PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOREANG
Jln. Raya Soreang – Banjaran KM 3 Kode Pos 40971 Telepon (022) – 589 7420
Email : pusksoreang_bandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS SOREANG
DENGAN
PT PUTRA PETRO PATRIA
TENTANG
PERJANJIAN PELAYANAN PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK UNTUK
KEGIATAN OPERASIONAL
DI PUSKESMAS SOREANG
KABUPATEN BANDUNG

Nomor : 800/ /II/2020

Nomor :.................................

Pada hari ini tanggal dua puluh lima februari Tahun Dua ribu dua puluh (25-02-2020) kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr Dewi Syafitri
NIP : 19711003 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Soreang
Alamat : Jln. Raya Soreang – Banjaran KM 3
Dalam hal ini bertindak dan atas mana Puskesmas Soreang yang selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Endang Juhara
Jenis Kelamin : Laki Laki
Jabatan : Manager PT Putra Petro Patria
Nomor SPBU : 34.40904
Alamat : Jl Raya Soreang KM 16 Desa Pamekaran Kecamatan
Soreang Kab Bandung
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Umum (SPBU) 34.40904, sebagaimana demikian sah mewakili stasiun pengisian
bahan bakar umum (SPBU) 34.40904 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
telah setuju dan mufakat untuk mengadakan perjanjian Kerjasama dalam pelayanan
pengisian bahan bakar minyak untuk kegiatan operasional kegiatan Puskesmas Soreang
Kabupaten Bandung dengan ketentuan-ketentuan dan syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Pihak 1 Pihak 2
 TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi pelaksanaan tugas
kedinasan melalui pelayanan pengisian bahan bakar minyak dalam rangka kegiatan
operasional di Puskesmas Soreang.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KESATU merupakan unit kerja yang memerlukan penyediaan bahan bakar
minyak (BBM) untuk kegiatan operasional.
PIHAK KEDUA dengan ini setuju menjadi pemasok/supplier untuk keperluan PIHAK
KESATU.
PASAL 3
PELAKSANAAN KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA membuat kupon pengisian BBM yang memiliki tanda tangan
kepala puskesmas dan cap Puskesmas kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memberikan jaminan bahwa meteran dan jumlah liter yang
dikeluarkan pas dan sesuai dengan standar SPBU yang telah diuji keakuratannya dalam
hal pemberiaan pelayanan pengisian BBM untuk kegiatan operasional Puskesmas
Soreang sesuai dengan kupon pengisian BBM.
3. PIHAK KESATU wajib mengganti seluruh biaya pelayanan pengisian bahan bakar
kendaraan Puskesmas Soreang Kabupaten Bandung yang telah diberikan pihak kedua
sepanjang diatur dalam perjanjian kerjasama ini sesuai dengan penggunaan.

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN
PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayananan pengisan bahan bakar minyak untuk
kegiatan operasional PIHAK KESATU tersebut sesuai dengan kupon pengisian
BBM yang telah diserahkan kepada karyawan Puskesmas Soreang Kabupaten
Bandung.

PASAL 5

TATA CARA PEMBAYARAN ATAS BIAYA PELAYANAN

1. Seluruh biaya yang timbul atas pelayanan pengisian bahan bakar minyak Puskesmas
Soreang menjadi beban dan tanggungan PIHAK KESATU sesuai pemakaian, dan
wajib dibayar oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dalam jangka waktu
paling lambat di akhir bulan di bulan berikutnya.

Pihak 1 Pihak 2
2. Besaran biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) akan dituangkan dalam faktur
atau kwitansi yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU;
sebagai bukti pembayaran.
3. Pembayaran dilaksanakan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan
cara transfer ke rekening Bank BRI cabang Kopo dengan nomor 040101000201307
atas nama PT Putra Petro Patria.
4. Segala berkas pengadministrasian yang meliputi ;penagihan faktur berita acara
pembayaran dan bukti penerimaan uang diserahkan dan ditanda tangani oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 6
PEMUTUSAN KESEPAKATAN KERJASAMA
1. Apabila PIHAK KEDUA ternyata dalam melakukan pekerjaannya tidak memenuhi
persyaratan yang diperlukan, dan atau melanggar suatu ketentuan peraturan maka
PIHAK KESATU berhak untuk memutuskan hubungan kerjasama tanpa syarat
meskipun masa perjanjian kerjasama belum berakhir.
2. Perjanjian Kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya, apabila jangka waktu dan
kewajiban PARA PIHAK telah selesai dan akan diberitahukan kepada PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum berakhirnya kerjasama ini.

PASAL 7
MASA BERLAKUNYA KESEPAKATAN KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal dua puluh lima bulan februari tahun
dua ribu dua puluh (25-02-2020) Sebagai awal dimulainya pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas Soreang sampai dengan tiga puluh satu bulan desember tahun dua ribu
dua puluh (31-12- 2020)
2. Jangka waktu sebagaimana tersebut ayat (1) dapat diperpanjang atas dasar
kesepakatan.

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Keadaan memaksa ( force majeura) adalah keadaan /peristiwa yang timbul di luar
kekuasaan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, seperti: bencanan alam,
kebakaran, pemogokan, wabah penyakit, huru-hara atau perubahan kebijakan
pemerintah, sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya atau
menghentikan pekerjaannya.

Pihak 1 Pihak 2
2. Apabila terjadi keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka akan di
pertimbangkan kemungkinan adanya perubahan waktu pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini atau pemenuhan kewajiban didasarkan kesepakatan bersama.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila terjadi penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak
tercapai, maka akan diselesaikan dengan Peraturan Hukum yang berlaku.

PASAL 10
LAIN LAIN
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini khususnya mengenai
teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK secara tersendiri dan
apabila dianggap perlu akan dituangkan secara tertulis dalam suatu addendum yang
merupakan bagian yang melekat dan tidak dapat dipisahkan dari kesepakatan kerjasama
ini.
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan sebenar-benarnya oleh PARA PIHAK
dalam keadaan sehat, dilandasi itikad baik serta tidak ada unsur paksaan dari manapun
juga, dalam rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya, 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup
dan ditandatangani oleh PARA PIHAK sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama
pula.

PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA, KEPALA PUSKESMAS SOREANG
PEMILIK,

Endang Juhara dr. Dewi Syafitri

Manager PT Putra Petro Patria NIP.19711003 200904 2 001

Pihak 1 Pihak 2