Petunjuk Pengisian Form LB3KIA Pusk :

1
2

3
4
Petunjuk Pengisian Form LB3KIA Pusk :
Isi pada worksheet sesuai bulan Laporan ( worksheet bulan Januari sampai dengan Desember )
Rekap Tahunan, Rekap Tribulan 1, Rekap Tribulan 2, rekap Tribulan 3, dan rekap Tribulan 4 ( worksheet yang berwarna merah
Karena sudah terhubung dengan isian per bulan ( sheet Januari s/d Desember )
Dilarang menambah kolom atau baris dan mengubah form laporan
Dilarang mengisi kolom total pada setiap worksheet. Karena sudah terjumlah secara otomatis.
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MATERNAL
1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0 0 0 0 230 0
2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0 0 0 0 189 0
3 Jml.Bumil Lama 0 0 0 0 285 0
4 Total Kunjungan ibu hamil 0 42 0 0 532 0
5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0 0 0 0 278 0
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0 0 0 0 218 0
7 Jml.Bumil dg. K 4 0 14 12 0 194 0
8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0 0 0 0 230 0
9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0 14 0 0 206 0
10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0 0 0 0 247 0
11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0 0 0 0 4 0
a. Trimester 1 0 0 0 0 8 0
b. Trimester 2 0 0 0 0 16 0
c. Trimester 3 0 0 0 0 5 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0 0 0 0 0 0
a. Trimester 1 0 0 0 0 0 0
b. Trimester 2 0 0 0 0 0 0
c. Trimester 3 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0 0 0 0 0 0
14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0 0 0 0 230 0
15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0 0 0 0 247 0
16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0 0 0 0 16 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0 0 0 0 221 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0 0 0 0 10 0
19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0 0 0 0 10 0
20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0 0 0 0 0 0
21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0 0 0 0 247 0
22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0 0 0 2 0
23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0 0 0 0 227 0
24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0 0 0 6 0
25 Jml.Bumil dg. Risti 0 0 0 0 117 0
26 Jml.Bumil Risti ditangani 0 0 0 0 82 0
27 Jml.Bumil risti dirujuk 0 0 0 0 46 0
28 Kasus maternal ditemukan
a. Hyperemisis 0 0 0 0 3 0
b. Keguguran 0 0 0 0 2 0
c. Eklamsi/ pre eklamsi 0 0 0 0 9 0
d. Perdarahan kehamilan 0 0 0 0 2 0
e. Perdarahan persalinan 0 0 0 0 0 0
f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0 0 0 0 0 0
g. Partus lama 0 0 0 0 0 0
h. Infeksi 0 0 0 0 0 0
i. TB 0 0 0 0 0 0
j. Malaria 0 0 0 0 0 0
k.Jantung 0 0 0 0 0 0
l. KEK 0 0 0 0 33 0
m. Bumil dg HIV (+) 0 0 0 0 0 0
n. Lain-lain 0 0 0 0 11 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0 0 0 0 247 0
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0 0 0 0 0 0
31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0 0 0 0 240 0
32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0 0 0 0 247 0
33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0 0 0 0 0
34 Persalinan Dukun 0 0
35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0
36 Persalinan normal 0 0 0 0 0 3
37 Jumlah persalinan dengan IMD 0 0 0 0 0 1
38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0 0 0 0 0 1
39 Persalinan dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0
40 Persalinan dengan operasi
41 Persalinan dengan tindakan
a. Drip 0 0 0 0 0 0
b. Vakum 0 0 0 0 0 0
c. Curatage 0 0 0 0 0 0
d. Placenta manual 0 0 0 0 0 0
42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0 0 0 0 0 3
43 Total Kunjungan Ibu Nifas 5 8 0 0 191 4
44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0 0 0 0 1 0
45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0 0 0 0 0 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0 0 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0 0 0 0 0 3
48 Jml. Ibu meneteki baru 0 0 0 0 0 3
49 Total kunj. Ibu meneteki 5 8 0 0 330 4
50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0 0 0 0 0 0
51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0 0 0 0 0 0
52 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0
b. Infeksi jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0
c. Keracunan/ eklamsi 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0
53 Penolong Persalinan Terakhir
a. Dokter/ SpOG 0 0 0 0 0 0 0
b. Bidan 0 0 0 0 0 0 0
c. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
B PERINATAL DAN BAYI
1 Jumlah lahir hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0
6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0
a.Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. BBLR < 2500 Gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0
16 Jum neonatal Risti ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0
17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 67 66 0
a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 13 14 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 53 52 0
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Jum. KN1 murni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
26 Juml KN lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 1
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0 0 0 0 0 0 0 0 49 45 0
28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :
a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
d. Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
e. Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7 0
f. Tidak ada ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 0
g. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
i. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
k. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 36 35 0
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0
30 Jumlah bayi baru 0 0 #NAME? 5 2 0 0 0 2 2 1
31 Jumlah bayi lama 0 0 #NAME? 18 24 0 0 0 322 291 0
32 Total kunjungan bayi 0 0 #NAME? 18 24 0 0 0 368 372 0
33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0 0 14 12 0 0 0 0 0 0
35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0 109 110 0
36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0 118 119 0
37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 71 67 0
e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 20 17 0
h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah
k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 29 34 0
v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 79 85 0
ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah Anak Balita baru 0 0 84 96 0 0 0 0 24 19 0
2 Total kunjungan Anak balita 0 0 1427 1185 0 0 0 0 399 320 0
3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0 0 97 95 0 0 0 0 14 11 0
4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0 0 97 95 0 0 0 0 14 11 0
5 Jml. TK yang ada 0 0 11 11 0 0 0 0 0 0 0
6 Jml.TK dikunjungi 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 46 0
a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 228 221 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 83 68 0
c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 62 60 0
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0 295 270 0
11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0 363 343 0
12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 26 32 0
d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 181 167 0
e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 89 66 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah
k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 39 40 0
v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0
ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 161 151 0
ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 0
14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0 0 24 35 0 0 0 0 320 276 0
15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Deteksi Dini tumbuh Kembang
1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 48 33 0 0 0 0 79 63 0
2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 294 277 0 0 0 0 67 53 0

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 97 95 0 0 0 0 14 11 0
12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 B13 B13
B13

AN
Total Ket
PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 0 230
0 0 0 0 0 189
0 0 0 0 0 285
0 0 0 0 0 574
0 0 0 0 0 278
0 0 0 0 0 218
0 10 0 0 0 230
0 0 0 0 0 230
0 10 0 0 0 230
0 0 0 0 0 247
0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 16
0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 230
0 0 0 0 0 247
0 0 0 0 0 16

0 0 0 0 0 221
0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 247
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 227
0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 117
0 0 0 0 0 82
0 0 0 0 0 46

0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 33
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 11

0 0 0 1 0 248
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 241
0 0 0 1 0 248
0 0 0 0 0 0
0
0 0
3 51 0 80 0 134 218

1 49 0 51 0 101
1 25 0 28 0 54
0 0 0 8 0 8
0 84 84

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 49 0 149 0 201
4 168 0 331 0 707
 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0

0 0
3 47
3 47
4 193
0 0
0 0
0 0
0 148
0 145
0 348
0 0
0 1
0 0
0 198
0 195
0 888
0 0
0 1 1

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1

AN
Total
PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
9 10 11 12 13 14 15

2 30 21 0 0 84 79 0 0 115 102 234

0 1 3 0 0 6 7 0 0 7 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 26 19 0 0 81 74 0 0 108 95
0 4 2 0 0 13 11 0 0 19 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 9 8 0 0 15 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 5 8 0 0 10 11
0 0 0 0 0 5 6 0 0 11 9
0 0 0 0 0 2 2 0 0 3 2
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 67 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 52
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 30 21 0 0 84 79 0 0 115 102
2 30 21 0 0 76 73 0 0 113 102
0 1 3 0 0 0 0 0 0 50 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7
0 1 3 0 0 0 0 0 0 12 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
0 1 2 0 0 0 0 0 0 37 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1
2 30 21 0 0 80 77 0 0 #NAME? 107
0 0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? 309
4 13 22 0 0 64 50 0 0 #NAME? 466
2 30 21 0 0 84 79 0 0 115 102
0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 109 110
0 0 0 0 0 0 0 0 0 118 119

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 71 67
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 85
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 108 115
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1826 1505
0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 106
0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 106
0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 384 355
0 0 0 0 0 5 3 0 0 233 224
0 0 0 0 0 6 3 0 0 89 71
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 62 60
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 295 270
0 0 0 0 0 0 0 0 0 363 343

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3 2 0 0 29 34
0 0 0 0 0 5 3 0 0 186 170
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 6 3 0 0 6 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 89 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 161 151
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 344 311
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 127 96
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 361 330

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 106
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,
Yang melapor

...........................
NIP.
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

1 2 3 4 5 6 7
A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0 0 0 0

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0 0 0 0

3 Jml.Bumil Lama 0 0 0 0

4 Total Kunjungan ibu hamil 0 0 0 0

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0 0 0 0

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0 0 0 0

7 Jml.Bumil dg. K 4 0 0 0 0

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0 0 0 0

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0 0 0 0

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0 0 0 0

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0 0 0 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0 0 0 0

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0 0 0 0

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0 0 0 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0 0 0 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0 0 0 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0 0 0 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0 0 0 0

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0 0 0 0

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0 0 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 0 0 0 0

26 Jml.Bumil Risti ditangani 0 0 0 0

27 Jml.Bumil risti dirujuk 0 0 0 0

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0 0 0 0

b. Keguguran 0 0 0 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0 0 0 0

d. Perdarahan kehamilan 0 0 0 0

e. Perdarahan persalinan 0 0 0 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0 0 0 0

g. Partus lama 0 0 0 0
h. Infeksi 0 0 0 0

i. TB 0 0 0 0

j. Malaria 0 0 0 0

k.Jantung 0 0 0 0

l. KEK 0 0 0 0

m. Bumil dg HIV (+) 0 0 0 0

n. Lain-lain 0 0 0 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0 0 0 0

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0 0 0 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0 0 0 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0 0 0 0

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0 0 0

34 Persalinan Dukun 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0

36 Persalinan normal 0 0 0 0
37 Jumlah persalinan dengan IMD 0 0 0 0

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0 0 0 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0 0 0 0

40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0 0 0 0

b. Vakum 0 0 0 0

c. Curatage 0 0 0 0
d. Placenta manual 0 0 0 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0 0 0 0

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 0 0 0 0

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0 0 0 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0 0 0 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0 0 0 0

48 Jml. Ibu meneteki baru 0 0 0 0

49 Total kunj. Ibu meneteki 0 0 0 0

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0 0 0 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0 0 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0 0 0 0 0

b. Infeksi jalan lahir 0 0 0 0 0

c. Keracunan/ eklamsi 0 0 0 0 0

d. Lain-lain 0 0 0 0 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0 0 0 0

TEMPAT PE

Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P)
1 2 3 4 5 6 7

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2500 Gram 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Jum neonatal Risti ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jum. KN1 murni 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Juml KN lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

d. Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Tidak ada ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

k. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Jumlah bayi baru 0 0 #NAME? 5 2 0 0 0

31 Jumlah bayi lama 0 0 #NAME? 18 24 0 0 0

32 Total kunjungan bayi 0 0 #NAME? 18 24 0 0 0

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 0 0 26 28 0 0 0 0

2 Total kunjungan Anak balita 0 0 897 672 0 0 0 0

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0 0 20 25 0 0 0 0

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0 0 20 25 0 0 0 0

5 Jml. TK yang ada 0 0 0 11 0 0 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0 0 11 0 0 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0
z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0 0 0 0 0 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 45 46 0 0 0 0

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 20 25 0 0 0 0

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

IA ( LB 3 KIA )
TAHUN
B13 B13
B13

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

8 9 10 11 12 13 14 15

39 0 0 0 0 0 39

35 0 0 0 0 0 35

81 0 0 0 0 0 81

137 0 0 0 0 0 137

39 0 0 0 0 0 39

35 0 0 0 0 0 35
41 0 0 0 0 0 41

39 0 0 0 0 0 39

41 0 0 0 0 0 41

56 0 0 0 0 0 56

0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 5

3 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

39 0 0 0 0 0 39

56 0 0 0 0 0 56

4 0 0 0 0 0 4
45 0 0 0 0 0 45

2 0 0 0 0 0 2
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

2 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0
56 0 0 0 0 0 56

0 0 0 0 0 0 0

56 0 0 0 0 0 56

0 0 0 0 0 0 0

33 0 0 0 0 0 33

31 0 0 0 0 0 31

14 0 0 0 0 0 14

0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 1

2 0 0 0 0 0 2

1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 8

0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 5

56 0 0 0 0 0 56

0 0 0 0 0 0 0

56 0 0 0 0 0 56

56 0 0 0 0 0 56

0 0 0 0 0 0 0

0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

0 0 8 0 16 0 24 43

0 0 6 0 9 0 15

0 0 6 0 6 0 12

0 0 0 0 0 0 0

0 19 19

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 6 0 20 0 26
46 0 28 0 93 0 167

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 4 0 19 0 23
0 0 4 0 19 0 23

119 0 46 0 109 0 274

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)

8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 4 4 0 0 19 16 0 0 23 20 43

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 4 4 0 0 19 16 0 0 23 20

0 0 0 0 0 0 0 0 9 6 0 0 9 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 0 0 3 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 0 0 3 4

0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2

0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 4 4 0 0 19 16 0 0 23 20

2 4 0 0 4 4 0 0 17 12 0 0 23 20

19 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
7 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
17 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 12

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 4 4 0 0 19 16 0 0 #NAME? 25

102 89 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #NAME? 107

137 146 0 0 5 6 0 0 21 20 0 0 #NAME? 190

0 0 0 0 4 4 0 0 19 16 0 0 23 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 37

26 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 28

182 130 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1079 802

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 113

74 77 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 77

18 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 17

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

98 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 98 93
111 113 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 113

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4

73 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 73 75

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

51 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 53

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

66 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

41 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 86 77

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,

Yang melapor

...........................

NIP.
Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor :
BPS yang ada / yang lapor : /
DPS yang ada / yang lapor : /

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien

1 2 3 4

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0

3 Jml.Bumil Lama 0

4 Total Kunjungan ibu hamil 0

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0

7 Jml.Bumil dg. K 4 0

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0
10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0
11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0
17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0
21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 0

26 Jml.Bumil Risti ditangani 0

27 Jml.Bumil risti dirujuk 0

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0

d. Perdarahan kehamilan 0
e. Perdarahan persalinan 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0
h. Infeksi 0
i. TB 0
j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 0
 m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun 0 0
35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0
36 Persalinan normal 0

37 Jumlah persalinan dengan IMD 0

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0
40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0
b. Vakum 0

c. Curatage 0
d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 5

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0

48 Jml. Ibu meneteki baru 0

49 Total kunj. Ibu meneteki 5
50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi jalan lahir 0 0

c. Keracunan/ eklamsi 0 0

d. Lain-lain 0 0
53 Penolong Persalinan Terakhir
a. Dokter/ SpOG 0 0

b. Bidan 0 0

c. Dukun 0 0
54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0

Perjalanan Rumah Pasien

NO KEGIATAN
(L) (P) (L)
1 2 3 4

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 0 0 0

2 Jumlah lahir mati 0 0 0
3 Jumlah Gemeli 0 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0
9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0
10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0
14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0

a.Trauma lahir 0
b. Asfiksia 0
c. BBLR < 2500 Gram 0

d. Infeksi 0

e. Tetanus Neonatorum 0
f. Kelainan Bawaan 0

g. Lain -lain 0
16 Jum neonatal Risti ditangani 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0

b.Asphiksia 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0
19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0
a.Trauma Lahir 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0
 e.Tetanus Neonatorum 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0
a. Pneumonia 0

b. Diare 0

c. Kelainan saluran cerna 0

d. Tetanus 0
e. Kelainan saraf 0

f. Lain-lain 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0

b. Diare 0 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0

25 Jum. KN1 murni 0

26 Juml KN lengkap 0
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0
28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :
a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0

 d. Ikterus Berat 0

e. Ikterus 0

f. Tidak ada ikterus 0

g. Diare dehidrasi berat 0
h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0

k. Terpajan HIV 0
l. Mungkin bukan infeksi HIV 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0

30 Jumlah bayi baru 0

31 Jumlah bayi lama 0

32 Total kunjungan bayi 0

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat 0

b. Pneumonia berat 0

c. Pneumonia 0
d. Batuk bukan pneumonia 0
e. Diare dehidrasi berat 0
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0

h. Diare persisten berat 0

i. Diare persisten 0

j. Disentri 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0
l. Malaria 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam 0
o. Demam bukan malaria 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0

r. Campak 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0

t. Mungkin DBD 0
u. Demam mungkin bukan DBD 0

v. Mastoiditis 0

w. Infeksi telinga akut 0

x. Infeksi telinga kronis 0
y. Tidak ada infeksi telinga 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0

ab. Gizi kurang 0
ac. Gizi baik 0
ad. Anemia berat 0

ae. Anemia 0

af. Tidak anemia 0

 ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0

ai. Terpajan HIV 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 0

2 Total kunjungan Anak balita 0
3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0

5 Jml. TK yang ada 0

6 Jml.TK dikunjungi 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0

a. ISPA 0

b. Diare 0

c. Malaria 0
d. Campak 0

e. DBD 0

f. Lain-lain 0
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0
a. ISPA 0 0 0

b. Diare 0 0 0

c. Malaria 0 0 0
d. Campak 0 0 0
e. DBD 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0

b. Pneumonia berat 0
c. Pneumonia 0

d. Batuk bukan pneumonia 0

e. Diare dehidrasi berat 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0
g. Diare tanpa dehidrasi 0

h. Diare persisten berat 0

i. Diare persisten 0
j. Disentri 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0

l. Malaria 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0

o. Demam bukan malaria 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0

r. Campak 0
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0
t. Mungkin DBD 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0

v. Mastoiditis 0
 w. Infeksi telinga akut 0

x. Infeksi telinga kronis 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0

ab. Gizi kurang 0

ac. Gizi baik 0

ad. Anemia berat 0
ae. Anemia 0

af. Tidak anemia 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0

ai. Terpajan HIV 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0
a. LKA tidak normal 0

b. Motorik Kasar 0

c. Motorik Halus 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0
e. Sosialisasi dan kemandirian 0
f. Gangguan TDL 0

g. Gangguan TDD 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0
7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0

a. LKA tidak normal 0

b. Motorik Kasar 0
c. Motorik Halus 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0

f. Gangguan TDL 0
g. Gangguan TDD 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0

a. LKA tidak normal 0

b. Motorik Kasar 0

c. Motorik Halus 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0

f. Gangguan TDL 0
g. Gangguan TDD 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0

 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

/
/
/

TEMPAT PELAYANAN

Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED

4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 191 0
0 0 0 0 154 0

0 0 0 0 204 0

0 42 0 0 395 0
0 0 0 0 239 0
0 0 0 0 183 0

0 14 12 0 153 0

0 0 0 0 191 0
0 14 0 0 165 0
0 0 0 0 191 0
0 0 0 0 4 0

0 0 0 0 3 0

0 0 0 0 13 0
0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 191 0

0 0 0 0 191 0
0 0 0 0 12 0
0 0 0 0 176 0

0 0 0 0 8 0

0 0 0 0 8 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 191 0

0 0 0 0 2 0

0 0 0 0 171 0
0 0 0 0 6 0

0 0 0 0 84 0
0 0 0 0 51 0

0 0 0 0 32 0

0 0 0 0 3 0

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 7 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 25 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 6 0

0 0 0 0 191 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 184 0
0 0 0 0 191 0

0 0 0 0 0 0

0
0
0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 3

5 8 0 0 145 4
0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 3
5 8 0 0 211 4
 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN

Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED

(P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P)

4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 43 42 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 9 11 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 33 31 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

0 0 0 0 0 0 0 4 2 1 2
0 0 0 0 0 0 0 30 28 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 7 5 0 0

0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 19 23 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 2
0 0 0 0 0 0 0 220 202 0 0

0 0 0 0 0 0 0 231 226 0 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
0 0 14 12 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 83 73 0 0

0 0 0 0 0 0 0 92 82 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 55 47 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 16 14 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 18 20 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 67 56 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 58 68 0 0 0 0 24 19 0 0
0 530 513 0 0 0 0 217 190 0 0
0 77 70 0 0 0 0 14 11 0 0

0 77 70 0 0 0 0 14 11 0 0

0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 53 46 0 0
0 0 0 0 0 0 0 154 144 0 0

0 0 0 0 0 0 0 65 49 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 43 43 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 197 177 0 0
0 0 0 0 0 0 0 252 230 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 23 28 0 0

0 0 0 0 0 0 0 108 92 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 71 47 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 14 19 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 110 98 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0

0 24 35 0 0 0 0 254 228 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 48 33 0 0 0 0 53 44 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 249 231 0 0 0 0 26 22 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 77 70 0 0 0 0 14 11 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 B13 B13
B13

Total Ket
BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 191
0 0 0 0 154

0 0 0 0 204

0 0 0 0 437
0 0 0 0 239
0 0 0 0 183

10 0 0 0 189

0 0 0 0 191
10 0 0 0 189
0 0 0 0 191
0 0 0 0 4

0 0 0 0 3

0 0 0 0 13
0 0 0 0 5
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 191

0 0 0 0 191
0 0 0 0 12
0 0 0 0 176

0 0 0 0 8

0 0 0 0 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 191

0 0 0 0 2

0 0 0 0 171
0 0 0 0 6

0 0 0 0 84
0 0 0 0 51

0 0 0 0 32

0 0 0 0 3

0 0 0 0 1

0 0 0 0 7
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 25
 0 0 0 0 0

0 0 0 0 6

0 0 1 0 192
0 0 0 0 0

0 0 1 0 185
0 0 1 0 192

0 0 0 0 0

0
0 0
43 0 64 0 110 175

43 0 42 0 86

19 0 22 0 42
0 0 8 0 8
0 65 65

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

43 0 129 0 175

140 0 238 0 540

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
43 0 129 0 175

43 0 126 0 172
147 0 239 0 614
 0 0 0 0 0

0 0 1 0 1 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 1 0 1

0 0 0 0 0

0 0 1 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 1 0 1

Total
BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket

(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
10 11 12 13 14 15

26 17 0 0 65 63 0 0 92 82 191
1 3 0 0 6 7 0 0 7 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 15 0 0 62 58 0 0 85 75

4 2 0 0 4 5 0 0 10 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 6 4 0 0 12 7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 2 4 0 0 7 7
0 0 0 0 4 4 0 0 10 7

0 0 0 0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 43 42
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 9 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 33 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 17 0 0 65 63 0 0 92 82

26 17 0 0 59 61 0 0 90 82
1 3 0 0 0 0 0 0 31 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 7 5

1 3 0 0 0 0 0 0 5 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

1 2 0 0 0 0 0 0 20 25
0 0 0 0 0 0 0 0 6 0

26 17 0 0 61 61 0 0 90 82
0 0 0 0 0 0 0 0 220 202

8 16 0 0 43 30 0 0 282 276

26 17 0 0 65 63 0 0 92 82
0 0 0 0 0 0 0 0 12 14

0 0 0 0 0 0 0 0 83 73

0 0 0 0 0 0 0 0 92 82

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 55 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 16 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 18 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 67 56
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 82 87
0 0 0 0 0 0 0 0 747 703
0 0 0 0 0 0 0 0 91 81

0 0 0 0 0 0 0 0 91 81

0 0 0 0 0 0 0 0 11 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 273 242
0 0 0 0 5 3 0 0 159 147

0 0 0 0 6 3 0 0 71 52

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 43 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 197 177
0 0 0 0 0 0 0 0 252 230

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 2 0 0 26 30

0 0 0 0 5 3 0 0 113 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 6 3 0 0 6 3
0 0 0 0 0 0 0 0 71 47

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 14 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 110 98
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 5

0 0 0 0 0 0 0 0 278 263
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 101 77
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 275 253
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 91 81

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,

Yang melapor

...........................
NIP.
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

1 2 3 4 5 6 7
A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0 0 0 0

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0 0 0 0

3 Jml.Bumil Lama 0 0 0 0

4 Total Kunjungan ibu hamil 0 42 0 0

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0 0 0 0

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0 0 0 0

7 Jml.Bumil dg. K 4 0 14 0 0

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0 0 0 0

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0 14 0 0

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0 0 0 0

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0 0 0 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0 0 0 0

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0 0 0 0

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0 0 0 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0 0 0 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0 0 0 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0 0 0 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0 0 0 0

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0 0 0 0

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0 0 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 0 0 0 0

26 Jml.Bumil Risti ditangani 0 0 0 0

27 Jml.Bumil risti dirujuk 0 0 0 0

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0 0 0 0

b. Keguguran 0 0 0 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0 0 0 0

d. Perdarahan kehamilan 0 0 0 0

e. Perdarahan persalinan 0 0 0 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0 0 0 0

g. Partus lama 0 0 0 0
h. Infeksi 0 0 0 0

i. TB 0 0 0 0

j. Malaria 0 0 0 0

k.Jantung 0 0 0 0

l. KEK 0 0 0 0

m. Bumil dg HIV (+) 0 0 0 0

n. Lain-lain 0 0 0 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0 0 0 0

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0 0 0 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0 0 0 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0 0 0 0

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0 0 0

34 Persalinan Dukun 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0

36 Persalinan normal 0 0 0 0
37 Jumlah persalinan dengan IMD 0 0 0 0

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0 0 0 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0 0 0 0

40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0 0 0 0

b. Vakum 0 0 0 0

c. Curatage 0 0 0 0
d. Placenta manual 0 0 0 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0 0 0 0

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 0 8 0 0

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0 0 0 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0 0 0 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0 0 0 0

48 Jml. Ibu meneteki baru 0 0 0 0

49 Total kunj. Ibu meneteki 0 8 0 0

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0 0 0 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0 0 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0 0 0 0 0

b. Infeksi jalan lahir 0 0 0 0 0

c. Keracunan/ eklamsi 0 0 0 0 0

d. Lain-lain 0 0 0 0 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0 0 0 0

TEMPAT PE

Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P)
1 2 3 4 5 6 7

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2500 Gram 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Jum neonatal Risti ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jum. KN1 murni 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Juml KN lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

d. Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Tidak ada ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

k. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Jumlah bayi baru 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Jumlah bayi lama 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Total kunjungan bayi 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 0 0 24 31 0 0 0 0

2 Total kunjungan Anak balita 0 0 60 57 0 0 0 0

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0 0 35 33 0 0 0 0

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0 0 35 33 0 0 0 0

5 Jml. TK yang ada 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0
z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0 0 0 0 0 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 31 21 0 0 0 0

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 85 88 0 0 0 0

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 35 33 0 0 0 0

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

IA ( LB 3 KIA )
TAHUN
B13 B13
B13

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

8 9 10 11 12 13 14 15

55 0 0 0 0 0 55

41 0 0 0 0 0 41

82 0 0 0 0 0 82

137 0 0 0 0 0 179

73 0 0 0 0 0 73

47 0 0 0 0 0 47
45 0 0 0 0 0 59

55 0 0 0 0 0 55

45 0 0 0 0 0 59

55 0 0 0 0 0 55

0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 1

1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

55 0 0 0 0 0 55

55 0 0 0 0 0 55

2 0 0 0 0 0 2
46 0 0 0 0 0 46

1 0 0 0 0 0 1
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

2 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0 55

0 0 0 0 0 0 0

55 0 0 0 0 0 55

2 0 0 0 0 0 2

25 0 0 0 0 0 25

10 0 0 0 0 0 10

8 0 0 0 0 0 8

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 1

1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 5

0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 3

55 0 0 0 0 0 55

0 0 0 0 0 0 0

48 0 0 0 0 0 48

55 0 0 0 0 0 55

0 0 0 0 0 0 0

0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

0 1 16 0 21 0 38 56

0 1 16 0 14 0 31

0 1 9 0 9 0 19

0 0 0 0 0 0 0

0 18 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 1 16 0 39 0 56

42 2 51 0 87 0 190

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 1 16 0 39 0 56
0 1 16 0 37 0 54

56 2 51 0 85 0 202
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)

8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 1 0 8 8 0 0 19 20 0 0 28 28 72

0 0 0 0 1 3 0 0 5 7 0 0 6 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 1 0 8 8 0 0 19 20 0 0 28 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 3 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 8 8 0 0 19 20 0 0 28 28

0 0 1 0 8 8 0 0 17 20 0 0 26 28

10 9 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 2 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 2 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 9 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 11 11

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 1 0 8 8 0 0 17 20 0 0 26 28

59 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 56

59 56 0 0 4 8 0 0 11 15 0 0 74 79

0 0 1 0 8 8 0 0 19 20 0 0 28 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 26

23 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 31

52 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 89 74

43 43 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 48 46

25 12 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0 31 15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 25
87 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 87 78

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 12 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 11 14

41 38 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 46 41

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0 6 3
25 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

89 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 89 78

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 85 88

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,

Yang melapor

...........................

NIP.
Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor :
BPS yang ada / yang lapor : /
DPS yang ada / yang lapor : /

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien

1 2 3 4

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0

3 Jml.Bumil Lama 0

4 Total Kunjungan ibu hamil 0

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0

7 Jml.Bumil dg. K 4 0

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0
10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0
11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0
17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0
21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 0

26 Jml.Bumil Risti ditangani 0

27 Jml.Bumil risti dirujuk 0

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0

d. Perdarahan kehamilan 0
e. Perdarahan persalinan 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0
h. Infeksi 0
i. TB 0
j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 0
 m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun 0 0
35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0
36 Persalinan normal 0

37 Jumlah persalinan dengan IMD 0

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0
40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0
b. Vakum 0

c. Curatage 0
d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 5

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0

48 Jml. Ibu meneteki baru 0

49 Total kunj. Ibu meneteki 5
50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi jalan lahir 0 0

c. Keracunan/ eklamsi 0 0

d. Lain-lain 0 0
53 Penolong Persalinan Terakhir
a. Dokter/ SpOG 0 0

b. Bidan 0 0

c. Dukun 0 0
54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0

Perjalanan Rumah Pasien

NO KEGIATAN
(L) (P) (L)
1 2 3 4

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 0 0 0

2 Jumlah lahir mati 0 0 0
3 Jumlah Gemeli 0 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0
9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0
10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0
14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0

a.Trauma lahir 0
b. Asfiksia 0
c. BBLR < 2500 Gram 0

d. Infeksi 0

e. Tetanus Neonatorum 0
f. Kelainan Bawaan 0

g. Lain -lain 0
16 Jum neonatal Risti ditangani 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0

b.Asphiksia 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0
19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0
a.Trauma Lahir 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0
 e.Tetanus Neonatorum 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0
a. Pneumonia 0

b. Diare 0

c. Kelainan saluran cerna 0

d. Tetanus 0
e. Kelainan saraf 0

f. Lain-lain 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0

b. Diare 0 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0

25 Jum. KN1 murni 0

26 Juml KN lengkap 0
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0
28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :
a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0

 d. Ikterus Berat 0

e. Ikterus 0

f. Tidak ada ikterus 0

g. Diare dehidrasi berat 0
h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0

k. Terpajan HIV 0
l. Mungkin bukan infeksi HIV 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0

30 Jumlah bayi baru 0

31 Jumlah bayi lama 0

32 Total kunjungan bayi 0

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat 0

b. Pneumonia berat 0

c. Pneumonia 0
d. Batuk bukan pneumonia 0
e. Diare dehidrasi berat 0
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0

h. Diare persisten berat 0

i. Diare persisten 0

j. Disentri 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0
l. Malaria 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam 0
o. Demam bukan malaria 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0

r. Campak 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0

t. Mungkin DBD 0
u. Demam mungkin bukan DBD 0

v. Mastoiditis 0

w. Infeksi telinga akut 0

x. Infeksi telinga kronis 0
y. Tidak ada infeksi telinga 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0

ab. Gizi kurang 0
ac. Gizi baik 0
ad. Anemia berat 0

ae. Anemia 0

af. Tidak anemia 0

 ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0

ai. Terpajan HIV 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 0

2 Total kunjungan Anak balita 0
3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0

5 Jml. TK yang ada 0

6 Jml.TK dikunjungi 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0

a. ISPA 0

b. Diare 0

c. Malaria 0
d. Campak 0

e. DBD 0

f. Lain-lain 0
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0
a. ISPA 0 0 0

b. Diare 0 0 0

c. Malaria 0 0 0
d. Campak 0 0 0
e. DBD 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0

b. Pneumonia berat 0
c. Pneumonia 0

d. Batuk bukan pneumonia 0

e. Diare dehidrasi berat 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0
g. Diare tanpa dehidrasi 0

h. Diare persisten berat 0

i. Diare persisten 0
j. Disentri 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0

l. Malaria 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0

o. Demam bukan malaria 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0

r. Campak 0
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0
t. Mungkin DBD 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0

v. Mastoiditis 0
 w. Infeksi telinga akut 0

x. Infeksi telinga kronis 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0

ab. Gizi kurang 0

ac. Gizi baik 0

ad. Anemia berat 0
ae. Anemia 0

af. Tidak anemia 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0

ai. Terpajan HIV 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0
a. LKA tidak normal 0

b. Motorik Kasar 0

c. Motorik Halus 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0
e. Sosialisasi dan kemandirian 0
f. Gangguan TDL 0

g. Gangguan TDD 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0
7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0

a. LKA tidak normal 0

b. Motorik Kasar 0
c. Motorik Halus 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0

f. Gangguan TDL 0
g. Gangguan TDD 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0

a. LKA tidak normal 0

b. Motorik Kasar 0

c. Motorik Halus 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0

f. Gangguan TDL 0
g. Gangguan TDD 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0

 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

/
/
/

TEMPAT PELAYANAN

Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED

4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 136 0
0 0 0 0 113 0

0 0 0 0 122 0

0 0 0 0 258 0
0 0 0 0 166 0
0 0 0 0 136 0

0 0 12 0 108 0

0 0 0 0 136 0
0 0 0 0 120 0
0 0 0 0 136 0
0 0 0 0 4 0

0 0 0 0 2 0

0 0 0 0 12 0
0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 136 0

0 0 0 0 136 0
0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 130 0

0 0 0 0 7 0

0 0 0 0 6 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 136 0

0 0 0 0 2 0

0 0 0 0 116 0
0 0 0 0 4 0

0 0 0 0 59 0
0 0 0 0 41 0

0 0 0 0 24 0

0 0 0 0 3 0

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 6 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 20 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 3 0

0 0 0 0 136 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 136 0
0 0 0 0 136 0

0 0 0 0 0 0

0
0
0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 2

5 0 0 0 103 2
0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 2
5 0 0 0 155 2
 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN

Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED

(P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P)

4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 30 28 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 8 9 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 21 19 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 4 2 0 2
0 0 0 0 0 0 0 20 19 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 6 4 0 0

0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 9 14 0 0
0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2
0 0 0 0 0 0 0 161 146 0 0

0 0 0 0 0 0 0 172 170 0 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 14 12 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 60 47 0 0

0 0 0 0 0 0 0 69 56 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 36 26 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 16 12 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 16 18 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 44 31 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 34 37 0 0 0 0 24 19 0 0
0 470 456 0 0 0 0 165 150 0 0
0 42 37 0 0 0 0 14 11 0 0

0 42 37 0 0 0 0 14 11 0 0

0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 18 8 0 0
0 0 0 0 0 0 0 111 101 0 0

0 0 0 0 0 0 0 40 37 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 33 30 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 165 152 0 0
0 0 0 0 0 0 0 165 152 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 15 16 0 0

0 0 0 0 0 0 0 67 54 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 46 35 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 14 19 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 76 73 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0

0 24 35 0 0 0 0 165 150 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 17 12 0 0 0 0 46 36 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 164 143 0 0 0 0 26 22 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 42 37 0 0 0 0 14 11 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 B13 B13
B13

Total Ket
BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 136
0 0 0 0 113

0 0 0 0 122

0 0 0 0 258
0 0 0 0 166
0 0 0 0 136

10 0 0 0 130

0 0 0 0 136
10 0 0 0 130
0 0 0 0 136
0 0 0 0 4

0 0 0 0 2

0 0 0 0 12
0 0 0 0 5
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 136

0 0 0 0 136
0 0 0 0 10
0 0 0 0 130

0 0 0 0 7

0 0 0 0 6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 136

0 0 0 0 2

0 0 0 0 116
0 0 0 0 4

0 0 0 0 59
0 0 0 0 41

0 0 0 0 24

0 0 0 0 3

0 0 0 0 1

0 0 0 0 6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 20
0 0 0 0 0

0 0 0 0 3

0 0 1 0 137
0 0 0 0 0

0 0 1 0 137
0 0 1 0 137

0 0 0 0 0

0
0 0
27 0 43 0 72 119

27 0 28 0 55

10 0 13 0 23
0 0 8 0 8
0 47 47

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

27 0 90 0 119

89 0 151 0 350
0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
27 0 90 0 119

27 0 89 0 118
96 0 154 0 412
 0 0 0 0 0

0 0 1 0 1 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 1 0 1

0 0 0 0 0

0 0 1 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 1 0 1

Total
BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket

(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
10 11 12 13 14 15

18 9 0 0 46 43 0 0 64 54 119
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 7 0 0 43 38 0 0 57 47

4 2 0 0 4 5 0 0 10 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 3 3 0 0 9 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 3 0 0 6 6
0 0 0 0 3 3 0 0 9 6

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 30 28
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 8 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 21 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 9 0 0 46 43 0 0 64 54

18 9 0 0 42 41 0 0 64 54
0 0 0 0 0 0 0 0 20 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 6 4

0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

0 0 0 0 0 0 0 0 9 14
0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

18 9 0 0 44 41 0 0 64 54
0 0 0 0 0 0 0 0 161 146

4 8 0 0 32 15 0 0 208 197

18 9 0 0 46 43 0 0 64 54
0 0 0 0 0 0 0 0 12 14

0 0 0 0 0 0 0 0 60 47

0 0 0 0 0 0 0 0 69 56

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 36 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 16 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 16 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 44 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 58 56
0 0 0 0 0 0 0 0 635 606
0 0 0 0 0 0 0 0 56 48

0 0 0 0 0 0 0 0 56 48

0 0 0 0 0 0 0 0 11 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 184 168
0 0 0 0 0 0 0 0 111 101

0 0 0 0 0 0 0 0 40 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 33 30
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 165 152
0 0 0 0 0 0 0 0 165 152

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0 67 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 46 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 14 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 76 73
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 5

0 0 0 0 0 0 0 0 189 185
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 63 48
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 190 165
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 56 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,

Yang melapor

...........................
NIP.
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

1 2 3 4 5 6 7
A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0 0 0 0

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0 0 0 0

3 Jml.Bumil Lama 0 0 0 0

4 Total Kunjungan ibu hamil 0 0 0 0

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0 0 0 0

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0 0 0 0

7 Jml.Bumil dg. K 4 0 0 12 0

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0 0 0 0

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0 0 0 0

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0 0 0 0

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0 0 0 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0 0 0 0

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0 0 0 0

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0 0 0 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0 0 0 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0 0 0 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0 0 0 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0 0 0 0

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0 0 0 0

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0 0 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 0 0 0 0

26 Jml.Bumil Risti ditangani 0 0 0 0

27 Jml.Bumil risti dirujuk 0 0 0 0

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0 0 0 0

b. Keguguran 0 0 0 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0 0 0 0

d. Perdarahan kehamilan 0 0 0 0

e. Perdarahan persalinan 0 0 0 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0 0 0 0

g. Partus lama 0 0 0 0
h. Infeksi 0 0 0 0

i. TB 0 0 0 0

j. Malaria 0 0 0 0

k.Jantung 0 0 0 0

l. KEK 0 0 0 0

m. Bumil dg HIV (+) 0 0 0 0

n. Lain-lain 0 0 0 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0 0 0 0

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0 0 0 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0 0 0 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0 0 0 0

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0 0 0

34 Persalinan Dukun 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0

36 Persalinan normal 0 0 0 0
37 Jumlah persalinan dengan IMD 0 0 0 0

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0 0 0 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0 0 0 0

40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0 0 0 0

b. Vakum 0 0 0 0

c. Curatage 0 0 0 0
d. Placenta manual 0 0 0 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0 0 0 0

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 0 0 0 0

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0 0 0 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0 0 0 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0 0 0 0

48 Jml. Ibu meneteki baru 0 0 0 0

49 Total kunj. Ibu meneteki 0 0 0 0

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0 0 0 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0 0 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0 0 0 0 0

b. Infeksi jalan lahir 0 0 0 0 0

c. Keracunan/ eklamsi 0 0 0 0 0

d. Lain-lain 0 0 0 0 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0 0 0 0

TEMPAT PE

Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P)
1 2 3 4 5 6 7

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2500 Gram 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Jum neonatal Risti ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jum. KN1 murni 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Juml KN lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

d. Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Tidak ada ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

k. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Jumlah bayi baru 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Jumlah bayi lama 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Total kunjungan bayi 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 0 0 11 14 0 0 0 0

2 Total kunjungan Anak balita 0 0 412 381 0 0 0 0

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0 0 23 21 0 0 0 0

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0 0 23 21 0 0 0 0

5 Jml. TK yang ada 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0
z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0 0 0 0 0 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 92 54 0 0 0 0

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 23 21 0 0 0 0

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

IA ( LB 3 KIA )
TAHUN
B13 B13
B13

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

8 9 10 11 12 13 14 15

76 0 0 0 0 0 76

66 0 0 0 0 0 66

65 0 0 0 0 0 65

141 0 0 0 0 0 141

106 0 0 0 0 0 106

76 0 0 0 0 0 76
60 0 10 0 0 0 82

76 0 0 0 0 0 76

72 0 10 0 0 0 82

76 0 0 0 0 0 76

4 0 0 0 0 0 4

2 0 0 0 0 0 2

7 0 0 0 0 0 7

2 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

76 0 0 0 0 0 76

76 0 0 0 0 0 76

5 0 0 0 0 0 5
76 0 0 0 0 0 76

4 0 0 0 0 0 4
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

4 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 0
76 0 0 0 0 0 76

2 0 0 0 0 0 2

56 0 0 0 0 0 56

3 0 0 0 0 0 3

40 0 0 0 0 0 40

26 0 0 0 0 0 26

20 0 0 0 0 0 20

3 0 0 0 0 0 3

1 0 0 0 0 0 1

4 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 10

0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 2

76 0 0 0 0 0 76

0 0 0 0 0 0 0

76 0 0 0 0 0 76

76 0 0 0 0 0 76

0 0 0 0 0 0 0

0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

0 2 15 0 31 0 48 76

0 0 15 0 16 0 31

0 0 5 0 8 0 13

0 0 0 0 0 0 0

0 28 28

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 2 15 0 59 0 76

70 2 38 0 90 0 200

1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 2 15 0 59 0 76
0 2 15 0 58 0 75

94 2 45 0 93 0 234
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)

8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 2 9 6 0 0 31 27 0 0 40 35 76

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 2 9 6 0 0 32 27 0 0 41 35

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 3 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 4 5

4 3 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 13
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

8 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 9 6 0 0 31 27 0 0 40 35

2 2 0 2 9 6 0 0 29 25 0 0 40 35

12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
7 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 2 9 6 0 0 29 25 0 0 40 35

95 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 95 73

103 87 0 4 4 8 0 0 32 15 0 0 139 114

0 0 0 2 9 6 0 0 31 27 0 0 40 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 31

44 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

20 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

44 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 28

66 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 478 437

14 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 32

14 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 85 74

39 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 31

38 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

66 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 56
66 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 56

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 12

31 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

47 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

66 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 56

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 23

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 118 76

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 32
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,

Yang melapor

...........................

NIP.
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN TAHUN

Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

1 2 3 4 5 6 7
A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 0 0 0 0

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 0 0 0 0

3 Jml.Bumil Lama 0 0 0 0

4 Total Kunjungan ibu hamil 0 0 0 0

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 0 0 0 0

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 0 0 0 0

7 Jml.Bumil dg. K 4 0 0 0 0

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 0 0 0 0

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 0 0 0 0

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 0 0 0 0

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0 0 0 0

a. Trimester 1 0 0 0 0

b. Trimester 2 0 0 0 0

c. Trimester 3 0 0 0 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0 0 0 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 0 0 0 0

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 0 0 0 0

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0 0 0 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 0 0 0 0

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0 0 0 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0 0 0 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 0 0 0 0

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 0 0 0 0

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0 0 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 0 0 0 0

26 Jml.Bumil Risti ditangani 0 0 0 0

27 Jml.Bumil risti dirujuk 0 0 0 0

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0 0 0 0

b. Keguguran 0 0 0 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0 0 0 0

d. Perdarahan kehamilan 0 0 0 0

e. Perdarahan persalinan 0 0 0 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0 0 0 0

g. Partus lama 0 0 0 0
h. Infeksi 0 0 0 0

i. TB 0 0 0 0

j. Malaria 0 0 0 0

k.Jantung 0 0 0 0

l. KEK 0 0 0 0

m. Bumil dg HIV (+) 0 0 0 0

n. Lain-lain 0 0 0 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 0 0 0 0

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0 0 0 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0 0 0 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 0 0 0 0

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0 0 0

34 Persalinan Dukun 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

35 Persalinan Normal Non Nakes 0 0

36 Persalinan normal 0 0 0 0
37 Jumlah persalinan dengan IMD 0 0 0 0

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0 0 0 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0 0 0 0

40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0 0 0 0

b. Vakum 0 0 0 0

c. Curatage 0 0 0 0
d. Placenta manual 0 0 0 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 0 0 0 0

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 5 0 0 0

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0 0 0 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0 0 0 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 0 0 0 0

48 Jml. Ibu meneteki baru 0 0 0 0

49 Total kunj. Ibu meneteki 5 0 0 0

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0 0 0 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0 0 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0 0 0 0 0

b. Infeksi jalan lahir 0 0 0 0 0

c. Keracunan/ eklamsi 0 0 0 0 0

d. Lain-lain 0 0 0 0 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0 0 0 0 0

TEMPAT PE

Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P)
1 2 3 4 5 6 7

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2500 Gram 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Jum neonatal Risti ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Asphiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jum. KN1 murni 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Juml KN lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

d. Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Tidak ada ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

k. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Jumlah bayi baru 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Jumlah bayi lama 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Total kunjungan bayi 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0 0 14 12 0 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 0 0 23 23 0 0 0 0

2 Total kunjungan Anak balita 0 0 58 75 0 0 0 0

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 0 0 19 16 0 0 0 0

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 0 0 19 16 0 0 0 0

5 Jml. TK yang ada 0 0 11 0 0 0 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Diare dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Diare persisten berat 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

l. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0 0 0 0 0 0 0

r. Campak 0 0 0 0 0 0 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0 0 0 0 0 0 0

t. Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0 0 0 0 0 0 0

v. Mastoiditis 0 0 0 0 0 0 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0 0 0 0 0 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0 0 0 0 0 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0 0 0 0 0 0 0
z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

ab. Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0

ac. Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0

ad. Anemia berat 0 0 0 0 0 0 0 0

ae. Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

af. Tidak anemia 0 0 0 0 0 0 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 0 0 24 35 0 0 0 0

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0 0 0 0 0 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 17 12 0 0 0 0

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 72 89 0 0 0 0

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0 19 16 0 0 0 0

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Motorik Kasar 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Motorik Halus 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0

 TEMPAT PE

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu

f. Gangguan TDL 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Gangguan TDD 0 0 0 0 0 0 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui

Kepala Puskesmas

..................................................

NIP.

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

IA ( LB 3 KIA )
TAHUN
B13
B13

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

8 9 10 11 12 13 14 15

60 0 0 0 0 0 60

47 0 0 0 0 0 47

57 0 0 0 0 0 57

117 0 0 0 0 0 117

60 0 0 0 0 0 60

60 0 0 0 0 0 60
48 0 0 0 0 0 48

60 0 0 0 0 0 60

48 0 0 0 0 0 48

60 0 0 0 0 0 60

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 5

3 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

60 0 0 0 0 0 60

60 0 0 0 0 0 60

5 0 0 0 0 0 5
54 0 0 0 0 0 54

3 0 0 0 0 0 3
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

2 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0
60 0 0 0 0 0 60

0 0 0 0 0 0 0

60 0 0 0 0 0 60

1 0 0 0 0 0 1

19 0 0 0 0 0 19

15 0 0 0 0 0 15

4 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 10

0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 1

60 0 0 0 1 0 61

0 0 0 0 0 0 0

60 0 0 0 1 0 61

60 0 0 0 1 0 61

0 0 0 0 0 0 0

0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

0 0 12 0 12 0 24 43

0 0 12 0 12 0 24

0 0 5 0 5 0 10

0 0 0 0 8 0 8

0 19 19

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 12 0 31 0 43

33 0 51 0 61 0 150

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 12 0 31 0 43
0 0 12 0 31 0 43

61 0 51 0 61 0 178
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 1

TEMPAT PELAYANAN
Total
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)

8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 9 3 0 0 15 16 0 0 24 19 43

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 5 1 0 0 11 11 0 0 16 12

0 0 0 0 4 2 0 0 4 5 0 0 8 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 4 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 1

2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 4 1

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 9 3 0 0 15 16 0 0 24 19

2 0 0 0 9 3 0 0 13 16 0 0 24 19

8 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

0 0 0 0 9 3 0 0 15 16 0 0 24 19

66 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 73

69 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 83

0 0 0 0 9 3 0 0 15 16 0 0 24 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 14
16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16

25 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 28

99 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 157 169

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 94

72 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 72 70

2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

99 96 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 96
99 96 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 96

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4

36 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5

99 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 123 129

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 72 89

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya,

Yang melapor

...........................

NIP.
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN JANUARI TAHUN 2021
B13
Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL
1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 15 15

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 8 8

3 Jml.Bumil Lama 16 16
4 Total Kunjungan ibu hamil 31 31

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 15 15

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 15 15

7 Jml.Bumil dg. K 4 11 11

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 15 15

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 11 11

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 15 15

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 2 2
c. Trimester 3 1 1

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0
b. Trimester 2 0

c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 15 15

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 15 15

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 1 1

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 15 15

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1 1

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 1 1

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 15 15

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 15 15

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 5 5

26 Jml.Bumil Risti ditangani 4 4

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

27 Jml.Bumil risti dirujuk 1 1

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0
b. Keguguran 0
c. Eklamsi/ pre eklamsi 1 1

d. Perdarahan kehamilan 0

e. Perdarahan persalinan 0
f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0

h. Infeksi 0
i. TB 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 3 3
m. Bumil dg HIV (+) 0
n. Lain-lain 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 15 15
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 15 15

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 15 15

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0

34 Persalinan Dukun 0

35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 6 3 9 15

37 Jumlah persalinan dengan IMD 6 3 9

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 3 1 4

39 Persalinan dirujuk ke RS 0
40 Persalinan dengan operasi 6 6

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0

b. Vakum 0

c. Curatage 0
d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 6 9 15

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 5 15 18 38

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 6 9 15

48 Jml. Ibu meneteki baru 6 9 15

49 Total kunj. Ibu meneteki 5 9 15 18 47

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 1 1 1

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 1 1
d. Lain-lain 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 1 1
b. Bidan 0

c. Dukun 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 1 1

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 4 2 4 5 8 7 15

2 Jumlah lahir mati 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 0 0

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 4 2 4 5 8 7

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0

c. BBLR < 2500 Gram 0 0

d. Infeksi 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 1 1 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

16 Jum neonatal Risti ditangani 1 1 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0
b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0

g.Lain -lain 0 0
19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0
c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0

g.Lain -lain 0 0
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0
e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 4 2 4 5 8 7

26 Juml KN lengkap 4 2 4 5 8 7

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 3 3 3 3

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0
d. Ikterus Berat 0 0

e. Ikterus 1 1 0

f. Tidak ada ikterus 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 2 3 2 3
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 1 1 0

30 Jumlah bayi baru 4 2 4 5 8 7

31 Jumlah bayi lama 16 22 16 22

32 Total kunjungan bayi 19 32 19 32

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 4 2 4 5 8 7

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 0 0

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 9 9 9 9

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 4 5 4 5

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 2 2 0

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 3 4 3 4

v. Mastoiditis 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 0 0

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 9 5 9 5

2 Total kunjungan Anak balita 24 35 18 8 42 43

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 13 8 13 8
4 Total kunjungan Anak pra sekolah 13 8 13 8

5 Jml. TK yang ada 11 11 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0 0
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 18 8 18 8

a. ISPA 14 6 14 6

b. Diare 0 0
c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0
f. Lain-lain 4 2 4 2

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0

b. Diare 0 0

c. Malaria 0 0
d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 0 0
9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 18 10 18 10

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 18 10 18 10

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 2 0 2

d. Batuk bukan pneumonia 10 8 10 8

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 2 2 0

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0
j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 6 6 0

v. Mastoiditis 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 0 0

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 24 35 18 8 42 43

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 9 5 9 5

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0
6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 24 35 24 35

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0
Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 13 8 13 8

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 31 Januari 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN FEBRUARI TAHUN 2021
B13
B13
Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 21 21

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 21 21

3 Jml.Bumil Lama 22 22

4 Total Kunjungan ibu hamil 43 43

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 21 21

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 21 21

7 Jml.Bumil dg. K 4 13 13

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 21 21

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 13 13

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 21 21

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0
b. Trimester 2 0

c. Trimester 3 0

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 21 21

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 21 21

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 3 3

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 21 21

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1 1

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 21 21

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 21 21

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 1 1

25 Jml.Bumil dg. Risti 5 5

26 Jml.Bumil Risti ditangani 3 3

27 Jml.Bumil risti dirujuk 2 2

 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0

d. Perdarahan kehamilan 0

e. Perdarahan persalinan 0
f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0
h. Infeksi 0

i. TB 0

j. Malaria 0
k.Jantung 0

l. KEK 2 2

m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 1 1

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 21 1 22

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 21 1 22

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 21 1 22

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun 0

35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 4 4 8 13

37 Jumlah persalinan dengan IMD 4 4 8

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 1 2 3

39 Persalinan dirujuk ke RS 0

40 Persalinan dengan operasi 5 5

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0

b. Vakum 0
c. Curatage 0

d. Placenta manual 0
42 Jmlah Ibu Nifas Baru 4 9 13

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 17 21 14 52

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 4 9 13

48 Jml. Ibu meneteki baru 4 9 13
 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

49 Total kunj. Ibu meneteki 24 21 14 59

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 0

d. Lain-lain 0
53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0

b. Bidan 0
c. Dukun 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 3 1 5 4 8 5 13

2 Jumlah lahir mati 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 3 1 5 4 8 5

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0
c. BBLR < 2500 Gram 0 0

d. Infeksi 1 1 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 1 1 0

16 Jum neonatal Risti ditangani 2 2 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 1 1 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0
b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0
b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3

a. Pneumonia 0 0
b. Diare 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0
e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 4 3 4 3
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0
f. Lain-lain 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)

23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 3 1 5 4 8 5

26 Juml KN lengkap 2 3 1 3 4 8 5
 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 3 2 3 2

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 1 1 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0

d. Ikterus Berat 0 0
e. Ikterus 1 1 0

f. Tidak ada ikterus 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 1 1 1 1

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 1 0 1
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 2 2 0

30 Jumlah bayi baru 3 1 5 4 8 5

31 Jumlah bayi lama 22 19 22 19

32 Total kunjungan bayi 22 19 22 19

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 3 1 5 4 8 5

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 14 12 12 14

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 8 4 8 4

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 8 4 8 4

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 5 3 5 3

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 3 1 3 1

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 0 0

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 10 10 10 10

2 Total kunjungan Anak balita 33 31 33 31

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 2 3 2 3

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 2 3 2 3

5 Jml. TK yang ada 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 33 31

a. ISPA 21 24 21 24
b. Diare 1 2 1 2

c. Malaria 0 0
d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 11 5 11 5
 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0

b. Diare 0 0

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0
f. Lain-lain 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 33 31 33 31

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 33 31 33 31

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 1 1 1 1
d. Batuk bukan pneumonia 11 10 11 10

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 3 1 3 1

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 8 19 8 19

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 0 0

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 3 0 3

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 33 31 33 31

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 14 13 14 13

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 38 46 38 46

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
B13
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke

10 RS 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 2 3 2 3

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 28 Februari 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN MARET TAHUN 2021
B13 B13
Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 24 24

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 18 18

3 Jml.Bumil Lama 19 19

4 Total Kunjungan ibu hamil 43 43

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 24 24

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 24 24

7 Jml.Bumil dg. K 4 24 24

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 24 24

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 24 24

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 24 24

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0
b. Trimester 2 3 3

c. Trimester 3 2 2

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 24 24

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 24 24

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 1 1

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 18 18

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1 1

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 1 1

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 24 24

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 24 24

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 9 9

26 Jml.Bumil Risti ditangani 8 8

27 Jml.Bumil risti dirujuk 1 1

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 1 1

d. Perdarahan kehamilan 0

e. Perdarahan persalinan 0
f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0
h. Infeksi 0

i. TB 0

j. Malaria 0
k.Jantung 0

l. KEK 5 5

m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 24 24

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 24 24

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 24 24

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun 0

35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 2 5 7 15

37 Jumlah persalinan dengan IMD 2 5 7

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 1 2 3

39 Persalinan dirujuk ke RS 8 8

40 Persalinan dengan operasi 8 8

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0

b. Vakum 0
c. Curatage 0

d. Placenta manual 0
42 Jmlah Ibu Nifas Baru 2 13 15

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 16 15 29 60

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 2 13 15

48 Jml. Ibu meneteki baru 2 13 15
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

49 Total kunj. Ibu meneteki 28 15 29 72

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 0

d. Lain-lain 0
53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0

b. Bidan 0
c. Dukun 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 2 6 7 8 7 15

2 Jumlah lahir mati 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 2 6 7 8 7

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0
c. BBLR < 2500 Gram 0 0

d. Infeksi 1 1 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 1 0 1

16 Jum neonatal Risti ditangani 1 1 1 1

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0
b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0
b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 12

a. Pneumonia 0 0
b. Diare 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0
e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 8 12 8 12
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0
f. Lain-lain 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)

23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 2 6 7 8 7

26 Juml KN lengkap 2 6 7 8 7
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 2 2 2 2

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 1 1 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0

d. Ikterus Berat 0 0
e. Ikterus 1 1 0

f. Tidak ada ikterus 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 2 0 2
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 2 2 0

30 Jumlah bayi baru 2 6 7 8 7

31 Jumlah bayi lama 28 32 28 32

32 Total kunjungan bayi 28 32 28 32

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 2 6 7 8 7

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 8 12 8 12

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 8 12 8 12

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 7 3 7 3

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 1 1 1 1

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 8 0 8

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 0 0

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 13 13 13 13

2 Total kunjungan Anak balita 34 40 48 55 82 95

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 4 5 4 5

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 4 5 4 5

5 Jml. TK yang ada 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 48 55

a. ISPA 37 40 37 40
b. Diare 1 2 1 2

c. Malaria 0 0
d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 10 13 10 13
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0

b. Diare 0 0

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0
f. Lain-lain 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 48 55 48 55

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 48 55 48 55

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 1 1 1 1
d. Batuk bukan pneumonia 15 14 15 14

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 3 1 3 1

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 29 39 29 39

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 1 2 1 2

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 48 55 48 55

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 8 7 8 7

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 10 8 10 8

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke

10 RS 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 4 5 4 5

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN APRIL TAHUN 2021
B13
Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 24 24

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 20 20

3 Jml.Bumil Lama 37 37

4 Total Kunjungan ibu hamil 61 61

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 54 54

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 24 24

7 Jml.Bumil dg. K 4 30 30

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 24 24

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 30 30

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 24 24

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 4 4

a. Trimester 1 1 1
b. Trimester 2 2 2

c. Trimester 3 1 1

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 24 24

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 24 24

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 3 3

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 24 24

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 3 3

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 3 3

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 24 24

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 24 24

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 12 12

26 Jml.Bumil Risti ditangani 12 12

 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

27 Jml.Bumil risti dirujuk 6 6

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 1 1

c. Eklamsi/ pre eklamsi 3 3

d. Perdarahan kehamilan 0
e. Perdarahan persalinan 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0

h. Infeksi 0

i. TB 0
j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 2 2
m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 0

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 24 24
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 24 24

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 24 24

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0

34 Persalinan Dukun 0
35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 5 15 20 30

37 Jumlah persalinan dengan IMD 5 10 15

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 3 5 8

39 Persalinan dirujuk ke RS 0

40 Persalinan dengan operasi 10 10

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0
b. Vakum 0

c. Curatage 0
d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 5 25 30

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 38 10 35 83

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 5 25 30

48 Jml. Ibu meneteki baru 5 25 30

49 Total kunj. Ibu meneteki 38 17 38 93

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 0

d. Lain-lain 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0

b. Bidan 0

c. Dukun 0
54 Kematian maternal diaudit di pusk 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 4 1 10 15 14 16 30

2 Jumlah lahir mati 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 4 1 10 15 14 16

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 3 0 3

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

c. BBLR < 2500 Gram 0 0

d. Infeksi 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 1 3 1 3

16 Jum neonatal Risti ditangani 1 3 1 3

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8

a. Pneumonia 0 0
b. Diare 4 6 4 6

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 4 2 4 2
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0
e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)

23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 4 1 10 15 14 16

26 Juml KN lengkap 4 1 10 15 14 16

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 2 4 2 4

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0

d. Ikterus Berat 0 0

e. Ikterus 1 2 1 2

f. Tidak ada ikterus 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0
l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 1 2 1 2

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 0 0
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0

30 Jumlah bayi baru 4 1 10 15 14 16

31 Jumlah bayi lama 24 21 24 21

32 Total kunjungan bayi 26 28 26 28

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 4 1 10 15 14 16

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 14 11 14 11

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 14 11 14 11

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 4 2 4 2

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 4 6 4 6

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0
j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 6 3 6 3

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 14 11 14 11

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 9 8 9 8

2 Total kunjungan Anak balita 29 20 29 20

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 12 14 12 14

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 12 14 12 14

5 Jml. TK yang ada 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 29 20

a. ISPA 13 7 13 7

b. Diare 8 10 8 10

c. Malaria 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 8 3 8 3

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0

b. Diare 0 0
c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0
e. DBD 0 0

f. Lain-lain 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 29 20 29 20

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 29 20 29 20

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 5 3 5 3

d. Batuk bukan pneumonia 13 7 13 7

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 8 10 8 10

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 29 20 29 20

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 29 20 29 20

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 14 11 14 11

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0
h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 54 35 54 35

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
B13 Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 12 14 12 14

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0
Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 30 April 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8

DEFI NAILUL BANGKIN 08121779

1 BANGKINGAN 7826 SELFIYAH AUTHOR GAN RT 5 890

BY. NY
ALIFATUL ARIS
MUHAYA HARDIAN PESAPEN 08573226
2 BANGKINGAN 15476 ROH TO RT 1 RW 2 8470

WISMA
LIDAH
DESY M. KULON 08573250
3 BANGKINGAN PUTRI W WIDYAN XI-04 4095
LAPORAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

UMUR TANGGAL
NOMOR TUNGGAL KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/ TANGGAL DAN JAM
/ L)
PJ TELEPON AN LAHIR LAHIR DAN PENGAMBIL
KEMBAR (
PJ ( MINGG ( GRAM ) JAM LAHIR AN
T/K)
U) SPESIMEN
L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17

08121779
DR. IIN 890 T 38 2900 1 3/31/2021 4/5/2021

08133166
DR.IIN 6414 T 40 3280 1 4/1/2021 4/7/2021

08133166 3/4/2021, 9/4/2021,

DR.IIN 6414 T 39 2920 1 22.14 10.15
 IBU
BAYI
DARAH MENGKO ADA MENDAP TANGGAL
DIAMBIL NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES
AT PENGIRIMA
DARI OBAT N SAKIT HASIL TES
NIK IBU PENGOBA N SPESIMEN KONFIRM
TUMIT/ ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM
TAN KE DINKES ASI
VENA ( Tu TIROID ( YA / TIDAK ) ASI
( SEBUTK KOTA
/ Ve ) ( YA/ TIDAK )
AN )
5 18
TIDAK
19
) 20 21 22 23 24 25 26

35781840
5820001 TUMIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 4/8/2021

35221094
0004 TUMIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 4/8/2021

35781855
12900000 TUMIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 4/10/2021
TANGGAL
MULAI
PENGOBA
TAN

27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN MEI TAHUN 2021
B13 B13
Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 24 24

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 22 22

3 Jml.Bumil Lama 10 10

4 Total Kunjungan ibu hamil 34 34

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 24 24

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 24 24

7 Jml.Bumil dg. K 4 12 10 22
8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 24 24

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 22 22

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 24 24

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 3 3
c. Trimester 3 1 1

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0

c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 24 24

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 24 24

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 1 1

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 24 24

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1 1

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 1 1

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 24 24

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 24 24

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 2 2

25 Jml.Bumil dg. Risti 16 16

26 Jml.Bumil Risti ditangani 10 10

27 Jml.Bumil risti dirujuk 6 6

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 3 3

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 1 1

d. Perdarahan kehamilan 0

e. Perdarahan persalinan 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0
h. Infeksi 0
i. TB 0

j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 5 5

m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 1 1

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 24 24

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 24 24

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 24 24

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun 0

35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 4 6 10 16

37 Jumlah persalinan dengan IMD 4 6 10

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 2 3 5

39 Persalinan dirujuk ke RS 0

40 Persalinan dengan operasi 6 6

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0

b. Vakum 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

c. Curatage 0

d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 4 12 16

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 14 10 25 49

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 1 1

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 4 12 16

48 Jml. Ibu meneteki baru 4 11 15

49 Total kunj. Ibu meneteki 28 10 25 63

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 0

d. Lain-lain 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0
b. Bidan 0

c. Dukun 0

54 Kematian maternal diaudit di pusk 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 3 1 6 5 9 6 16
2 Jumlah lahir mati 1 1 0

3 Jumlah Gemeli 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 3 1 7 5 10 6

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 1 1 1 1

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 1 1 1 1

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan

8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0

c. BBLR < 2500 Gram 0 0

d. Infeksi 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 3 3 0
16 Jum neonatal Risti ditangani 3 3 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0

g.Lain -lain 0 0
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 5

a. Pneumonia 1 1 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

b. Diare 4 3 4 3

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0
f. Lain-lain 5 2 5 2

21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 3 1 6 5 9 6

26 Juml KN lengkap 2 2 3 1 4 3 9 6

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 6 3 6 3

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 2 2 0

d. Ikterus Berat 0 0

e. Ikterus 1 1 0

f. Tidak ada ikterus 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 3 3 3 3

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0

30 Jumlah bayi baru 2 2 3 1 4 3 9 6

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

31 Jumlah bayi lama 26 15 26 15

32 Total kunjungan bayi 28 17 28 17

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 3 1 6 5 9 6

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 11 5 11 5

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 11 5 11 5

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 1 1 0

d. Batuk bukan pneumonia 4 1 4 1

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 4 3 4 3
h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 2 1 2 1

v. Mastoiditis 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 11 5 11 5

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 2 6 5 3 7 9
2 Total kunjungan Anak balita 412 381 19 14 431 395

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 11 7 11 7

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 11 7 11 7

5 Jml. TK yang ada 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 22 17

a. ISPA 10 9 10 9

b. Diare 12 8 12 8

c. Malaria 0 0
d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 0 0

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0

b. Diare 0 0

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0
f. Lain-lain 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 19 14 19 14

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 19 14 19 14

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 3 3 3 3
d. Batuk bukan pneumonia 7 6 7 6

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 12 8 12 8

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak

p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 1 1 0

ac. Gizi baik 18 14 18 14

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 19 14 19 14

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 10 6 10 6

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 38 19 38 19

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 11 7 11 7

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN LABOR

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9

SUMUR
LINDA WELUT 08820095
1 BANGKINGAN 15566 LESTARI HARTOYO RT 7 RW 1 71448 DR. IIN

BANGKIN
GAN
INDRIANA BAGUS / TIMUR I
2 BANGKINGAN 15647 / JAWA JAWA NO. 78 8.58E+10 DR. IIN
ORAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18

08121779 20/4/202 29/4/202 35170641

890 T 39 3100 1 1, 21.00 1,08.35 06930000 TU

08121779 9/5/2021, 22/5/202 35781866

890 T 40 3200 1 07.45 1, 10.30 11950000 TU
 IBU
BAYI
MENGKO ADA
MENDAP TANGGAL
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT PENGIRIMA
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA N SPESIMEN KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN KE DINKES ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK KOTA
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN )
19 20 21 22 23 24 25 26 27

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 5/3/2021

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 5/28/2021

 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN JUNI TAHUN 2021
B13 B13
Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 28 28

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 24 24

3 Jml.Bumil Lama 18 18

4 Total Kunjungan ibu hamil 46 46

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 28 28

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 28 28

7 Jml.Bumil dg. K 4 20 10 30

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 28 28

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 20 10 30

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 28 28

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 1 1
b. Trimester 2 2 2

c. Trimester 3 0

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 28 28

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 28 28

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 1 1

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 28 28

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 28 28

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 2 2

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 8 8

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 1 1

25 Jml.Bumil dg. Risti 12 12

26 Jml.Bumil Risti ditangani 4 4

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

27 Jml.Bumil risti dirujuk 8 8

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0

d. Perdarahan kehamilan 0
e. Perdarahan persalinan 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0

h. Infeksi 0

i. TB 0
j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 3 3
m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 1 1

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 28 28
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 28 28

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 28 28

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0 0

34 Persalinan Dukun 0
35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 2 6 10 18 30

37 Jumlah persalinan dengan IMD 6 6

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 0

39 Persalinan dirujuk ke RS 0

40 Persalinan dengan operasi 12 12

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0
b. Vakum 0

c. Curatage 0
d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 2 6 22 30

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 18 2 18 30 68

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 2 6 22 30

48 Jml. Ibu meneteki baru 2 6 22 30

49 Total kunj. Ibu meneteki 28 2 18 30 78

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 0

d. Lain-lain 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0

b. Bidan 0

c. Dukun 0
54 Kematian maternal diaudit di pusk 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 2 2 4 15 7 17 13 30

2 Jumlah lahir mati 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 2 2 4 15 7 17 13

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 1 1 1 1

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 1 1 1 1

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

c. BBLR < 2500 Gram 1 1 0

d. Infeksi 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 2 0 2

16 Jum neonatal Risti ditangani 1 2 1 2

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0
b. Diare 0 0

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0
e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 2 2 4 15 7 17 13

26 Juml KN lengkap 2 2 4 15 7 17 13

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 4 5 4 5

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0

d. Ikterus Berat 0 0

e. Ikterus 1 2 1 2
f. Tidak ada ikterus 3 3 3 3

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 4 5 4 5

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0

30 Jumlah bayi baru 2 2 4 15 7 17 13

31 Jumlah bayi lama 45 37 45 37

32 Total kunjungan bayi 49 42 4 4 8 32 15 85 69

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 2 2 4 15 7 17 13

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 19 15 19 15

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 19 15 19 15

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 12 12 12 12

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 2 1 2 1

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 5 2 5 2

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 19 15 19 15

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 10 11 10 11

2 Total kunjungan Anak balita 18 22 18 22

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 14 11 14 11

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 14 11 14 11

5 Jml. TK yang ada 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 34 37

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

a. ISPA 16 15 16 15

b. Diare 18 15 18 15

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 7 0 7
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0
b. Diare 0 0

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0
e. DBD 0 0

f. Lain-lain 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 18 22 18 22

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 18 22 18 22

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 5 6 5 6

d. Batuk bukan pneumonia 11 9 11 9

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 18 15 18 15

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 0 0

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 18 22 18 22

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 8 6 8 6

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 1 0 1

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 1 0 1

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 1 0 1

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 26 22 26 22

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 14 11 14 11

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 30 Juni 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN LABOR

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9

WISMA
LIDAH
GRACE KULON XE 08133576 dr. IIN
PASKAH DEDE OKY 34 6929 PRIHATINI

INDAH TLOGO
KUSWAT PRISMA TANJUNG 08575211 dr. IIN
UL MITRA 2/3 0339 PRIHATINI
ORAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18

08133166 2/6/2021, 11/6/202 35782161

6414 T 41 3350 1 00.15 1, 08.50 04000000 T

08133166 6/6/2021. 16/6/202 35781844

6414 T 40 3500 1 07.00 1, 10.30 10930000 T
 IBU
BAYI
MENGKO ADA
MENDAP TANGGAL
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT PENGIRIMA
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA N SPESIMEN KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN KE DINKES ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK KOTA
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN )
19 20 21 22 23 24 25 26 27

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6/12/2021

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6/18/2021

 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN JULI TAHUN 2021
B13 B13
Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 7 7

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 5 5

3 Jml.Bumil Lama 10 10

4 Total Kunjungan ibu hamil 14 17 31

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 7 7

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 7 7

7 Jml.Bumil dg. K 4 14 8 22

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 7 7

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 14 8 22

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 7 7

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl 0

a. Trimester 1 0
b. Trimester 2 0

c. Trimester 3 0

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl 0

a. Trimester 1 0

b. Trimester 2 0
c. Trimester 3 0

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari) 0

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 7 7

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 7 7

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 7 7

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 7 7

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 7 7

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 3 3

26 Jml.Bumil Risti ditangani 3 3

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

27 Jml.Bumil risti dirujuk 1 1

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis 0

b. Keguguran 0

c. Eklamsi/ pre eklamsi 0

d. Perdarahan kehamilan 1 1
e. Perdarahan persalinan 0

f. Perdarahan nifas ( HPP ) 0

g. Partus lama 0

h. Infeksi 0

i. TB 0
j. Malaria 0

k.Jantung 0

l. KEK 0
m. Bumil dg HIV (+) 0

n. Lain-lain 2 2

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 7 7
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 0

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 7 7

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun 0
35 Persalinan Normal Non Nakes 0

36 Persalinan normal 1 8 7 16 24

37 Jumlah persalinan dengan IMD 1 8 0 9

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 1 5 6

39 Persalinan dirujuk ke RS 0

40 Persalinan dengan operasi 8 8

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip 0
b. Vakum 0

c. Curatage 0
d. Placenta manual 0

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 1 8 15 24

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 8 3 2 20 32 65

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk 0

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani 0

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB 0

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 1 8 15 24

48 Jml. Ibu meneteki baru 1 8 14 23

49 Total kunj. Ibu meneteki 8 13 2 20 30 73

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium 0

51 Jml. Kematian Ibu maternal 0 0

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan 0

b. Infeksi jalan lahir 0

c. Keracunan/ eklamsi 0

d. Lain-lain 0

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG 0

b. Bidan 0

c. Dukun 0
54 Kematian maternal diaudit di pusk 0

TEMPAT PELAYANAN
Total
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain Ket
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 1 5 3 7 8 13 11 24

2 Jumlah lahir mati 0 0

3 Jumlah Gemeli 0 0

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 1 5 3 7 8 13 11

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0 0 0

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi 0 0

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi 0 0

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK) 0 0

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati 0 0

12 Jumlah Bayi Prematur 0 0

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani 0 0

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB 0 0

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

a.Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 1 1 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

c. BBLR < 2500 Gram 0 0

d. Infeksi 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Lain -lain 0 0

16 Jum neonatal Risti ditangani 1 1 0

17 Jum neonatal Risti dirujuk 0 0

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 0 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

a.Trauma Lahir 0 0

b.Asphiksia 1 1 0

c.BBLR < 2500 gram 0 0

d.Infeksi 0 0

e.Tetanus Neonatorum 0 0

f.Kelainan Bawaan 0 0
g.Lain -lain 0 0

20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 14

a. Pneumonia 0 0
b. Diare 0 2 0 2

c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0

e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 12 12 12 12
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia 0 0

b. Diare 0 0
c. Kelainan saluran cerna 0 0

d. Tetanus 0 0
e. Kelainan saraf 0 0

f. Lain-lain 0 0
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1

( Termasuk neonatal)
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

23 Jum. Bayi dg HIV (+) 0 0

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk 0 0

25 Jum. KN1 murni 1 5 3 7 8 13 11

26 Juml KN lengkap 1 5 3 6 8 12 11

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 4 2 4 2

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0 0

b. Infeksi Bakteri Lokal 0 0

c. Mungkin Bukan Infeksi 0 0

d. Ikterus Berat 0 0

e. Ikterus 0 0
f. Tidak ada ikterus 0 0

g. Diare dehidrasi berat 0 0

h. Diare dehidrasi ringan/sedang 0 0

i. Diare tanpa dehidrasi 0 0

j. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

k. Terpajan HIV 0 0

l. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 0 0
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 4 2 4 2

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 0 0

30 Jumlah bayi baru 1 5 3 6 8 12 11

31 Jumlah bayi lama 34 24 34 24

32 Total kunjungan bayi 34 24 34 24

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 1 5 3 7 8 13 11

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif 0 0

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 12 14 12 14

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 12 14 12 14

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0

c. Pneumonia 0 0

d. Batuk bukan pneumonia 12 12 12 12

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 2 0 2

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0

m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0
u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0
w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 12 14 12 14

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0
af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 9 12 9 12

2 Total kunjungan Anak balita 32 25 32 25

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 12 8 12 8

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 12 8 12 8

5 Jml. TK yang ada 0 0

6 Jml.TK dikunjungi 0 0

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 32 25

 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

a. ISPA 16 15 16 15

b. Diare 11 4 11 4

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0

e. DBD 0 0

f. Lain-lain 5 6 5 6
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA 0 0
b. Diare 0 0

c. Malaria 0 0

d. Campak 0 0
e. DBD 0 0

f. Lain-lain 0 0

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk 0 0

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 32 25 32 25

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 32 25 32 25

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat 0 0

b. Pneumonia berat 0 0
c. Pneumonia 5 6 5 6

d. Batuk bukan pneumonia 16 15 16 15

e. Diare dehidrasi berat 0 0

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang 0 0

g. Diare tanpa dehidrasi 11 4 11 4

h. Diare persisten berat 0 0

i. Diare persisten 0 0

j. Disentri 0 0
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam 0 0

l. Malaria 0 0
m. Demam mungkin bukan malaria 0 0

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam 0 0

o. Demam bukan malaria 0 0

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat 0 0

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut 0 0

r. Campak 0 0

DBD
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

s. Demam berdarah dengue (DBD) 0 0

t. Mungkin DBD 0 0

u. Demam mungkin bukan DBD 0 0

v. Mastoiditis 0 0

w. Infeksi telinga akut 0 0

x. Infeksi telinga kronis 0 0

y. Tidak ada infeksi telinga 0 0

z. Gizi buruk dengan komplikasi 0 0

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi 0 0

ab. Gizi kurang 0 0

ac. Gizi baik 34 25 34 25

ad. Anemia berat 0 0

ae. Anemia 0 0

af. Tidak anemia 0 0

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi 0 0

ah. Diduga terinfeksi HIV 0 0

ai. Terpajan HIV 0 0

aj. Mungkin bukan infeksi HIV 0 0

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 0 0

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 34 25 34 25

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita 0 0

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 22 10 22 10

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 38 34 38 34

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0
 TEMPAT PELAYANAN
Total Ket
NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB RS/RSB Lain-Lain

c. Motorik Halus 0 0

d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0

g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS 0 0
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 12 8 12 8

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal 0 0

b. Motorik Kasar 0 0

c. Motorik Halus 0 0
d. Kemampuan bicara dan bahasa 0 0

e. Sosialisasi dan kemandirian 0 0

f. Gangguan TDL 0 0
g. Gangguan TDD 0 0

h. MEE mungkin ada gangguan 0 0

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0

15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS 0 0

Mengetahui Surabaya, 31 Juli 2021

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd.Keb

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 201501 2001

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. MATERNAL
1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 29
2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 21
3 Jml.Bumil Lama 11
4 Total Kunjungan ibu hamil 28 40
5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 29
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 21
7 Jml.Bumil dg. K 4 19
8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 29
9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 19
10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 29
11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl

a. Trimester 1 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl
a. Trimester 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari)
14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 29
15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 29

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 2

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 20
18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1
19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 2
20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler
21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 29
22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0
23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 29
24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 1
25 Jml.Bumil dg. Risti 11

26 Jml.Bumil Risti ditangani 5

27 Jml.Bumil risti dirujuk 5
28 Kasus maternal ditemukan
a. Hyperemisis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ pre eklamsi 1
d. Perdarahan kehamilan
e. Perdarahan persalinan
f. Perdarahan nifas ( HPP )
g. Partus lama
h. Infeksi
i. TB
j. Malaria
k.Jantung
l. KEK 4
m. Bumil dg HIV (+)
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

n. Lain-lain

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 29
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT
31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 29
32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 29
33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis
34 Persalinan Dukun
35 Persalinan Normal Non Nakes
36 Persalinan normal 4
37 Jumlah persalinan dengan IMD 4
38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 2
39 Persalinan dirujuk ke RS
40 Persalinan dengan operasi
41 Persalinan dengan tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta manual
42 Jmlah Ibu Nifas Baru 4
43 Total Kunjungan Ibu Nifas 11 10
44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk
45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 4
48 Jml. Ibu meneteki baru 4
49 Total kunj. Ibu meneteki 9 10
50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium
51 Jml. Kematian Ibu maternal
52 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan/ eklamsi

d. Lain-lain
53 Penolong Persalinan Terakhir
a. Dokter/ SpOG
b. Bidan
c. Dukun
54 Kematian maternal diaudit di pusk

TEMPAT PELAYANAN
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B PERINATAL DAN BAYI
1 Jumlah lahir hidup 1 3
2 Jumlah lahir mati 1 3
3 Jumlah Gemeli
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 1 3
5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK)
6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK)
11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati
12 Jumlah Bayi Prematur
13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani
14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB
15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR < 2500 Gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. Lain -lain

16 Jum neonatal Risti ditangani

17 Jum neonatal Risti dirujuk
18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma Lahir
b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram
d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan
g.Lain -lain

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir
b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram
d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan
g.Lain -lain
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia

b. Diare
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus
e. Kelainan saraf
f. Lain-lain
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia
b. Diare
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus

e. Kelainan saraf
f. Lain-lain
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+)
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk
25 Jum. KN1 murni 1 3
26 Juml KN lengkap 1 3
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 1 2 1 3
28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :
a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

b. Infeksi Bakteri Lokal

c. Mungkin Bukan Infeksi
d. Ikterus Berat
e. Ikterus
f. Tidak ada ikterus 1 2 1 3
g. Diare dehidrasi berat
h. Diare dehidrasi ringan/sedang
i. Diare tanpa dehidrasi
j. Infeksi HIV terkonfirmasi
k. Terpajan HIV
l. Mungkin bukan infeksi HIV
m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 1 2 1 2
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk

30 Jumlah bayi baru 1 3

31 Jumlah bayi lama 3 6
32 Total kunjungan bayi 3 6 4 8
33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 1 3
34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif
35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 3 6
36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 3 6
37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat
b. Pneumonia berat

c. Pneumonia
d. Batuk bukan pneumonia 3 5
e. Diare dehidrasi berat
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten
j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah
k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD)

t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD
v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis
y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi
ab. Gizi kurang
ac. Gizi baik 3 5
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

ad. Anemia berat

ae. Anemia
af. Tidak anemia
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi
ah. Diduga terinfeksi HIV
ai. Terpajan HIV
aj. Mungkin bukan infeksi HIV
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk
C ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah Anak Balita baru 8 12
2 Total kunjungan Anak balita 20 15
3 Jumlah Anak pra sekolah baru 16 19
4 Total kunjungan Anak pra sekolah 16 19
5 Jml. TK yang ada

6 Jml.TK dikunjungi
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan :
a. ISPA 6 3
b. Diare 5 2
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. ISPA

b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain
9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk
10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung
11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 20 15
12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat

b. Pneumonia berat
c. Pneumonia 1 1
d. Batuk bukan pneumonia 6 3
e. Diare dehidrasi berat
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi 5 2
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten
j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak
DBD
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

s. Demam berdarah dengue (DBD)

t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD
v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis
y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi
ab. Gizi kurang
ac. Gizi baik
ad. Anemia berat
ae. Anemia
af. Tidak anemia

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi

ah. Diduga terinfeksi HIV
ai. Terpajan HIV
aj. Mungkin bukan infeksi HIV
13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk
14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 20 15
15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita
D Deteksi Dini tumbuh Kembang
1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 9 11 2 3
2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang
4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 32 41
7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD

h. MEE mungkin ada gangguan

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang
9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK
Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 16 19
12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

e. Sosialisasi dan kemandirian

f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK
15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Yessy Pebriati S

NIP 19760229 200604 2010

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 B13
B13 B13

Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

11 12 13 14 15

29
21
11
68
29
21
19
29
19
29
0

1
0
0
0
0
0
0
0
29
29

2
20
1
2
0
29
0
29
1
11

5
5

0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

29
0
29
29
0
0
0
6 10 16

6 10
3 5
0
6 6

0
0
0
0
12 16
25 46
0
0

0
12 16
11 15
25 44
0
0 0

0
0
0

0
0
0
0

Total
RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
11 12 13 14 15

5 7 6 10 32
5 7 6 10
0 0
5 7 6 10
0 0
0 0

0 0

0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0
0 0

0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 1 0 1

0 0
0 0
5 7 6 10
4 7 5 10
2 5

0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
2 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 4
0 0

4 7 5 10
3 6
11 15 18 29
5 7 6 10
0 0
3 6
3 6

0 0
0 0

0 0
3 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 5
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

8 12
20 15
16 19
16 19
0 0

0 0
22 11
5 3 11 6
6 3 11 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
20 15

0 0

0 0
3 2 4 3
5 3 11 6
0 0
6 3 6 3
5 2
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
20 15
0 0

11 14
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
32 41
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
16 19
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

Surabaya, 31 Agustus 2021

Yang melapor

Irma fachriani Amd.Keb

NIP. 19860617 201501 2001
 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021

Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 19

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 15
3 Jml.Bumil Lama 61

4 Total Kunjungan ibu hamil 80

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 37
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 19

7 Jml.Bumil dg. K 4 18
8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 19
9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 18

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 19

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl
a. Trimester 1
b. Trimester 2 1

c. Trimester 3
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl
a. Trimester 1

b. Trimester 2
c. Trimester 3
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari)

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 19

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 19

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0
17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 19

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0
20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 19

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0
23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 19

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 1

25 Jml.Bumil dg. Risti 11
26 Jml.Bumil Risti ditangani 2

27 Jml.Bumil risti dirujuk 2

28 Kasus maternal ditemukan
a. Hyperemisis
b. Keguguran

c. Eklamsi/ pre eklamsi

d. Perdarahan kehamilan

e. Perdarahan persalinan

f. Perdarahan nifas ( HPP )

g. Partus lama
h. Infeksi

i. TB
j. Malaria
k.Jantung
l. KEK 1

m. Bumil dg HIV (+)

n. Lain-lain 1

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 19
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT 0

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 19

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 19

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis
34 Persalinan Dukun

35 Persalinan Normal Non Nakes

36 Persalinan normal 4
37 Jumlah persalinan dengan IMD 4

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 2

39 Persalinan dirujuk ke RS
40 Persalinan dengan operasi
41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip
b. Vakum

c. Curatage

d. Placenta manual
42 Jmlah Ibu Nifas Baru 4
43 Total Kunjungan Ibu Nifas 28 21

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 4
48 Jml. Ibu meneteki baru 4

49 Total kunj. Ibu meneteki 34 21

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium
51 Jml. Kematian Ibu maternal

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan

b. Infeksi jalan lahir

c. Keracunan/ eklamsi
d. Lain-lain
53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG
b. Bidan
c. Dukun
54 Kematian maternal diaudit di pusk

TEMPAT PELAYANAN
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P) (L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 2 2

2 Jumlah lahir mati
3 Jumlah Gemeli
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 2 2

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK)

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 2 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK)
11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati

12 Jumlah Bayi Prematur

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani
14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma lahir

b. Asfiksia
c. BBLR < 2500 Gram
d. Infeksi

e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. Lain -lain

16 Jum neonatal Risti ditangani

17 Jum neonatal Risti dirujuk
18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma Lahir

b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram

d.Infeksi

e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan
g.Lain -lain

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir
b.Asphiksia

c.BBLR < 2500 gram

d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan

g.Lain -lain
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia

b. Diare 1
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus
e. Kelainan saraf

f. Lain-lain
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia

b. Diare
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus

e. Kelainan saraf
f. Lain-lain
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+)
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk
25 Jum. KN1 murni 2 2

26 Juml KN lengkap 2 2
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 5 5
28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat

b. Infeksi Bakteri Lokal
c. Mungkin Bukan Infeksi

d. Ikterus Berat

e. Ikterus 1 1
f. Tidak ada ikterus
g. Diare dehidrasi berat

h. Diare dehidrasi ringan/sedang

i. Diare tanpa dehidrasi
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

j. Infeksi HIV terkonfirmasi

k. Terpajan HIV

l. Mungkin bukan infeksi HIV

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 5 5

29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 1
30 Jumlah bayi baru 2 2
31 Jumlah bayi lama 22 26

32 Total kunjungan bayi 22 26

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 2 2
34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif
35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 8 6

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 8 6

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat

b. Pneumonia berat
c. Pneumonia
d. Batuk bukan pneumonia 4 4

e. Diare dehidrasi berat

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi

h. Diare persisten berat

i. Diare persisten
j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak

p. Campak dengan komplikasi berat

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak

DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD)
t. Mungkin DBD

u. Demam mungkin bukan DBD 2 2

v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut

x. Infeksi telinga kronis

y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi

ab. Gizi kurang

ac. Gizi baik 8 6
ad. Anemia berat

ae. Anemia
af. Tidak anemia
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi

ah. Diduga terinfeksi HIV

ai. Terpajan HIV

aj. Mungkin bukan infeksi HIV
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 7 7
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

2 Total kunjungan Anak balita 60 57

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 7 6

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 7 6

5 Jml. TK yang ada
6 Jml.TK dikunjungi

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan : 35 38

a. ISPA 21 25
b. Diare 9 6

c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain 5 7

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA

b. Diare

c. Malaria
d. Campak
e. DBD

f. Lain-lain
9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk
10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 35 38

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat
b. Pneumonia berat

c. Pneumonia 2 5
d. Batuk bukan pneumonia 19 20
e. Diare dehidrasi berat

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang

g. Diare tanpa dehidrasi 9 6
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten

j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah
k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam

o. Demam bukan malaria
Campak

p. Campak dengan komplikasi berat

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD)

t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD

v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis

y. Tidak ada infeksi telinga

z. Gizi buruk dengan komplikasi

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi
ab. Gizi kurang

ac. Gizi baik

ad. Anemia berat
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

ae. Anemia
af. Tidak anemia

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi

ah. Diduga terinfeksi HIV
ai. Terpajan HIV

aj. Mungkin bukan infeksi HIV

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk
14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 35 38

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita

D Deteksi Dini tumbuh Kembang
1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 5 5
2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar

c. Motorik Halus

d. Kemampuan bicara dan bahasa

e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL

g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 15 13
7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus

d. Kemampuan bicara dan bahasa

e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD

h. MEE mungkin ada gangguan

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang
9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK
Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 7 6

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa

e. Sosialisasi dan kemandirian

f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK
15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

Mengetahui Surabaya, 30 Sep

Kepala Puskesmas Yang melapor

dr. Yessy Pebriati S Irma fachriani Amd

NIP 19760229 200604 2010 NIP. 19860617 20

 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 B13
B13
B13
B13 B13

Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

11 12 13 14 15

19
15
61

80
37
19

18
19
18

19
0
0
1

0
0
0

0
0
0

19

19
0
19

0
0
0

19
0
19

1
11
2

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
1

0
1

19
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0
19

19
0
0

0
8 12 16

8 12

6 8
0
4 4

0
0

0
12 16
30 79

0
0

0
12 16
12 16

30 85
0
0 0

0
0

0
0
0
0

Total
RB RS/RSB Lain-Lain Ket

(P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)

11 12 13 14 15

7 5 9 7 16
0 0
0 0
7 5 9 7

0 0
2 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 1 1 0 0 1 1
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
1 1 1 1

1 0 1
1 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0

1 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
7 5 9 7

7 5 9 7
5 5

0 0
0 0
0 0

0 0

1 1
0 0
0 0

0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0

0 0
0 0
5 5

1 0
7 5 9 7
22 26

22 26
7 5 9 7
0 0
8 6

8 6

0 0

0 0
0 0
4 4

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

2 2
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
8 6
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

7 7
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

60 57
7 6

7 6
0 0
0 0

35 38
21 25
9 6

0 0
0 0
0 0
5 7

0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

35 38

0 0
0 0

2 5
19 20
0 0

0 0
9 6
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
35 38

0 0

5 5
0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
15 13
0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

7 6
0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

Surabaya, 30 September 2021

Yang melapor

Irma fachriani Amd.Keb

NIP. 19860617 201501 2001
 LAPORAN PENGUJIAN LABOR

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
1 BANGKINGAN RENDA ARIF BANGKIN 08961667 DR. IIN
DYA R SETIAWA GAN RT 4 5324
N RW 1

SOEWARS JOKO PESAPEN 08154326

2 BANGKINGAN IH SUROSO 5/2 4166 DR. IIN
ORAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
08133166 T 40 3360 1 13/9/202 17/9/202 35781864 TU
6414 1 JAM 1 JAM 05940003
02,28 09,00

18/9/202 28/9/202
08133166 1 JAM 1 JAM 35780960
6414 T 40 4000 1 16,24 10,15 08750001 TU
 IBU
BAYI
MENGKO ADA
MENDAP TANGGAL
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT PENGIRIMA
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA N SPESIMEN KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN KE DINKES ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK KOTA
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN )
19 20 21 22 23 24 25 26 27
TDK TDK TDK TDK 9/17/2021

TDK TDK TDK TDK 10/4/2021

 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN OKTOBER TAHUN 2021

Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. MATERNAL

1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 20

2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 17

3 Jml.Bumil Lama 18

4 Total Kunjungan ibu hamil 38

5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 20

6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 20

7 Jml.Bumil dg. K 4 18

8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 20

9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 18

10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 20

11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl

a. Trimester 1 2
b. Trimester 2 2

c. Trimester 3

12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl

a. Trimester 1

b. Trimester 2

c. Trimester 3

13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari)

14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 20

15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 20

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 1

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 20

18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 1

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0

21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 20

22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0

23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 20

24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0

25 Jml.Bumil dg. Risti 13

26 Jml.Bumil Risti ditangani 13

27 Jml.Bumil risti dirujuk 7

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis
b. Keguguran

c. Eklamsi/ pre eklamsi 1

d. Perdarahan kehamilan

e. Perdarahan persalinan
f. Perdarahan nifas ( HPP )

g. Partus lama

h. Infeksi
i. TB

j. Malaria

k.Jantung

l. KEK 4
m. Bumil dg HIV (+)

n. Lain-lain 2
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 20

30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT

31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 20

32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 20

33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0

34 Persalinan Dukun
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

35 Persalinan Normal Non Nakes

36 Persalinan normal 4
37 Jumlah persalinan dengan IMD 4

38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 4

39 Persalinan dirujuk ke RS
40 Persalinan dengan operasi

41 Persalinan dengan tindakan

a. Drip

b. Vakum
c. Curatage

d. Placenta manual

42 Jmlah Ibu Nifas Baru 4

43 Total Kunjungan Ibu Nifas 18 16

44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A

48 Jml. Ibu meneteki baru

49 Total kunj. Ibu meneteki 48 18

50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium

51 Jml. Kematian Ibu maternal

52 Penyebab kematian maternal

a. Perdarahan

b. Infeksi jalan lahir

c. Keracunan/ eklamsi

d. Lain-lain

53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG
b. Bidan

c. Dukun

54 Kematian maternal diaudit di pusk

TEMPAT PELAYANAN

Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 2 2

2 Jumlah lahir mati

3 Jumlah Gemeli

4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 2 2

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK)

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0

Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK)

11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati

12 Jumlah Bayi Prematur

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB

15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma lahir
b. Asfiksia

c. BBLR < 2500 Gram

 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

d. Infeksi

e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan

g. Lain -lain

16 Jum neonatal Risti ditangani

17 Jum neonatal Risti dirujuk

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir

b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram

d.Infeksi

e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan

g.Lain -lain

19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir

b.Asphiksia

c.BBLR < 2500 gram

d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum

f.Kelainan Bawaan

g.Lain -lain
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0

a. Pneumonia

b. Diare 1
c. Kelainan saluran cerna

d. Tetanus

e. Kelainan saraf

f. Lain-lain 4 3
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneumonia

b. Diare
c. Kelainan saluran cerna

d. Tetanus

e. Kelainan saraf
f. Lain-lain

22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( Termasuk neonatal)

23 Jum. Bayi dg HIV (+)

24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk

25 Jum. KN1 murni 2 2

26 Juml KN lengkap 2 2

27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 9 7

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat

b. Infeksi Bakteri Lokal

c. Mungkin Bukan Infeksi

d. Ikterus Berat 1 1

e. Ikterus 1
f. Tidak ada ikterus 7 6

g. Diare dehidrasi berat

h. Diare dehidrasi ringan/sedang

i. Diare tanpa dehidrasi

j. Infeksi HIV terkonfirmasi

k. Terpajan HIV
l. Mungkin bukan infeksi HIV
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI

n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 9 7
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk 1 1

30 Jumlah bayi baru 2 2

31 Jumlah bayi lama 42 30

32 Total kunjungan bayi 42 30

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 2 2

34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif

35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 5 3

36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 5 3

37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat

b. Pneumonia berat

c. Pneumonia

d. Batuk bukan pneumonia 2 2

e. Diare dehidrasi berat

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang

g. Diare tanpa dehidrasi 1

h. Diare persisten berat

i. Diare persisten

j. Disentri

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria

m. Demam mungkin bukan malaria

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam

o. Demam bukan malaria

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut

r. Campak
DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD)

t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD 1 1

v. Mastoiditis

w. Infeksi telinga akut

x. Infeksi telinga kronis

y. Tidak ada infeksi telinga

z. Gizi buruk dengan komplikasi

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi

ab. Gizi kurang

ac. Gizi baik

ad. Anemia berat

ae. Anemia

af. Tidak anemia

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi

ah. Diduga terinfeksi HIV

ai. Terpajan HIV

aj. Mungkin bukan infeksi HIV

38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak Balita baru 17 18

2 Total kunjungan Anak balita 45 46 48 16

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 13 20
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

4 Total kunjungan Anak pra sekolah 13 20

5 Jml. TK yang ada 11

6 Jml.TK dikunjungi 11

7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan :

a. ISPA 5 16
b. Diare 8 4

c. Malaria

d. Campak

e. DBD
f. Lain-lain

8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA
b. Diare

c. Malaria

d. Campak
e. DBD

f. Lain-lain

9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk

10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung

11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 13 20

12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat

b. Pneumonia berat

c. Pneumonia

d. Batuk bukan pneumonia 5 16

e. Diare dehidrasi berat

f. Diare dehidrasi ringan/ sedang

g. Diare tanpa dehidrasi 8 4

h. Diare persisten berat

i. Diare persisten

j. Disentri

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria

m. Demam mungkin bukan malaria

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria

n. Penyakit berat dengan demam

o. Demam bukan malaria

Campak
p. Campak dengan komplikasi berat

q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut

r. Campak

DBD

s. Demam berdarah dengue (DBD)

t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD

v. Mastoiditis

w. Infeksi telinga akut

x. Infeksi telinga kronis

y. Tidak ada infeksi telinga

z. Gizi buruk dengan komplikasi

aa. Gizi buruk tanpa komplikasi

ab. Gizi kurang

ac. Gizi baik

ad. Anemia berat

ae. Anemia
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

af. Tidak anemia

ag. Infeksi HIV terkonfirmasi

ah. Diduga terinfeksi HIV

ai. Terpajan HIV

aj. Mungkin bukan infeksi HIV

13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk

14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA

15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita

D Deteksi Dini tumbuh Kembang

1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 9 7

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar

c. Motorik Halus

d. Kemampuan bicara dan bahasa

e. Sosialisasi dan kemandirian

f. Gangguan TDL

g. Gangguan TDD

h. MEE mungkin ada gangguan

3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 45 46

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar

c. Motorik Halus

d. Kemampuan bicara dan bahasa

e. Sosialisasi dan kemandirian

f. Gangguan TDL

g. Gangguan TDD

h. MEE mungkin ada gangguan

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK

Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 13 20

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar

c. Motorik Halus

d. Kemampuan bicara dan bahasa

e. Sosialisasi dan kemandirian

f. Gangguan TDL

g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan

13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang

Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK
15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Yessy Pebriati S

NIP 19760229 200604 2010

 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 B13
B13 B13

Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

11 12 13 14 15

20

17
18

38

20
20

18

20

18
20

2
2

0
0

0
20

20

20

1
0

20

20
0

13

13
7

0
0

0
0

0
0

4
0

2
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

20

0
20

20

0
0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

8 12 20

8 12

5 9

0
8 8

0
0

16 20
46 80

0
0
52 118

0 0

0
0

0
0

Total
RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)

11 12 13 14 15

9 7 11 9 20
0 0

0 0

9 7 11 9
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0 2 1 0 0 2 1

0 0
0 0

0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

0 0
0 0

2 1 2 1

0 0
1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0 0 5 3

0 0

1 0
0 0

0 0

0 0

4 3
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0

9 7 11 9

9 7 11 9

9 7

0 0
0 0

0 0

1 1

1 0
7 6

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

9 7
1 1

9 7 11 9

42 30
42 30

9 7 11 9

0 0

5 3
5 3

0 0
0 0

0 0

2 2
0 0

0 0

1 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
1 1

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

17 18

93 62
13 20
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

13 20

0 11
0 11

13 20

5 16
8 4

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
13 20

0 0
0 0

0 0

5 16
0 0

0 0

8 4

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

9 7

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
45 46

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

13 20

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

Surabaya, 30 Oktober 2021

Yang melapor

Irma fachriani Amd.Keb

NIP. 19860617 201501 2001

 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

Puskesmas :
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. MATERNAL
1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 14
2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 13
3 Jml.Bumil Lama 17
4 Total Kunjungan ibu hamil 31
5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 14
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 14

7 Jml.Bumil dg. K 4 17
8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 14
9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 17
10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 14
11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl
a. Trimester 1 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl
a. Trimester 1

b. Trimester 2
c. Trimester 3
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari)
14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 14
15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 14
16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 3
17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 3
18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 1
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 1

20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler
21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 14
22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0
23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 14
24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0
25 Jml.Bumil dg. Risti 5
26 Jml.Bumil Risti ditangani 3
27 Jml.Bumil risti dirujuk 2

28 Kasus maternal ditemukan

a. Hyperemisis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ pre eklamsi 1
d. Perdarahan kehamilan
e. Perdarahan persalinan
f. Perdarahan nifas ( HPP )
g. Partus lama
h. Infeksi
i. TB

j. Malaria
k.Jantung
l. KEK 1
m. Bumil dg HIV (+)
n. Lain-lain 3

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 14
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT
31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 14
32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 14
33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0
34 Persalinan Dukun
35 Persalinan Normal Non Nakes
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

36 Persalinan normal 2
37 Jumlah persalinan dengan IMD
38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil
39 Persalinan dirujuk ke RS
40 Persalinan dengan operasi
41 Persalinan dengan tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage

d. Placenta manual
42 Jmlah Ibu Nifas Baru
43 Total Kunjungan Ibu Nifas 2
44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk
45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 2
48 Jml. Ibu meneteki baru 2
49 Total kunj. Ibu meneteki 9 8
50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium
51 Jml. Kematian Ibu maternal
52 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan/ eklamsi
d. Lain-lain
53 Penolong Persalinan Terakhir
a. Dokter/ SpOG
b. Bidan
c. Dukun
54 Kematian maternal diaudit di pusk
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

TEMPAT PELAYANAN
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B PERINATAL DAN BAYI
1 Jumlah lahir hidup 1 1
2 Jumlah lahir mati
3 Jumlah Gemeli
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 1 1

5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK)

6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 1
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK)
11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati
12 Jumlah Bayi Prematur

13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani

14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB
15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR < 2500 Gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. Lain -lain

16 Jum neonatal Risti ditangani

17 Jum neonatal Risti dirujuk
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir
b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram
d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan
g.Lain -lain
19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a.Trauma Lahir
b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram
d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan
g.Lain -lain
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0
a. Pneumonia
b. Diare 1 0

c. Kelainan saluran cerna

d. Tetanus
e. Kelainan saraf
f. Lain-lain 4 3
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia
b. Diare
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus
e. Kelainan saraf

f. Lain-lain
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+)
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk
25 Jum. KN1 murni 1 1
26 Juml KN lengkap 2 4 1 1
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 8 6
28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :
a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat
b. Infeksi Bakteri Lokal
c. Mungkin Bukan Infeksi
d. Ikterus Berat
e. Ikterus 1 2
f. Tidak ada ikterus
g. Diare dehidrasi berat
h. Diare dehidrasi ringan/sedang
i. Diare tanpa dehidrasi
j. Infeksi HIV terkonfirmasi
k. Terpajan HIV

l. Mungkin bukan infeksi HIV

m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI 1
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI 8 5
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk
30 Jumlah bayi baru 1 1
31 Jumlah bayi lama 54 47
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

32 Total kunjungan bayi 54 47

33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 1 1
34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif
35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 9 5
36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 9 5
37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat
b. Pneumonia berat
c. Pneumonia

d. Batuk bukan pneumonia 4 3

e. Diare dehidrasi berat
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi 1 0
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten
j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah
k. Penyakit berat dengan demam
l. Malaria

m. Demam mungkin bukan malaria

Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD)

t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD 4 2
v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis
y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi
ab. Gizi kurang
ac. Gizi baik
ad. Anemia berat
ae. Anemia
af. Tidak anemia
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi
ah. Diduga terinfeksi HIV
ai. Terpajan HIV
aj. Mungkin bukan infeksi HIV
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk
C ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah Anak Balita baru 3 3

2 Total kunjungan Anak balita 354 170 66 48

3 Jumlah Anak pra sekolah baru 7 5
4 Total kunjungan Anak pra sekolah 7 5
5 Jml. TK yang ada
6 Jml.TK dikunjungi
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan :
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

a. ISPA 30 26
b. Diare 5 7
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain 11 5
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
a. ISPA
b. Diare

c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain 1
9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk
10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 46 38
11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 46 38
12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat
b. Pneumonia berat

c. Pneumonia 2 2
d. Batuk bukan pneumonia 30 26
e. Diare dehidrasi berat
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi 5 7
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten
j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah
k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD)
t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD 9 3
v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis
y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi
ab. Gizi kurang

ac. Gizi baik

ad. Anemia berat
ae. Anemia
af. Tidak anemia
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi
ah. Diduga terinfeksi HIV
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

ai. Terpajan HIV

aj. Mungkin bukan infeksi HIV
13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk
14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA 66 48
15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita
D Deteksi Dini tumbuh Kembang
1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 8 6
2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal

b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang
4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK
5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 18 16

7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan

8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang

9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK
Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS

11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 7 5

12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK
15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Yessy Pebriati S

NIP 19760229 200604 2010

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 B13
B13
B13
B13 B13

Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

11 12 13 14 15

14
13
17
31
14
14

17
14
17
14
0
1
0
0
0
0

0
0
0
14
14
3
3
1
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

1
0
14
0
14
0
5
3
2

0
0
1
0
0
0
0
0
0

0
0
1
0
3

14
0
14
14
0
0
0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

7 9 17

0
0
0
8 8

0
0
0

0
0
15 17
0
0

0
15 17
15 17
25 42
0
0 0

0
0
0
0

0
0
0
0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

Total
RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
11 12 13 14 15

9 6 10 7 17
0 0
0 0
9 6 10 7

9 6 9 6
0 1

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0 1 3 0 0 1 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3 1 3

1 2 1 2
1 0 1
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 5 3
0 0
1 0

0 0
0 0
0 0
4 3
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
9 6 10 7
7 2 10 7
8 6

0 0
0 0
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 1
8 5
0 0
9 6 10 7
54 47
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

54 47
9 6 10 7
0 0
9 5
9 5

0 0
0 0
0 0

4 3
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
4 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

3 3

420 218
7 5
7 5
0 0
0 0
46 38
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

30 26
5 7
0 0
0 0
0 0
11 5
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
46 38
46 38

0 0
0 0

2 2
30 26
0 0
0 0
5 7
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
9 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
66 48
0 0

8 6
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

18 16
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

7 5
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

Surabaya, 30 November 2021

Yang melapor

Irma fachriani Amd.Keb

NIP. 19860617 201501 2001
 LAPORAN PENGUJIAN LABOR

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
1 BANGKINGAN 16434 KRISNA ERWANDI PESAPEN 08810369 DR IIN
WIDAYAN EDI RT 4 RW 2 89831
TI / JAWA HARTON
O/ JAWA
ORAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
08133166 T 36 2700 1 8/11/202 12/11/20 35781851 TUMIT
6414 1 JAM 21 JAM 07980003
10,05 08,15
 IBU
BAYI
MENGKO ADA
MENDAP TANGGAL
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT PENGIRIMA
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA N SPESIMEN KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN KE DINKES ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK KOTA
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN )
19 20 21 22 23 24 25 26 27
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 11/13/2021
 LAPORAN BULANAN KIA ( LB 3 KIA )
BULAN DESEMBER TAHUN 2021

Puskesmas : BANGKINGAN
Pustu yang ada / yang lapor : /
BPS yang ada / yang lapor : / /
DPS yang ada / yang lapor : / /

TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. MATERNAL
1 Jml.Bumil Baru (K1 Akses) 5
2 Jml.Bumil Baru < 12 mg. (K1 murni) 5
3 Jml.Bumil Lama 46
4 Total Kunjungan ibu hamil 68
5 Jum Bumil di skor Poedji Rochjati 5
6 Jml.Bumil mendapatkan buku KIA 1
7 Jml.Bumil dg. K 4 6
8 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe I 5
9 Jml. Bumil yang mendapatkan Fe III 6
10 Jml. Bumil yang diperiksa Hb 22
11 Jml.Bumil dg.Hb 8 - 11 mg/dl

a. Trimester 1 2
b. Trimester 2 1
c. Trimester 3
12 Jml.Bumil dg.Hb < 8 mg/dl
a. Trimester 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
13 Jumlah Kehamilan Remaja (11 - 19 tahun kurang 1 hari)
14 Jml. Bumil yang diperiksa LILA 5
15 Jml. Bumil yang diperiksa Protein Urine 22

16 Jml. Bumil dengan hasil Protein Urine Positif 0

17 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia 22
18 Jumlah Bumil yang dideteksi Pre Eklampsia dengan hasil positif 0
19 Jumlah Bumil positif Pre Eklampsia yang mendapat terapi Acetosal 0
20 Jumlah Bumil dirujuk USG Dopler 0
21 Jml. Bumil yang diperiksa Gula Darah 22
22 Jml. Bumil dengan hasil Gula Darah > 140 g/dL 0
23 Jml. Bumil yang diperiksa Hepatitis B 22
24 Jml. Bumil dengan Hepatitis B 0
25 Jml.Bumil dg. Risti 15

26 Jml.Bumil Risti ditangani 15

27 Jml.Bumil risti dirujuk 5
28 Kasus maternal ditemukan
a. Hyperemisis
b. Keguguran 1
c. Eklamsi/ pre eklamsi
d. Perdarahan kehamilan 1
e. Perdarahan persalinan
f. Perdarahan nifas ( HPP )
g. Partus lama
h. Infeksi
i. TB
j. Malaria
k.Jantung
l. KEK 3
m. Bumil dg HIV (+)
n. Lain-lain
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

29 Jumlah Ibu Hamil yang ditawarkan tes HIV/ AIDS dan Sifilis 22
30 Jumlah Ibu Hamil Risti yang dirujuk ke Klinik VCT
31 Jumlah Ibu Hamil yang melakukan tes HIV/ AIDS 22
32 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis 22
33 Jumlah Ibu Hamil dengan Sifilis 0
34 Persalinan Dukun
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

35 Persalinan Normal Non Nakes

36 Persalinan normal 2
37 Jumlah persalinan dengan IMD 2
38 Jumlah persalinan dengan IMD yang berhasil 2
39 Persalinan dirujuk ke RS
40 Persalinan dengan operasi
41 Persalinan dengan tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta manual
42 Jmlah Ibu Nifas Baru 2
43 Total Kunjungan Ibu Nifas 28 10
44 Jumlah Ibu Nifas dirujuk

45 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang ditangani

46 Jumlah Ibu Nifas dengan HPP yang dirujuk ke RS / RSB

47 Jml. Ibu nifas dapat Vit. A 2

48 Jml. Ibu meneteki baru 2

49 Total kunj. Ibu meneteki 62 20
50 Jml. Buteki yang mendapatkan kapsul Yodium
51 Jml. Kematian Ibu maternal
52 Penyebab kematian maternal
a. Perdarahan
b. Infeksi jalan lahir
c. Keracunan/ eklamsi
d. Lain-lain
53 Penolong Persalinan Terakhir

a. Dokter/ SpOG
b. Bidan
c. Dukun
54 Kematian maternal diaudit di pusk

TEMPAT PELAYANAN
Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS
NO KEGIATAN
(L) (P) (L) (P) (L) (P) ( L) (P) ( L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B PERINATAL DAN BAYI

1 Jumlah lahir hidup 1 1

2 Jumlah lahir mati
3 Jumlah Gemeli
4 Jumlah Bayi Lahir yang Ditimbang 1 1
5 Jumlah bayi lahir yang ditawarkan skrining hipotiroid kongenital (SHK)
6 Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) 0 0
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
7 hasil normal
Jumlah bayi lahir yang diskrining hipotiroid kongenital (SHK) dengan
8 hasil tinggi

9 Jumlah bayi yang dites konfirmasi

10 Jumlah bayi yang positif hipoteroid kongenital (HK)
11 Jumlah bayi hipoteroid kongenital yang diobati
12 Jumlah Bayi Prematur
13 Jumlah Bayi Prematur yang ditangani
14 Jumlah Bayi Prematur yang dirujuk ke RS / RSB
15 Kasus Neonatal ditemukan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma lahir
b. Asfiksia
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

c. BBLR < 2500 Gram

d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. Lain -lain
16 Jum neonatal Risti ditangani
17 Jum neonatal Risti dirujuk
18 Jum kematian Neonatal 0 - 7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma Lahir
b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram
d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan

g.Lain -lain
19 Jum kematian Neonatal 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Trauma Lahir
b.Asphiksia
c.BBLR < 2500 gram
d.Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f.Kelainan Bawaan
g.Lain -lain
20 Jumlah Kasus Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 18 0 0 0 0

a. Pneumonia
b. Diare 2 3
c. Kelainan saluran cerna
d. Tetanus
e. Kelainan saraf
f. Lain-lain 12 15
21 Jumlah Kematian Post Neonatal (29 hari - 11 bulan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pneumonia
b. Diare
c. Kelainan saluran cerna

d. Tetanus
e. Kelainan saraf
f. Lain-lain
22 Jum Kematian Bayi ( 0-11bln) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Termasuk neonatal)
23 Jum. Bayi dg HIV (+)
24 Jumlah Kematian Bayi diaudit di Pusk
25 Jum. KN1 murni 1 1
26 Juml KN lengkap 1 1
27 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM 2 4

28 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBM :

a. Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat
b. Infeksi Bakteri Lokal
c. Mungkin Bukan Infeksi
d. Ikterus Berat
e. Ikterus
f. Tidak ada ikterus
g. Diare dehidrasi berat
h. Diare dehidrasi ringan/sedang
i. Diare tanpa dehidrasi
j. Infeksi HIV terkonfirmasi
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

k. Terpajan HIV
l. Mungkin bukan infeksi HIV
m. Berat badan rendah menurut umur dan atau masalah pemberian ASI
n. Berat badan tidak rendah menurut umur dan tidak ada masalah pemberian ASI
29 Jumlah bayi umur kurang dari 2 bulan yang di MTBM yang dirujuk
30 Jumlah bayi baru 5 2 1 1
31 Jumlah bayi lama 18 24 6 12
32 Total kunjungan bayi 18 24 41 69 5 6
33 Jumlah bayi yang mendapatkan Vitamin K1 1 1
34 Jumlah bayi dg.ASI Eksklusif
35 Jumlah Bayi Sakit yang Berkunjung 12 29
36 Jumlah Bayi Sakit yang di MTBS 12 29
37 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :
a. Penyakit sangat berat

b. Pneumonia berat
c. Pneumonia
d. Batuk bukan pneumonia 10 15
e. Diare dehidrasi berat
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi 2 3
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten
j. Disentri
Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam

l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut
r. Campak

DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD)
t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD 6 11
v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis
y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi

ab. Gizi kurang

ac. Gizi baik 12 29
ad. Anemia berat
ae. Anemia
af. Tidak anemia
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi
ah. Diduga terinfeksi HIV
ai. Terpajan HIV
aj. Mungkin bukan infeksi HIV
38 Jumlah bayi yang di MTBS yang dirujuk
C ANAK BALITA & APRAS
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

1 Jumlah Anak Balita baru 6 7

2 Total kunjungan Anak balita 498 456 68 66
3 Jumlah Anak pra sekolah baru
4 Total kunjungan Anak pra sekolah
5 Jml. TK yang ada
6 Jml.TK dikunjungi
7 Jumlah Kasus Anak Balita (1-4 Thn) ditemukan :
a. ISPA 39 35
b. Diare 5 8
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain 8 12
8 Jumlah kematian Anak Balita (1-4 Thn) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. ISPA
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Lain-lain
9 Kematian Anak Balita yang diaudit di pusk
10 Jumlah Anak Balita Sakit yang Berkunjung 52 55
11 Jumlah Anak Balita Sakit yang di MTBS 52 55
12 Klasifikasi yang ditemukan dari MTBS :

a. Penyakit sangat berat

b. Pneumonia berat
c. Pneumonia 1 2
d. Batuk bukan pneumonia 38 33
e. Diare dehidrasi berat
f. Diare dehidrasi ringan/ sedang
g. Diare tanpa dehidrasi 5 8
h. Diare persisten berat
i. Diare persisten
j. Disentri

Endemis Malaria Tinggi atau Rendah

k. Penyakit berat dengan demam
l. Malaria
m. Demam mungkin bukan malaria
Non Endemis Malaria dan tidak ada riwayat bepergian ke daerah malaria
n. Penyakit berat dengan demam
o. Demam bukan malaria
Campak
p. Campak dengan komplikasi berat
q. Campak dengan komplikasi pada mata dan/ atau mulut

r. Campak
DBD
s. Demam berdarah dengue (DBD)
t. Mungkin DBD
u. Demam mungkin bukan DBD 16 18
v. Mastoiditis
w. Infeksi telinga akut
x. Infeksi telinga kronis
y. Tidak ada infeksi telinga
z. Gizi buruk dengan komplikasi
aa. Gizi buruk tanpa komplikasi
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

ab. Gizi kurang 1 2

ac. Gizi baik 51 53
ad. Anemia berat
ae. Anemia
af. Tidak anemia
ag. Infeksi HIV terkonfirmasi
ah. Diduga terinfeksi HIV
ai. Terpajan HIV
aj. Mungkin bukan infeksi HIV
13 Jumlah anak balita yang di MTBS yang dirujuk 1 1
14 Jumlah Balita yang memiliki Buku KIA
15 Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas balita
D Deteksi Dini tumbuh Kembang
1 Jml Bayi yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 9 6

2 Jml Penyimpangan Tumbang Bayi yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL
g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
3 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0

4 Jumlah bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 0 0

5 Jml Bayi dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS
6 Jml Anak Balita yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 23 15
7 Jml Penyimpangan Tumbang Anak Balita yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus 1
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL

g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
8 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang 1
9 Jumlah anak balita dengan penyimpangan tumbuh kembang dilayani SDIDTK 1
Jml Anak Balita dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke
10 RS
11 Jml Apras yg dideteksi Tumbang (pertama kali) 0 0
12 Jml Penyimpangan Tumbang Apras yg ditemukan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. LKA tidak normal
b. Motorik Kasar
c. Motorik Halus
d. Kemampuan bicara dan bahasa
e. Sosialisasi dan kemandirian
f. Gangguan TDL

g. Gangguan TDD
h. MEE mungkin ada gangguan
13 Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang 0 0
Jumlah anak pra sekolah dengan penyimpangan tumbuh kembang
14 dilayani SDIDTK 0 0
15 Jml Apras dengan penyimpangan tumbuh kembang yang dirujuk ke RS

Mengetahui
 TEMPAT PELAYANAN

NO KEGIATAN Perjalanan Rumah Pasien Posyandu Poskeskel Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS

Kepala Puskesmas

dr. Yessy Pebriati S

NIP 19760229 200604 2010

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan

 B13
B13
B13 B13

Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

11 12 13 14 15

5
5
46
68
5
1
6
5
6
22
0

2
1
0
0
0
0
0
0
5
22

0
22
0
0
0
22
0
22
0
15

15
5

0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

22
0
22
22
0
0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0
1 3 6

1 3
1 3
0
3 3

0
0
0
0
4 6
32 70
0

0
4 6

4 6
32 114
0
0 0

0
0
0
0

0
0
0
0

Total
RB RS/RSB Lain-Lain Ket
(L) (P) (L) (P) (L) (P) (L) (P)
11 12 13 14 15

1 3 2 4 6
0 0
0 0
1 3 2 4
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 14 18

0 0
2 3
0 0
0 0
0 0
12 15
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
1 3 2 4
1 3 2 4
2 4

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3 7 6
24 36
21 20 85 119
1 3 2 4
0 0
12 29
12 29

0 0

0 0
0 0
10 15
0 0
0 0
2 3
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
6 11
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
12 29
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

6 7
566 522
0 0
0 0
0 0
0 0
52 55
39 35
5 8
0 0
0 0
0 0
8 12
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
52 55
52 55

0 0
0 0
1 2
38 33
0 0
0 0
5 8
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
16 18
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

1 2
51 53
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0

9 6

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
23 15
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
1 0
1 0

0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

Surabaya, 31 Desember 2021

 Total Ket
RB RS/RSB Lain-Lain

Yang melapor

Irma fachriani Amd.Keb

NIP. 19860617 201501 2001
 LAPORAN PENGUJIAN LABORA

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

NAMA
NAMA NOMOR
NOMOR REKAM AYAH
NO NAMA PUSKESMAS IBU BAYI/ ALAMAT TELEPON/ PJ
MEDIS BAYI/
SUKU EMAIL
SUKU

1 2 3 4 6 7 8 9
RAN PENGUJIAN LABORATORIUM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

TANGGAL DARAH
UMUR
TUNGGAL TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
NOMOR KEHAMIL BERAT JENIS KELAMIN ( P/
/ L) LAHIR PENGAM DARI
TELEPON AN LAHIR NIK IBU
KEMBAR ( DAN JAM BILAN TUMIT/
PJ ( MINGG ( GRAM )
T/K) LAHIR SPESIME VENA ( Tu
U)
L P N / Ve )
10 11 12 13 14 15 16 17 5 18
 IBU
BAYI TANGGAL
MENGKO ADA
MENDAP PENGIRI
NSUMSI KELAINA BAYI TANGGAL HASIL TES TANGGAL
AT MAN
OBAT N SAKIT HASIL TES MULAI
PENGOBA SPESIME KONFIRM
ANTI BAWAAN ( YA/ SKRINING KONFIRM PENGOBA
TAN N KE ASI
TIROID ( YA / TIDAK ) ASI TAN
( SEBUTK DINKES
( YA/ TIDAK )
TIDAK ) AN ) KOTA
19 20 21 22 23 24 25 26 27