PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
Jl Manukan Dalam 12 Surabaya 60185
Telp. (031) 7405982

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS MANUKAN KULON DENGAN KSM SEHAT
TENTANG
PMT PENYULUHAN BALITA DI PUSKESMAS MANUKAN KULON

NOMOR : 440/02/436.7.2.3.3/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Winartuti Santoso, M. Kes
NIP : 197509252006042013
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Manukan Kulon
Alamat : Jl. Manukan Dalam 12 Surabaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Manukan Kulon yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ny. Kardiati

Jabatan : Pemilik KSM Sehat
Alamat : Jl.Balongsari 9E/8Surabaya
Telp. 085748965734
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KSM Sehat, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka melaksanakan PMT PENYULUHAN BALITA Puskesmas Manukan

Kulon, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untung melaksanakan kerjasama dengan
ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan PMT PENYULUHAN BALITA
Puskesmas Manukan Kulon
Tujuan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi yang dibutuhkan oleh balita.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan PMT PENYULUHAN BALITA di Puskesmas Manukan Kulon
2. Pemenuhan PMT PENYULUHAN BALITA selama 3 bulan ( Januari s/d Maret 2022)
3. Pemenuhan PMT PENYULUHAN BALITA harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi Puskesmas Manukan Kulon.

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan PMT PENYULUHAN BALITA di PIHAK
KEDUA sebelum dikirim Posyandu.
c. Melakukan pembayaran atas pesanan PMT PENYULUHAN BALITA setiap bulan
kepada PIHAK KEDUA.
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan PMT PENYULUHAN BALITA tidak sesuai dengan kesepakatan.

2. PIHAK KEDUA
a. Sanggup menyediakan PMT PENYULUHAN BALITA kepada PIHAK PERTAMA
b. Mengantar PMT PENYULUHAN BALITA yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi
Puskesmas Manukan Kulon.
c. Pemenuhan PMT PENYULUHAN BALITA diantar tepat waktu serta dalam kondisi
yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas Manukan Kulon.
d. Menyediakan PMT PENYULUHAN BALITA Halal dan Bebas MSG (Monosodium
Glutamat) / Vetsin.
 Pasal 4
INDIKATOR DAN STANDART KINERJA

1) Indikator kinerja Pihak Pertama yaitu membayar tagihan tepat waktu.

2) Indikator kinerja Pihak Kedua, yaitu menyediakan PMT PENYULUHAN BALITA
sesuai dengan ketentuan, tepat waktu, halal dan bebas MSG/ Vetsin.

Pasal 5
KEADAAN KAHAR / FORCE MAJURE

1) Keadaan kahar adalah keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya sehingga kewajiban yang ditentukan dalam surat
perjanjian kerjasama ini menjadi tidak dapat dipenuhi.
2) Yang dapat digolongkan kedalam kahar dalam surat perjanjian kerjasama ini
meliputi :
a. Bencana alam.
b. Bencana non alam.
c. Bencana sosial.
d. Pemogokan.
e. Kebakaran
f. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan dan
ketetapan pemerintah.
3) Keadaaan kahar ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan disebabkan oleh perbuatan
atau kelalaian para pihak.
4) Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya keadaan kahar
tidak dapat dikenai sanksi.
5) Tindakan yang diambil untuk mengatasi terjadinya keadaan kahar yang menanggung
kerugian akibat terjadinya keadaan kahar ditentukan berdasarkan kesepakatan para
pihak
6) Bila terjadi keadaan kahar, maka PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya keadaan kahar.
7) Bila keadaan sudah pulih dan normal, maka secepat mungkin PIHAK KEDUA
memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis bahwa keadaan sudah
kembali normal dan kegiatan dapat dilanjutkan dengan ketentuan :
 a. Jangka waktu pelaksanaan yang ditetapkan dalam surat perjanjian kerjasama ini
tetap mengikat, apabila harus diperpanjang maka waktu perpanjangan sama
dengan waktu selama tidak dapat melaksanakan pekerjaan akibat keadaan kahar.
b. Bila sebagai akibat dari keadaan kahar PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan
sebagian besar pekerjaan selama jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
salah satu pihak dapat memutus perjanjian dengan pemberitahuan tertulis 15 (lima
belas) hari kerja sebelumnya

Pasal 6
PEMBATALAN DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
1) Pihak Pertama mempunyai hak untuk membatalkan atau memutuskan Surat Perjanjian
Kerjasama ini apabila Pihak Kedua melakukan wanprestasi atau mencederai
perjanjian kerjasama ini atau tidak memenuhi kewajibannya dan tanggung jawabnya
sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini.
2) Pihak Kedua telah menyerahkan atau melimpahkan seluruh atau sebahagian tugas dan
tanggung jawabnya sebagaimana diatur dalam surat perjanjian ini kepada pihak lain
tanpa persetujuan Pihak Pertama.
3) Dengan membatalkan atau memutuskan Surat Perjanjian Kerjasama ini, maka
pekerjaan yang telah selesai atau sebahagian yang telah dilaksanakan dan berada
ditempat dilaksanakannya pekerjaan akan menjadi Pihak Pertama.

Pasal 7
MASA BERLAKU
1) Perjanjian ini diakhiri oleh salah satu pihak, apabila pihak lainnya tidak dapat
menepati atau salah satu ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
2) Maksud untuk mengakhiri perjanjian tersebut wajib diberitahukan secara tertulis
dalam tenggang waktu sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
3) Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 2 Januari s/d 31
Maret 2022

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2) Jika penyelesaian secara musyawarah mufakat menemui jalan buntu, maka kedua
 belah pihak sepakat menyelesaikan melalui kantor kepaniteraan pengadilan negeri
setempat.

Pasal 9
Lain - Lain
1) Segala sesuatu yang belum diatur dalam kesepakatan ini atau jika ada perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
kesepakatan bersama.
2) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum
yang sama yang dibubuhi tanda tangan dan materai.

Surabaya, 2 Januari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Manukan Kulon Pemilik KSM Sehat

dr. Winartuti Santoso, M. Kes Ny. Kardiati

NIP. 197509252006042013