SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMBELIAN BBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”

II. N a m a : drg. Hj Sumiarti

Jabatan : Direktur RSUD Petala Bumi
Alamat : Jl dr Sutomo No 65 Pekanbaru
Selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama/ kontrak Pembelian BBM dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Perjanjian kerjasama ini meliputi pembelian BBM (pertalite dan dexlite) guna keperluan
bahan bakar kendaraan dinas, ambulance dan generator set (genset) milik PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan menerbitkan voucher pembelian BBM (pertalite dan dexlite) yang
selanjutnya disebut sebagai voucher saja. Demi keamanan maka voucher – voucher
tersebut diseri nomer urut dan cap serta tanda tangan tertentu seperti layaknya surat
berharga.
3. PIHAK KEDUA akan menerbitkan voucher sebagai pengganti pembelian BBM (pertalite
dan dexlite) dan ditandatangani oleh Pejabat RSUD Petala Bumi.
4. Voucher diakui sebagai alat pembayaran yang sah apabila sudah ditandatangani dan
diberi stempel serta tidak ada coretan dalam penulisan vuocher.
5. Petugas PIHAK KEDUA membawa vuocher tersebut untuk ditukarkan dengan dengan
BBM (pertalite atau dexlite) di SPBU PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK PERTAMA harus mengganti voucher yang diajukan oleh petugas PIHAK
KEDUA dengan jumlah BBM (pertalite atau dexlite) setara dengan nilai voucher
tersebut.
7. PIHAK PERTAMA dilarang mengganti vuocher yang diajukan petugas PIHAK KEDUA
dengan sejumlah uang tunai, baik sebagian maupun sebesar seluruh nilai vouchernya.
8. Apabila terjadi perubahan harga BBM dari Pertamina , maka PIHAK KEDUA siap untuk
mengikutinya.
9. Karena sifat dan jenis usaha PIHAK KEDUA yang bergerak dalam layanan sosial dan
ketergantungan dengan BBM , maka PIHAK PERTAMA akan berusaha memprioritas
untuk melayani kebutuhan BBM PIHAK KEDUA apabila terjadi kelangkaan BBM.
10. Kedua belah pihak setuju bahwa pelaksanaan pembayaran atas pengisian BBM yang
dilakukan pada kendaraan dinas dan genset milik PIHAK KEDUA akan dilaksanakan
setiap ................, dan PIHAK KEDUA akan membayar pengisian BBM tersebut dalam
bentuk deposit sejumlah uang sebesar Rp ....., Adapun jumlah deposit tersebut akan
ditransfer ke rekening atas nama ...........dengan No Rek .......
11. Jangka Waktu Perjanjian :
- Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian ini, berlaku selama
.......dan daat diperbaharui lagi dengan persetujuan kedua belah pihak.
- Perjanjian ini berakhir sewaktu-waktu apabila salah satupihak walaupun telah
diperingatkan lisan atau tertulis tetap melanggar pasal dalam perjanjian ini.
- Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat mengakhiriperjanjian secara
sepihak dan mengajukan permohonan perpanjanganpaling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya.
- Perjanjian ini dapat diperbaharui lagi apabila terdapat hal-hal lain yang perlu
ditambahkan dengan sepengetahuandan kesepakatan kedua belah pihak.

Pekanbaru, 19 Agustus 2021

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

drg. Hj. Sumiarti .......................

Pembina Tingkat I
NIP. 19650820 2000122001