 200902 2 005
3 Pangkat / Gol Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III B 3 Pangkat / Gol Ruang PEMBINA / IV A
4 Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA 4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SUKADANA
5 Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS SUKADANA 5 Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
NO YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. HASIL KERJA UTAMA
Kuantitas 1 1
Layanan Antenatal diberikan kepada ibu Kualitas 2 2
1 Rencana Hasil Kerja 1
hamil sesuai standar yang berlaku
Waktu 3 3
Kuantitas 4 4

2 Rencana Hasil Kerja JPT 2 Rencana Hasil Kerja 2 Kualitas 5 5

Waktu 6 6
Kuantitas 7 7

3 Rencana Hasil Kerja JPT 3 Rencana Hasil Kerja 3 Kualitas 8 8

Waktu 9 9
Kuantitas 10 10

4 Rencana Hasil Kerja JPT 4 Rencana Hasil Kerja 4 Kualitas 11 11

Waktu 12 12
Kuantitas 13 13

5 Rencana Hasil Kerja JPT 5 Rencana Hasil Kerja 5 Kualitas 14 14

Waktu 15 15
Kuantitas 16 16

6 Rencana Hasil Kerja JPT 6 Rencana Hasil Kerja 6 Kualitas 17 17

Waktu 18 18
Kuantitas 19 19

7 Rencana Hasil Kerja JPT 7 Rencana Hasil Kerja 7 Kualitas 20 20

7 Rencana Hasil Kerja JPT 7 Rencana Hasil Kerja 7
Waktu 21 21
Kuantitas 22 22

8 Rencana Hasil Kerja JPT 8 Rencana Hasil Kerja 8 Kualitas 23 23

Waktu 24 24
Kuantitas 25 25

9 Rencana Hasil Kerja JPT 9 Rencana Hasil Kerja 9 Kualitas 26 26

Waktu 27 27
Kuantitas 28 28

10 Rencana Hasil Kerja JPT 10 Rencana Hasil Kerja 10 Kualitas 29 29

Waktu 30 30
Kuantitas 31 31

11 Rencana Hasil Kerja JPT 11 Rencana Hasil Kerja 11 Kualitas 32 32

Waktu 33 33
Kuantitas 34 34

12 Rencana Hasil Kerja JPT 12 Rencana Hasil Kerja 12 Kualitas 35 35

Waktu 36 36
Kuantitas 37 37

13 Rencana Hasil Kerja JPT 13 Rencana Hasil Kerja 13 Kualitas 38 38

Waktu 39 39
Kuantitas 40 40

14 Rencana Hasil Kerja JPT 14 Rencana Hasil Kerja 14 Kualitas 41 41

Waktu 42 42
Kuantitas 43 43

15 Rencana Hasil Kerja JPT 15 Rencana Hasil Kerja 15 Kualitas 44 44

Waktu 45 45
Kuantitas 46 46

16 Rencana Hasil Kerja JPT 16 Rencana Hasil Kerja 16 Kualitas 47 47

Waktu 48 48
Kuantitas 49 49

17 Rencana Hasil Kerja JPT 17 Rencana Hasil Kerja 17 Kualitas 50 50

Waktu 51 51
Kuantitas 52 52

18 Rencana Hasil Kerja JPT 18 Rencana Hasil Kerja 18 Kualitas 53 53

Waktu 54 54
 Kuantitas 55 55

19 Rencana Hasil Kerja JPT 19 Rencana Hasil Kerja 19 Kualitas 56 56

Waktu 57 57
Kuantitas 58 58

20 Rencana Hasil Kerja JPT 20 Rencana Hasil Kerja 20 Kualitas 59 59

Waktu 60 60
Kuantitas 61 61

21 Rencana Hasil Kerja JPT 21 Rencana Hasil Kerja 21 Kualitas 62 62

Waktu 63 63
Kuantitas 64 64

22 Rencana Hasil Kerja JPT 22 Rencana Hasil Kerja 22 Kualitas 65 65

Waktu 66 66
Kuantitas 67 67

13 Rencana Hasil Kerja JPT 23 Rencana Hasil Kerja 23 Kualitas 68 68

Waktu 69 69
Kuantitas 70 70

14 Rencana Hasil Kerja JPT 24 Rencana Hasil Kerja 24 Kualitas 71 71

Waktu 72 72
B. HASIL KERJA TAMBAHAN
Kuantitas 1 1
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Kualitas 2 2
Waktu 3 3
Kuantitas 4 4
2 Rencana Hasil Kerja Tambahan 2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Kualitas 5 5
Waktu 6 6

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
3

1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

SUKADANA, 4 Januari 2022

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

(dr. Eko Saputro) (drg. Rahutami Suci Rahayu)

NIP. 19920521 202012 1 008 NIP. 19790115 200902 2 005
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN :
(PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAYONG UTARA 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Membutuhkan...
2 Membutuhkan...
3 Membutuhkan...
4 Membutuhkan...
5 Membutuhkan...
6 Membutuhkan...
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN
1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap...
2 Progres hasil kerja dilaporkan setiap...
3 Progres hasil kerja dilaporkan setiap...
4 Progres hasil kerja dilaporkan setiap...
5 Progres hasil kerja dilaporkan setiap...
KONSEKUENSI
1 Jika memenuhi ekspektasi maka...
2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka...

SUKADANA, 4 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Eko Saputro) (drg. Rahutami Suci Rahayu)

NIP.19920521 202012 1 008 NIP.19790115 200902 2 005
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAYONG UTARA 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama dr. Eko Saputro 1 Nama drg. Rahutami Suci Rahayu
2 NIP 19920521 202012 1 008 2 NIP 19790115 200902 2 005
3 Pangkat / Gol Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III B 3 Pangkat / Gol Ruang PEMBINA / IV A
4 Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA 4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SUKADANA
5 Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS SUKADANA 5 Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
BAIK
POLA DISTRIBUSI
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

Frekuensi 1
Pegawai

0
0.5 1
Sangat 1.5Kurang/
2 2.5
Butuh 3 Baik 3.5 4
Sangat 4.5 5 5.5
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Predikat Kinerja

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET REALISASI
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. HASIL KERJA UTAMA

1 Layanan Antenatal diberikan keRencana Hasil Kerja 1 Kuantitas 1 1

Kualitas 2 2
Waktu 3 3
2 Rencana Hasil Kerja JPT 2 Rencana Hasil Kerja 2 Kuantitas 4 4
Kualitas 5 5
Waktu 6 6
3 Rencana Hasil Kerja JPT 3 Rencana Hasil Kerja 3 Kuantitas 7 7
Kualitas 8 8
Waktu 9 9
4 Rencana Hasil Kerja JPT 4 Rencana Hasil Kerja 4 Kuantitas 10 10
Kualitas 11 11
Waktu 12 12
5 Rencana Hasil Kerja JPT 5 Rencana Hasil Kerja 5 Kuantitas 13 13
Kualitas 14 14
Waktu 15 15
6 Rencana Hasil Kerja JPT 6 Rencana Hasil Kerja 6 Kuantitas 16 16
Kualitas 17 17
Waktu 18 18
7 Rencana Hasil Kerja JPT 7 Rencana Hasil Kerja 7 Kuantitas 19 19
Kualitas 20 20
Waktu 21 21
8 Rencana Hasil Kerja JPT 8 Rencana Hasil Kerja 8 Kuantitas 22 22
Kualitas 23 23
Waktu 24 24
9 Rencana Hasil Kerja JPT 9 Rencana Hasil Kerja 9 Kuantitas 25 25
Kualitas 26 26
Waktu 27 27
10 Rencana Hasil Kerja JPT 10 Rencana Hasil Kerja 10 Kuantitas 28 28
Kualitas 29 29
Waktu 30 30
11 Rencana Hasil Kerja JPT 11 Rencana Hasil Kerja 11 Kuantitas 31 31
Kualitas 32 32
Waktu 33 33
12 Rencana Hasil Kerja JPT 12 Rencana Hasil Kerja 12 Kuantitas 34 34
Kualitas 35 35
Waktu 36 36
13 Rencana Hasil Kerja JPT 13 Rencana Hasil Kerja 13 Kuantitas 37 37
Kualitas 38 38
Waktu 39 39
14 Rencana Hasil Kerja JPT 14 Rencana Hasil Kerja 14 Kuantitas 40 40
Kualitas 41 41
Waktu 42 42
15 Rencana Hasil Kerja JPT 15 Rencana Hasil Kerja 15 Kuantitas 43 43
Kualitas 44 44
Waktu 45 45
16 Rencana Hasil Kerja JPT 16 Rencana Hasil Kerja 16 Kuantitas 46 46
Kualitas 47 47
Waktu 48 48
17 Rencana Hasil Kerja JPT 17 Rencana Hasil Kerja 17 Kuantitas 49 49
Kualitas 50 50
Waktu 51 51
18 Rencana Hasil Kerja JPT 18 Rencana Hasil Kerja 18 Kuantitas 52 52
Kualitas 53 53
Waktu 54 54
19 Rencana Hasil Kerja JPT 19 Rencana Hasil Kerja 19 Kuantitas 55 55
Kualitas 56 56
Waktu 57 57
20 Rencana Hasil Kerja JPT 20 Rencana Hasil Kerja 20 Kuantitas 58 58
Kualitas 59 59
Waktu 60 60
21 Rencana Hasil Kerja JPT 21 Rencana Hasil Kerja 21 Kuantitas 61 61
Kualitas 62 62
Waktu 63 63
22 Rencana Hasil Kerja JPT 22 Rencana Hasil Kerja 22 Kuantitas 64 64
Kualitas 65 65
Waktu 66 66
 23 Rencana Hasil Kerja JPT 23 Rencana Hasil Kerja 23 Kuantitas 67 67
Kualitas 68 68
Waktu 69 69
24 Rencana Hasil Kerja JPT 24 Rencana Hasil Kerja 24 Kuantitas 70 70
Kualitas 71 71
Waktu 72 72
B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan Indikator Kinerja Tambahan 1 Kuantitas 1 1

1 Kualitas 2 2
Waktu 3 3
4 Rencana Hasil Kerja Tambahan Indikator Kinerja Tambahan 2 Kuantitas 4 4
2 Kualitas 5 5
Waktu 6 6
RATING HASIL KERJA
DIATAS EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin,
dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
 4

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta
pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

DIATAS EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

SANGAT BAIK

(SUKADANA) (5, Januari, 2022 )

Pejabat Penilai,

(drg. Rahutami Suci Rahayu)

NIP. 19790115 200902 2 005
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAYONG UTA
01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. Eko Saputro
NIP : 19920521 202012 1 008
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA MUDA TINGKAT I / III B
JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. Rahutami Suci Rahayu
NIP : 19790115 200902 2 005
PANGKAT / GOL RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS SUKADANA
UNIT KERJA : UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Bambang Suberkah, M. Med.PH.
NIP : 19621204 198812 1 002
PANGKAT / GOL RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/C
JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
:

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
CAPAIAN KINERJA PEGAWAI : SANGAT BAIK
5 CATATAN / REKOMENDASI

(SUKADANA) (5, Januari, 2022 ) (SUKADANA) (5, Januari, 2022 )

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Eko Saputro) (drg. Rahutami Suci Rahayu)

NIP. 19920521 202012 1 008 NIP. 19790115 200902 2 005
 REKAMAN INFORMASI U
JABATA
PENDEKATAN HA
PERIODE*** : TRIWUL

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAYONG UTARA

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama dr. Eko Saputro
NIP 19920521 202012 1 008
Pangkat / Gol Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III B
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS SUKADANA
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA

1 Layanan Antenatal diberikan kep

Rencana Hasil Kerja 1

2 Rencana Hasil Kerja JPT 2 Rencana Hasil Kerja 2

3 Rencana Hasil Kerja JPT 3 Rencana Hasil Kerja 3

4 Rencana Hasil Kerja JPT 4 Rencana Hasil Kerja 4

5 Rencana Hasil Kerja JPT 5 Rencana Hasil Kerja 5

6 Rencana Hasil Kerja JPT 6 Rencana Hasil Kerja 6

7 Rencana Hasil Kerja JPT 7 Rencana Hasil Kerja 7

8 Rencana Hasil Kerja JPT 8 Rencana Hasil Kerja 8

9 Rencana Hasil Kerja JPT 9 Rencana Hasil Kerja 9

10 Rencana Hasil Kerja JPT 10 Rencana Hasil Kerja 10

11 Rencana Hasil Kerja JPT 11 Rencana Hasil Kerja 11

 11 Rencana Hasil Kerja JPT 11 Rencana Hasil Kerja 11

12 Rencana Hasil Kerja JPT 12 Rencana Hasil Kerja 12

13 Rencana Hasil Kerja JPT 13 Rencana Hasil Kerja 13

14 Rencana Hasil Kerja JPT 14 Rencana Hasil Kerja 14

15 Rencana Hasil Kerja JPT 15 Rencana Hasil Kerja 15

16 Rencana Hasil Kerja JPT 16 Rencana Hasil Kerja 16

17 Rencana Hasil Kerja JPT 17 Rencana Hasil Kerja 17

18 Rencana Hasil Kerja JPT 18 Rencana Hasil Kerja 18

19 Rencana Hasil Kerja JPT 19 Rencana Hasil Kerja 19

20 Rencana Hasil Kerja JPT 20 Rencana Hasil Kerja 20

21 Rencana Hasil Kerja JPT 21 Rencana Hasil Kerja 21

22 Rencana Hasil Kerja JPT 22 Rencana Hasil Kerja 22

23 Rencana Hasil Kerja JPT 23 Rencana Hasil Kerja 23

24 Rencana Hasil Kerja JPT 24 Rencana Hasil Kerja 24

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan Indikator Kinerja Tambahan 1

1

4 Rencana Hasil Kerja Tambahan Indikator Kinerja Tambahan 2

2

PERILAKU KERJA

1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1

1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan
berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta
pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 PNS yang Dinilai

(dr. Eko Saputro)

NIP. 19920521 202012 1 008

* Pilih salah satu

 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. Rahutami Suci Rahayu
8 NIP 19790115 200902 2 005
T I / III B Pangkat / Gol Ruang PEMBINA / IV A
A Jabatan KEPALA PUSKESMAS SUKADANA
KADANA Unit Kerja UPTD. PUSKESMAS SUKADANA

REALISASI
INDIKATOR KINERJA
ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU
BUKTI DUKUNG
(4) (5) (6) (7)

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

 Ekspektasi Khusus Pimpinan :
b, cermat, disiplin, dan

g jawab, efektif, dan

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

ngan yang selalu

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

terhadap NKRI serta

dan Negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

erkontribusi
ai tambah
tuk tujuan bersama
 Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Pejabat Penilai,

(drg. Rahutami Suci Rahayu)

NIP. 19790115 200902 2 005
KINERJA

DANA
ANA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(8)
ANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
ggal Bulan dan Tahun

Suci Rahayu)
200902 2 005
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI PENCAPAIAN TARGET YANG
IKU DIINTERVENSI

PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG

TERLIBAT

WAKTU PENYELESAIAN PENERIMA MANFAAT

TUJUAN ANGGARAN

STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
CAPAIAN HASIL KERJA

ONE)