NOTA KESEPAKATAN

Nomor : 445 / /PKM / 2019

Pada hari ini, Selasa tanggal sembilan Juli Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAKARINA INACHULATA,S.ST

NIP : 19690208 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kebong
Alamat : Jalan Akcaya 2 No.45 Sintang
Kelurahan Tanjung Puri Sintang

Yang dipercayakan sebagai Kepala UPTD Puskesmas Kebong beralamat di Jalan Kelam
Permai – Dedai No.20 Kecamatan Kelam Permai Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan
Barat.
Selanjutnya disebut PIHAK KE I

DENGAN

Nama : SIMSON, A.ma. Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 06 Sungai Pukat
Alamat : Sungai Pukat

Yang dipercayakan sebagai Kepala Sekolah SDN 06 Sungai Pukat Kecamatan Kelam
Permai Kabupaten Sintang Provsinsi Kalimantan Barat.
Selanjutnya disebut PIHAK KE II

Pihak ke I dan Pihak ke II sepakat melakukan kerja sama melaksanakan Gerakan

Sarapan Pagi ( Gersagi) di SDN 06 Sungai Pukat Kecamatan Kelam Permai Kabupaten
Sintang dengan pertimbangan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat.
Tentang Penata Laksana Gizi Buruk pada Bayi dan Balita.
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang perlindungan anak
3. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 Tentang Gerakan Nasional
Percepatan Perbaikan Gizi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2013 Tentang angka
kecukupan Gizi yang di anjurkan bagi bangsa Indonesia.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP

Lingkup kerja sama yang menjadi tujuan dan sasaran dalam kesepakatan bersama ini
meliputi ;
a. Pihak kedua menyediakan sarana dan Prasarana untuk kegiatan Sarapan Pagi
Bersama ( Gersagi)
b. Pihak kedua menyediakan Guru dan Kader Gizi
c. Pihak Pertama melaksanakan Bimbingan teknis dan penyusunan menu yang
berhubungan dengan menu sarapan pagi

PASAL 3
JANGKA WAKTU

1. Kesepakatan bersama ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, yaitu

tanggal 13 Juli 2019 .
2. Apabila salah satu pihak dalam kesepakatan bersama ini menghendaki
berhentinya kesepakatan ini, maka wajib memberitahukan maksudnya secara
tertulis.
3. Apabila dalam jangka waktu kesepakatan ini salah satu pihak melakukan
pelanggaran atau menyalahi perjanjian, maka pihak yang dirugikan dapat
mengajukan pemutusan kesepakatan ini sebelum jangka waktu dan kesepakatan
ini berakhir.

PASAL 4
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan tersebut diatas di

bebankan oleh PIHAK KEDUA.
2. Pengaturan dan pengelolaan keuangan akan ditentukan dan dilaksanakan
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan isi kesepakatan bersama ini akan
diselesaikan secara bersama antara kedua belah pihak melalui musyawarah untuk
mufakat.
 PASAL 6
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan bersama ini akan diatur dan
disepakati bersama oleh kedua belah pihak sebagai adendum yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan bersama ini.
2. Kedua belah pihak sepakat bahwa seluruh dokumen yang berhubungan dengan
kerjasama (MoU) ini merupakan ketentuan dan bagian yang tidak terpisahkan.

PASAL 7
PENUTUP

1. Kesepakatan bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan ditandatangani di

atas kertas bermaterai pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli dan
semua mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2. Perubahan terhadap isi kesepkatan bersama ini hanya dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK YANG MELAKUKAN KERJASAMA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Kebong, Kepala Sekolah SDN 06 Sungai
Pukat

MAKARINA INACHULATA,S.ST SIMSON, A.ma. Pd

Penata NIP. 19670301 199110 1 001

NIP. 19690208 200212 2 003