MONITORING EVALUARI KIA

PUSKESMAS : SUKADANA
BULAN : JANUARI

JENIS KELAMIN
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH
LK PR
A KESEHATAN IBU
I Kesehatan Ibu Hamil
1 Ibu Hamil yang mempunyai KMS baru/lama 30/0 30/0
2 Cakupan K1 30 30
3 Cakupan K4 19 19
Cakupan K6 22 22
5 Cakupan TT1 20 20
6 Cakupan TT2 3 3
7 Cakupan TT3 3 3
8 Cakupan TT4 1 1
9 Cakupan TT5 0 0
10 Cakupan pemberian Fe 1 30 30
11 Cakupan pemberian Fe 3 19 19
12 Bumil diperiksa Hb baru 30 30
13 Bumil diperiksa Hb lama 10 10
17 Rujukan Kasus Risiko Tinggi Maternal 5 5
Bumil dengan faktor resiko di periksa tenaga kesehatan:
a. Usia Ibu < 20 th 1 1
b. Usia Ibu > 35 tn 5 5
c. Jumlah anak > 4 orang 4 4
d. Jarak Kehamilah < 2th 0 0
e. Bumil dengan TB < 145 cm 0 0
f. Bumil dengan BB < 38 kg 1 1
19
g. Bumil dengan LILA < 23,5 cm 3 3
h. Bumil dengan Anemia (Hb< 11gr) pada TM 1 3 3
i. Bumil dengan Anemia (Hb< 11gr) pada TM 3 2 2
j. Bumil dengan Perdarahan 0 0
k. Bumil dengan Preeklamsia/Eklamsia 0 0
l. Bumil dengan Tuberkolosis 0 0
m.Bumil dengan peyakit jantung 0 0
Bumil Covid 19 dan Suspek 0 0
a. Konfirm 0 0
20
b. PDP 0 0
c. ODP 0 0
21 Ibu Hamil dikonseling 30 30
22 Pemeriksaan Bumil Integrasi Program: Positif Negatif Jumlah
a. Bumil diperiksa Sifilis 0 31 31
b, Bumil diperiksa Hepatitis 1 30 31
c. Bumil diperiksa HIV 0 31 31
d. Bumil diperiksa Protein Urin 0 7 7
e. Bumil diperiksa Gula Darah 0 32 32
f. Bumil diperiksa Malaria
g. Bumil diperiksa Mikrokopis/RDT
23 Komplikasi AB ditangani di Puskesmas
24 Komplikasi AB dirujuk ke RS
II Kesehatan Ibu Bersalin NORMAL SC JUMLAH
1 Persalinan Nakes 23 4 27
a. Usia ibu 15 - 19 th 0 0
b. Usia ibu 20 - 24 th 4 1
c. Usia ibu 25 - 29 th 11 1
d. Usia ibu 30 - 39 th 7 2
e. Usia ibu 40 - 44 th 1 0
f. Usia ibu 45 - 49 th 0 0
2 Persalinan oleh PN di Faskes 26
3 Persalinan oleh PN di non Faskes 1
4 Persalinan ditolong non Nakes(perawat dll) 0
5 Persalinan dukun 1
6 Persalinan resiko tinggi:
a. Ibu dengan Riwayat HIV
b. Ibu dengan Riwayat Sifilis
c. Ibu dengan Riwayat Hepatitis
8 Kasus PKDON ditangani di Puskesmas
9 Kasus PKDON ditangani di rujuk ke RS
III Kesehatan Ibu Nifas
1 Kunjungan Nifas 6 - 48 jam pospartum (KF1) 28
2 Kunjungan Nifas 3 - 7 hari pospartum (KF2) 24
3 Kunjungan Nifas 8 - 28 hari pospartum (KF3) 20
4 Kunjungan Nifas 29-42 hari postpartum (KF 4) 19
5 Kunjungan Ibu Nifas dapat Vitamin A 28
6 Komplikasi Nifas(infeksi nifas, perdarahan postpartum, gangguan Psikologis)
IV Kematian Maternal
1 Perdarahan
2 infeksi
3 Hipertensi dalam kehamilan
4 Gangguan Sistem peredaran darah(jantung/stroke dll)
5 Gangguan Metabolik (DM,dll)
6 Partus Lama
7 Penyebab lain ..
B KESEHATAN BAYI dan ANAK
I Neonatal Laki Perempuan Jumlah
1 Lahir Hidup 13 16 29
2 Lahir Mati
Rujukan (Trauma
Kasus JalanRisti
Neonatal Lahir, Kelainan bawaan,Ikterus,IUFD,Infeksi,
(BBLSR,BBLR,Asfiksia,Masalah Laktasi,dll)
Ikterus, Kelainan
3 Bawaan, Infeksi, dll)
4 Bayi Lahir dengan BBLSR (BBL<1500gr)
5 Bayi Lahir dengan BBLR (BBL<1500-2500gr) 1 1 2
6 Kunjungan Neonatal 6-48 jam (KN 1) 13 16 29
7 Kunjungan Neonatal 3-7 hari (KN 2) 13 16 29
8 Kunjungan Neonatal 8-28 hari (KN 3) 10 14 24
9 Penanganan Komplikasi Neonatal
Keluarga Balita mengikuti Kelas Ibu Balita
10 Jumlah Bayi Mendapatkan ASI Eksklusif 8 10 18
Neonatal Covid 19 dan Suspek
a. Konfirm
11
b. PDP
c. ODP
12 Kematian Neonatal 0-6 hari
a. Asfiksia
b.BBLR
c. Tetanus Neonatorum
d. Sepsis
e. Kelainan Bawaan
f. dll …
12 Kematian Neonatal 7-28 hari
a. Asfiksia
b.BBLR
c. Tetanus Neonatorum
d. Sepsis
e. Kelainan Bawaan
f. dll …
13 Kematian Post Neonatal 29 hari- 11 bulan
a. Pneunomia
b. Diare
c. Kelainan Saluran Cerna
d. Tetanus
e. Kelainan Saraf
f. Malaria
g. DLL …
14 Kematian anak balita 12-59 bulan
a. Diare
b. Pneunomia
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Difteri
g. DLL …
15 Kematian Anak 7-18 tahun
a. Kecelakaan Transportasi
b. Akibat Kehamilan
c. Napza
d. HIV/AIDS
e. Penyakit Menular
f. Penyakit tidak Menular
g. Bunuh Diri
h. dll …
II Kesehatan Anak
1 Jumlah Bayi yang Mendapatkan SHK
2 Jumlah Balita (0-59 bulan) yang mempunyai buku KIA
3 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi (Baru + Lama)
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita (lama+baru)
A BAYI
1 Kunjungan Bayi Baru
2 Bayi dideteksi tumbuh kembang baru
3 Bayi dideteksi tumbuh kembang lama
4 Bayi dengan kelainan tumbuh kembang
5 Bayi dengan kelainan tumbuh kembang dirujuk
B BALITA
1 Kunjungan Balita Baru
2 Balita dideteksi tumbuh kembang baru
3 Balita dideteksi tumbuh kembang lama
4 Balita dengan kelainan tumbuh kembang
5 Balita dengan kelainan tumbuh kembang dirujuk
C APRAS
1 Kunjungan APRAS Baru
2 Kunjungan APRAS Lama
3 APRAS di SDIDTK Baru
4 APRAS di SDIDTK Lama
5 APRAS dengan kelainan tumbuh kembang
6 APRAS dengan kelainan tumbuh kembang dirujuk
D MTBS dan MTBM
1 Jumlah Bayi/ Balita di Periksa
2 Jumlah Balita yang diperiksa MTBS
ISPA
a. Pneunomia Berat
b. Pneunomia
c. Batuk bukan Pneunomia
DIARE
a. Dehidrasi Berat
b. Dehidrasi Sedang
c. Diare Tanpa Dehidrasi
d. Diare Persisten Berat
e. Diare Persisten
f. Disentri
 MALARIA
a. Resiko Tinggi
1. Penyakit Berat Dengan Demam
2. Malaria
b. Resiko Rendah
1. Penyakit Berat Dengan Demam
2. Malaria
3. Demam bukan Malaria
c. Daerah Tanpa Resiko
Demam bukan Malaria
CAMPAK
1. Campak Berat
2. Campak dengan Komplikasi Mata
3. Campak
DBD
1. Demam Berdarah
2. Demam mungkin bukan DBD
TELINGA
1. Mastoiditis
2. Infeksi telinga Akut
3. Infeksi telinga kronik
4. Tanpa infeksi telinga
GIZI
1. Gizi Buruk
2. BGM
3. Tidak BGM
III PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
a. Penjaringan Siswa kelas 1
b. Penjaringan Siswa kelas 7
c. Penjaringan Siswa Kelas 10
d. Penjaringan Siswa Kelas 1,7,dan 10
IV JUMLAH SEKOLAH YANG DI JARING
a. Sekolah Kelas 1
b. Sekolah Kelas 7
c. Sekolah Kelas 10
d. Sekolah Kelas 1,7,dan 10
V KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
1 Jumlah Sasaran Remaja
2 Jumlah Posyandu Remaja
2 Jumlah Kunjungan Remaja Baru
3 Jumlah Kunjungan Remaja Lama
4 Jumlah remaja diskrining
a. Jalur Sekolah
b. Luar Sekolah (karang taruna, per group)
5 Jumlah kasus/ masalah baru KRR
a. Gangguan Haid
b. Seks Pra nikah
c. Kehamilan Tak diinginkan
d. Abortus
e. Gangguan Gizi
1. Anemi
2. KEK
3. Obesitas
4. lain-lain
f. NAPZA
g. Rokok
h. PMS
i. HIV/AIDS
j. Konsultasi Kontrasepsi
k. Gangguan Belajar
l. Masalah Pacaran
m. Masalah Tumbang
n. lain-lain
6 Jumlah remaja yang diperiksa PMS (sup GO/GO, Uretritis,
Trikomoniasis,sifilis,ulkus genital non sifilis, ulkus lainnya)
7 Asal Kasus
a. KPR
b. BP
c. KIA
d. GIGI
e. UKS
f. Per Group
8 Tindakan yang diberikan
a. Medis
b. KIE
c. Konseling
d. Rujuk RS
e. lain-lain
9 Jumlah PKHS Metode
a. Ceramah
b. Konseling
c. Kunjungan/ Leaflet
10 Kelompok mendapat KIE dalam/luar gedung
a. Kelompok Remaja
b. lain-lain
11 Seluruh Remaja dapat KIE (perorangan/kelompok)
12 Jumlah Seluruh Konseling
a. Baru
b. Lama
VI CATIN TERDAFTAR DI KUA
a. Catin dilayani Kespro
b. Catin dengan Anemia
c. Catin dengan Kekurangan Gizi
VII KELUARGA BERENCANA
1 Jumlah PUS
2 Jumlah PUS Miskin
3 Pus dengan 4T
4 Pus 4T ber KB
5 Pus Miskin ber KB
6 Pelayanan KB Aktif
7 Pelayanan KB Pasca Persalinan
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
8 Pelayanan KB Baru
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
9 Pelayanan KB Lama
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
10 Pelayanan KB Mandiri
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
11 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
12 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
13 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
14 Kasus Drop out
a. Pil
b. Kondom
c. Suntikan
d. IUD
e. Implant
f. MOP
g. MOW
15 Persediaan Alat Kontrasepsi
a). Sisa Akhir Bulan Lalu
1). IUD
2). Kondom
3). Implant
4). Suntikan
5). Pil
b). Diterima bulan ini
1). IUD
2). Kondom
3). Implant
4). Suntikan
5). Pil
c). Dikeluarkan bulan ini
1). IUD
2). Kondom
3). Implant
4). Suntikan
5). Pil
 d). Sisa Akhir Bulan Ini
1). IUD
2). Kondom
3). Implant
4). Suntikan
5). Pil
e). KB Mandiri
1). IUD
2). Kondom
3). Implant
4). Suntikan
5). Pil
VIII PPKTA dan KTA
1 Jumlah kasus
2 Jumlah Kasus yang ditangani
3 Jumlah yang dirujuk
4 Jumlah yang divisum
5 Jenis PPKTP/ KDRT
a. Fisik
1. Usia 15-44 tahun
2. Usia 45-60 tahun
3. Usia > 60 tahun
b. Psikis
1. Usia 15-44 tahun
2. Usia 45-60 tahun
3. Usia > 60 tahun
c. Emosional
1. Usia 15-44 tahun
2. Usia 45-60 tahun
3. Usia > 60 tahun
d. Perkosaan
1. Usia < 6 tahun
2. Usia 7-12 tahun
3. Usia 12-18 tahun
4. Usia > 18 tahun
e. Pencabulan
1. Usia < 6 tahun
2. Usia 7-12 tahun
3. Usia 12-18 tahun
4. Usia > 18 tahun
e. Penelantaran
1. Usia < 6 tahun
2. Usia 7-12 tahun
3. Usia 12-18 tahun
4. Usia > 18 tahun
g. Lain-lain
1. Usia < 6 tahun
2. Usia 7-12 tahun
3. Usia 12-18 tahun
4. Usia > 18 tahun
6 Penanganan
a. Puskesmas / RS
b. Rujuk
c. Lain-lain
IX KESEHATAN LANSIA
1 Jumlah Lansia diperiksa
2 Jumlah Posyandu
3 Jumlah Panti Wredha
4 Sasaran Lansia Menurut Kelompok Umur
a. Umur 45-59 tahun
b. Umur 60-69 tahun
c. Umur > 70 tahun
5 Kunjungan Lansia Menurut Kelompok Umur
a. Umur 45-59 tahun
b. Umur 60-69 tahun
c. Umur > 70 tahun
6 Jumlah Lansia Resiko Tinggi
a. Gangguan Mental Emosional
b. IMT
1). Lebih
2). Kurang
c. Tekanan Darah
1). Tinggi
2). Rendah
d. HB Kurang
e. Kolesterol Tinggi
f. Diabetes Mellitus
g. Asam Urat Tinggi
h. Gangguan Ginjal
i. Gangguan Kognitif
j. Gangguan Penglihatan
k. Gangguan Pendengaran
l. dll ….
7 Jumlah Lansia Resti yang diobati
8 Jumlah Lansia yang dirujuk
9 Konseling Lansia
a. Baru
b. Lama
c. Selesai
10 Kunjungan Rumah
X SARANA
1 Jumlah Desa
2 Jumlah Desa yang melaksanakan P4K
3 Jumlah Rumah Tunggu yang ada
4 Dokter Umum
5 Dokter Gigi
6 Bidan Puskesmas
a. Bidan di Puskesmas
b. Bidan di Desa
c. Bidan Tinggal di Desa
d. Jumlah Bidan yang sudah APN
e. Jumlah Bidan yang sudah mampu GDON
f. Jumlah Bidan punya Bidan KIT
7 Perawat di Puskesmas
8 Perawat di Pustu
9 Jumlah Dukun Bermitra
10 Jumlah Dukun Tidak Bermitra
11 Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Neonatal Esensial Sesuai Standar
12 Puskesmas yang melaksanakan MTBS/ MTBM
13 Puskesmas yang melaksanakan Penjaringan Sekolah SD/SMP/SMA
14 Puskesmas yang melaksanakan Kesehatan Remaja
15 Puskesmas yang melaksanakan tatalaksana kasus kekerasan terhadap anak
16 Puskesmas yang melaksanakan PKPR
17 Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan

Mengetahui : Penanggung Jawab Laporan

Kepala Puskesmas
 PELAPORAN KELAS IBU BALITA
PUSKESMAS : SUKADANA
BULAN : SEPTEMBER

Desa yang Jumlah Ibu Yang Jumlah suami/keluarga Jumlah bidan yang
Jumlah Kelas Ibu Balita
melaksanakan kelas ibu mengikuti kelas Ibu yang mengikuti kelas melakukan kelas ibu
Yang Terbentuk
hamil Balita ibu Balita Balita

Pampang Harapan 3 8 2 6
Pangkalan Buton 4 11 5 8
Sutera 6 15 4 12
Gunung Sembilan 2 8 2 4
Benawai Agung 3 11 4 6
Sedahan Jaya 4 12 8 8
Harapan Mulia 3 19 5 6

0 25 84 30 50
 PELAPORAN KELAS IBU HAMIL
PUSKESMAS : SUKADANA
BULAN : SEPTEMBER

Desa yang Jumlah Ibu hamil Yang Jumlah suami/keluarga Jumlah bidan yang
Jumlah Kelas Ibu hamil
melaksanakan kelas ibu mengikuti kelas Ibu yang mengikuti kelas melakukan kelas ibu
Yang Terbentuk
hamil Hamil ibu hamil hamil

Pampang Harapan 3 6 2 6
Pangkalan Buton 4 9 5 8
Sutera 6 13 4 12
Gunung Sembilan 2 6 2 4
Benawai Agung 3 9 4 6
Sedahan Jaya 4 10 8 8
Harapan Mulia 3 17 5 6

0 25 70 30 50