PERJANJIAN KERJA SAMA

PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG

DENGAN
PEMERINTAH DESA PULOGEDANG
TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM KELUARGA SEHAT

NOMOR : / / /2022
NOMOR : / / /2022
Pada hari ini senin tanggal 03 Januari Tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. drg.AMI SETYANINGRUM : Kepala Puskesmas Jatiwates Tembelang yang

berkedudukan di Jl. Seruni 02 Desa Jatiwates
Kec.Tembelang, Kab. Jombang yang untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. EKO ARIYANTO,SH : Kepala Desa Pulogedang yang berkedudukan di Desa

Pulogedang, Kec.Tembelang Kab. Jombang yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri – sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut perjanjian) dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

Pasal 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjukan PIHAK KEDUA untuk membantu melaksanakan program

keluarga sehat di wilayah kerja PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam melaksanakan program keluarga sehat di wilayah kerja PIHAK PERTAMA.
2. Tujuan dari Perjanjian Kerjasama ini adalah memberikan kesempatan kepada PIHAK
KEDUA untuk membantu melaksanakan program keluarga sehat yang merupakan
program pemerintah.

Pasal 3
OBJEK PERJANJIAN KERJASAMA

Objek Perjanjian Kerjasama adalah Pelaksanaan program keluarga sehat di Wilayah Kerja
PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama Ini meliputi Kegiatan :
1. Pendataan Keluarga Sehat meliputi : Jadwal, Sasaran, dan Pelaksanaan survey

Pihak Pihak
I II
2. Melakukan intervensi hasil survey meliputi : Analisa, Tindak lanjut, dan Monitoring tindak
lanjut

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :

a. Memberikan tugas dan kewajiban yang harus dilaksanakan PIHAK KEDUA
b. Memberikan evaluasi atau masukan untuk perbaikan pelaksanaan program keluarga
sehat kepada PIHAK KEDUA
c. Memberi teguran dan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan bila perlu memutuskan
kerjasama bila yang bersangkutan telah melanggar disiplin dan peraturan tata tertib
dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Memberikan persetujuan pelaksanaan program oleh PIHAK KEDUA
b. Mengijinkan PIHAK KEDUA untuk melakukan kegiatan PIHAK PERTAMA yang
diperlukan untuk kepentingan program.
c. Melakukan bimbingan, pengawasan dan pembinaan kepada PIHAK KEDUA
d. Memberikan hasil evaluasi kepada PIHAK KEDUA menyangkut pelaksanaan program
keluarga sehat

3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Memberikan persetujuan pelaksanaan program keluarga sehat yang mana merupakan
kegiatan PIHAK PERTAMA
b. Memberikan kemudahan petugas untuk melaksanakan tugasnya di desa Pandanblole
yang merupakan wilayah kerja PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
c. Mematuhi peraturan program pemerintah tentang pelaksanaan program keluarga sehat

4. PIHAK KEDUA mempunyai Hak sebagai berikut :

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan bagi warga dalam kegiatan kopipu
b. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur kedinasan yang berlaku di Puskesmas
Jatiwates Tembelang.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

Program Keluarga Sehat adalah program yang sudah dianggarkan oleh Puskesmas
Jatiwates dari dana BOK tahun anggaran 2022

Pasal 7
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak di tanda tangani
perjanjian ini oleh PARA PIHAK, yaitu berakhir pada tanggal 31 Desember 2022

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan dalam pelaksanaan dan atau
penafsiran perjanjian ini sejauh mungkin PARA PIHAK akan menyelesaikan melalui
musyawarah untuk mufakat dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang
– undang yang berlaku

Pihak Pihak
I II
2. Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak mencapai kesepakatan,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan kepada mediator yang disepakati.

Pasal 9
PENGAKHIRAN KERJASAMA

1. Apabila dalam hal Pihak Pertama menetapkan kebijakan yang berakibatkan perjanjian ini
tidak dapat dilaksanakan, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir terhitung sejak kebijakan
itu ditetapkan tanpa adanya tuntutan dari masing – masing pihak
2. Apabila pada saat perjanjian ini berakhir atau diputuskan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) apabila terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh PARA PIHAK,
maka ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampai diselesaikannya hak
dan kewajiban oleh PARA PIHAK

Pasal 10
LAIN – LAIN

PIHAK KEDUA tidak menuntut kepada PIHAK PERTAMA dalam pemberian jasa
pelaksanaan kegiatan

Pasal 11
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal – hal yang belum diatur atau perjanjian ini akan diatur oleh PARA PIHAK untuk
menetapkan penambahan dan atau perubahannya dengan menuangkan dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum Perjanjian Kerjasama)
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dengan dibubuhi materai cukup
yang masing–masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani di
Jombang oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

EKO ARIYANTO drg. AMI SETYANINGRUM

NIP. 197509262014122001

Pihak Pihak
I II