Lampiran : 4

PENILAIAN PONKESDES
TAHUN 2022

Ponkesdes : Ngogri
Desa : Ngogri
Puskesmas : Megaluh
Kecamatan : Megaluh
Kabupaten : Jombang

Nilai
Hasil
No. Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Maksi-
Penilaian
mal
1. Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa
1) Melakukan pendataan Keluarga Bidan/perawat Ponkesdes melakukan pendataan 2 2
Sehat seluruh wilayah desa
Melakukan pendataan tetapi belum seluruh 0
keluarga
2) Melakukan analisis hasil pendataan Ada dokumen hasil analisis 2 2
Keluarga Sehat Tidak ada dokumen hasil analisis 0
Sub total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan) 4 4
2. Membuat perencanaan Ponkesdes
1) Menghadiri Musyawarah Masya- Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2 2
rakat Desa (MMD) Tidak hadir 0
2) Menghadiri Lokakarya Mini Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri Lokakarya 2 2
Puskesmas Mini Puskesmas
Tidak hadir 0
3) Membuat usulan rencana kegiatan Membuat usulan rencana kegiatan minggu I 2 2
Ponkesdes kepada Kapus Januari (ada dokumen)
Belum/tidak membuat 0
Sub total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 6
3. Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1) Penyuluhan kesehatan/penyebar- Melakukan Penyuluhan kesehatan/penyebar- 2 2
luasan informasi kesehatan didalam luasan informasi di dalam dan di luar gedung
dan diluar gedung (>24x/tahun)
<24x/tahun 1
Tidak pernah 0
2) Pembinaan Posyandu Balita Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemerik- 2 2
saan di Posyandu Balita
Kadang-kadang 1
Tidak pernah 0
3) Pembinaan Posbindu PTM Melakukan pembinaan, penyuluhan dan peme- 2 2
riksaan di Posbindu PTM
Kadang-kadang 1
Tidak pernah 0
4) Memberikan konseling untuk Bidan/perawat memberikan konseling
kesehatan catin, PUS, bumil, bufas, > 4 kali/bulan 2 2
dan ibu balita melalui kunjungan 2- 4 kali/bulan 1
rumah, di Posyandu, di Ponkesdes < 2 kali bulan 0
5) Membuka kelas ibu hamil dan Membuka kelas ibu hamil/ibu balita di wilayah 2 2
ibu balita kerja Ponkesdes
Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0
6) Pemberian vitamin A pada bayi dan Bidan dan perawat melakukan pemberian vitamin 2 2
balita di posyandu dan PAUD A bulan Pebruari dan Agustus di dalam gedung/
luar gedung
Tidak ikut melakukan 0

7) Membantu ibu dalam proses IMD Bidan memberikan penyuluhan & membantu ibu
melakukan IMD
 Nilai
Hasil
No. Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Maksi-
Penilaian
mal
Capaian ASI ekslusif > 80% 2 2
Capaian ASI ekslusif 60 - 80% 1
Capaian ASI ekslusif < 60% 0
8) Kunjungan rumah dalam rangka Bidan melakukan kunjungan rumah > 4x/sebulan 2 2
memantau pemberian ASI Ekslusif Tidak melakukan kunjungan rumah 0
dan konseling ibu bayi di posyandu
9) Pemberian tablet Fe selama 90 hari Melakukan pemberian tablet Fe 90 hari, ada 2 2
dokumen kegiatan
Melakukan, tidak ada dokumen 0
10) Melakukan pelayanan ANC sesuai Melakukan ANC 10 T 2 2
standar pada ibu hamil baru di Melakukan ANC, tidak 10 T 0
Ponkesdes, Posyandu & kunjungan
rumah
11) Melakukan rujukan ke Puskesmas Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu 2 2
agar ibu hamil memperoleh layanan minimal 1x selama kehamilan
ANC terpadu. Tidak mendapatkan 0
12) Melakukan pelayanan kepada ibu Ibu nifas mendapatkan pelayanan 2 2
nifas sesuai standar di Ponkesdes, dari bidan Ponkesdes
Posyandu dan kunjungan rumah Tidak mendapatkan 0
13) Melakukan pelayanan kepada balita Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2 2
sesuai standar di Ponkesdes, Pelayanan tidak sesuai standar 0
Posyandu, PAUD & kunjungan
rumah.
14) Melakukan rujukan ke Puskesmas Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh kem- 2
bila menemukan Apras dengan bang Balita & Apras, ada dokumen
kemungkinan penyimpangan tumbuh Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0 0
kembang.
15) Konseling memilih jenis kontrasepsi, Bidan melakukan konseling KB, ada dokumen 2 2
pasca KB. Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0
16) Pemberian imunisasi dasar lengkap Capaian IDL 100% 2 2
(IDL) pada bayi usia 0–11 bulan Capaian IDL <100% 0
17) Pemberian imunisasi pada baduta Capaian imunisasi baduta 100% 2
18–24 bulan yang mendapat imuni- Capaian imunisasi baduta <100% 0 0
sasi lanjutan imunisasi DPTHB-Hib
ke 4 & imunisasi MR
18) Pemberian imunisasi pada WUS Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2
untuk imunisasi TT/Td pada WUS Capaian imunisasi TT/Td WUS < 100% 0 0
usia 15 – 49 tahun
19) Pemberian imunisasi TT1, TT2, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 2 2
TT3, TT4, TT5 pada bumil bumil 100%
Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 0
bumil < 100%
20) Pemberian imunisasi HB pada bayi Capaian imunisasi HB bayi usia <24 jam 100% 2
usia < 24 jam. Capaian imunisasi HB bayi usia <24 jam <100% 0 0
21) Kunjungan Rumah pada 20 orang Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2 2
Kontak Erat Penderita TBC Melakukan kunjungan rumah > 20, ada dokumen 0
bersama kader
22) Kunjungan rumah sebanyak 20 Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2 2
rumah sekitar terduga DBD bersa- Melakukan kunjungan rumah > 20, ada dokumen 0
ma dengan petugas Puskesmas
23) Kunjungan rumah semua kasus Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2 2
P2, PTM,KIA, Kurang Gizi dll Dilakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0

24) Menangani pasien gawat darurat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, sesuai 2

kewenangan
Tidak ada sertifikat 0 0
25) Melakukan stabilisasi & merujuk Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2
 Nilai
Hasil
No. Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Maksi-
Penilaian
mal
pasien. Tidak ada SOP 0 0
26) Melakukan pengobatan dan asuhan Ada Dokumen Askep/Askeb 2 2
Keperawatan/Kebidanan Tidak ada dokumen 0
27) Penyediaan obat LPLPO subunit diisi lengkap, yang dibutuhkan 2 2
obat tersedia
LPLPO subunit tidak lengkap, obat tidak tersedia 0
28) Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang, dilakukan pemeliha 2
raan dan kalibrasi
Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan 0 0
pemeliharaan dan kalibrasi
Sub total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 42
4. Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1) Menyusun data dasar. Ada data dasar, disimpan dalam file, lengkap 2 2
Ada data dasar, tidak lengkap 0
2) Membuat mapping sasaran KIA Ada data mapping sasaran KIA-P2P, disimpan 2 2
dan P2P dalam file, lengkap
Ada data mapping sasaran KIA & P2P, tidak 0
lengkap
3) Mencatat pelayanan dalam gedung Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di 2
dan luar gedung. dinding
Dokumen lengkap, di file saja 1 1
Dokumen tidak lengkap 0
4) Membuat laporan kegiatan KIA Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2 2
dan P2P Tidak ada arsip 0
5) Melakukan pencatatan pelaksanaan Ada dokumen, diarsipkan 2 2
intervensi Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
6) Membuat laporan hasil intervensi Ada dokumen, diarsipkan 2 2
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
7) Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2 2
Dokumen tidak lengkap 1
Tidak ada dokumen 0
8) Pencatatan hasil penyuluhan Ada dokumen 2 2
Tidak ada dokumen 0
Sub total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 15
5. Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1) Membuat perjanjian kerjasama Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2 2
bersama Puskesmas & lintas sektor Tidak ada dokumen 0
terkait pelaksanaan program dan
intervensi Keluarga Sehat
2) Memfasilitasi intervensi masalah Sudah melakukan intervensi 2 2
kesehatan di tingkat desa Belum melakukan intervensi 0
a) Memfasilitasi desa siaga P4K Desa siaga kriteria mandiri 2
(program perencanaan & pencega- Desa siaga belum mandiri 0 0
han komplikasi)
b) Kunjungan rumah balita BGM, Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2 2
balita stunting. Melakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
c) Memfasilitasi pelaksanaan Posyandu Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2
Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0 0
d) Sweeping/kunjungan rumah baduta Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada 2
yang DO, Surveilance kasus PD3I kasus, ada dokumen
dan KIPI Melakukan sweeping/kunjungan rumah, tidak ada 0 0
dokumen
e) Pencarian kasus TBC dari kontak Melakukan investigasi kontak pada 15-20 orang 2 2
erat penderita Tidak melakukan investigasi kontak 0
f) Memberikan konseling pada masya- Melakukan konseling setiap kegiatan Posbindu 2 2
rakat yang mempunyai faktor resiko Tidak melakukan konseling 0
PTM agar melakukan gaya hidup
sehat pada saat posbindu
 Nilai
Hasil
No. Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Maksi-
Penilaian
mal
g) Memberikan edukasi keluarga Memberikan edukasi pada waktu kunjungan 2 2
pasien dengan gangguan jiwa rumah
Tidak pernah 0
Sub total 5 (Komitmen & intervensi bersama Puskesmas & Lintas Sektor) 18 12
6. Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1) Melakukan evaluasi hasil intervensi Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan 2 2
Keluarga Sehat tingkat desa prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan 1
prosentase Keluarga Sehat beberapa indikator
Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0
2) Melakukan koordinasi dengan Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut dan 2
Puskesmas terkait tindaklanjut hasil up date data
evaluasi & up date data aplikasi Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut saja 1 1
Keluarga Sehat. atau up date data saja
Tidak melakukan keduanya 0
Sub total 6 (Kenaikan prosentase KS tingkat desa) 4 3

Nilai Nilai Sub

JUMLAH NILAI Penilaian Bobot
Maksimal total
Sub total 1 4 4 10 10
Sub total 2 6 6 20 20
Sub total 3 42 56 20 15.00
Sub total 4 15 16 10 9.38
Sub total 5 12 18 30 20.00
Sub total 6 3 4 10 7.50
81.88
NILAI PONKESDES NGOGRI
BAIK
Kriteria Penilaian :
1 Baik, bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2 Cukup, bila nilai antara 55 - 70, diwakili warna kuning
3 Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili warna merah
Tim Penilai

1. .................................................

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Megaluh,
2. .................................................

dr. FITRIJAH, MM.

NIP. 197211022006042020
 Nilai
Hasil
No. Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Maksi-
Penilaian
mal
24) Menangani pasien gawat darurat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, sesuai 2
kewenangan
Tidak ada sertifikat 0 0
25) Melakukan stabilisasi & merujuk Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2
pasien. Tidak ada SOP 0 0
26) Melakukan pengobatan dan asuhan Ada Dokumen Askep/Askeb 2 2
Keperawatan/Kebidanan Tidak ada dokumen 0
27) Penyediaan obat LPLPO subunit diisi lengkap, yang dibutuhkan 2 2
obat tersedia
LPLPO subunit tidak lengkap, obat tidak tersedia 0
28) Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang, dilakukan pemeliha- 2
raan dan kalibrasi
Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan 0 0
pemeliharaan dan kalibrasi
Sub total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 41
4. Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1) Menyusun data dasar. Ada data dasar, disimpan dalam file, lengkap 2 2
Ada data dasar, tidak lengkap 0
2) Membuat mapping sasaran KIA Ada data mapping sasaran KIA-P2P, disimpan 2 2
dan P2P dalam file, lengkap
Ada data mapping sasaran KIA & P2P, tidak 0
lengkap
3) Mencatat pelayanan dalam gedung Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di 2
dan luar gedung. dinding
Dokumen lengkap, di file saja 1 1
Dokumen tidak lengkap 0
4) Membuat laporan kegiatan KIA Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2 2
dan P2P Tidak ada arsip 0
5) Melakukan pencatatan pelaksanaan Ada dokumen, diarsipkan 2 2
intervensi Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
6) Membuat laporan hasil intervensi Ada dokumen, diarsipkan 2 2
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
7) Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2 2
Dokumen tidak lengkap 1
Tidak ada dokumen 0
8) Pencatatan hasil penyuluhan Ada dokumen 2 2
Tidak ada dokumen 0
Sub total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 15
5. Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1) Membuat perjanjian kerjasama Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2 2
bersama Puskesmas & lintas sektor Tidak ada dokumen 0
terkait pelaksanaan program dan
intervensi Keluarga Sehat
2) Memfasilitasi intervensi masalah Sudah melakukan intervensi 2 2
kesehatan di tingkat desa Belum melakukan intervensi 0
a) Memfasilitasi desa siaga P4K Desa siaga kriteria mandiri 2
(program perencanaan & pencega- Desa siaga belum mandiri 0 0
han komplikasi)
b) Kunjungan rumah balita BGM, Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2 2
balita stunting. Melakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
c) Memfasilitasi pelaksanaan Posyandu Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2
Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0 0
d) Sweeping/kunjungan rumah baduta Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada 2
yang DO, Surveilance kasus PD3I kasus, ada dokumen
dan KIPI Melakukan sweeping/kunjungan rumah, tidak ada 0 0
dokumen