PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KEPALA KEPOLISIAN RESOR CIAMIS

DAN
DIREKTUR UTAMA RSOP CIAMIS
DAN
KEPALA PT JASA RAHARJA (PERSERO) PERWAKILAN TASIKMALAYA

TENTANG

PENANGANAN DAN PENDATAAN KORBAN KECELAKAAN

LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN SERTA PENYELESAIAN
SANTUNAN KECELAKAAN LALU LINTAS
DAN ANGKUTAN JALAN SECARA TERPADU

NOMOR : B/.............../2019/Polres Ciamis

NOMOR : 002/SPK/XI/2019
NOMOR : P/ 168/2019/PT Jasa Raharja

Pada hari ini, Sabtu tanggal Tujuh bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas (2019) bertempat
di Rumah Sakit Khusus Bedah RSOP Ciamis , kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. AKBP Bismo Teguh Prakoso, S.H.,S.I.K.,M.H, Kepala Kepolisian Resor Ciamis , yang
beralamat di Jl. Jendral Sudirman 271 Kec. Kab. Ciamis dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Direktorat Lalu Lintas Kepolisian Daerah Jawa Barat, untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.-------------------------------------------------------------------------------

2. dr. Nurmansyah Hata Dwi Putra Direktur Utama RSOP Ciamis yang beralamat di Jalan Raya
Ciamis Banjar KM 7 nomor 341 RT/RW 16/06, Desa Cijeungjing, Kecamatan Cijeungjing,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSOP Ciamis,
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.-------------------------------------------------------------------------------------

3. Abdurrahman Damanik,SH, Kepala PT Jasa Raharja (Persero) Perwakilan Tasikmalaya yang

beralamat di Jalan dr Moch Hatta 188 A Cipedes Kota Tasikmalaya, berdasarkan Keputusan
Direksi Nomor SM/40/III/2018 tanggal, 31 Agustus 2018 tentang Promosi dan Transfer Bagi
Beberapa Orang Pegawai, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili PT
Jasa Raharja (Persero), untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KETIGA.-----------------------------------------

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebelumnya para pihak menerangkan sebagai berikut :-----------------------------------------------------------

Page 1 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah alat negara yang berperan dalam memelihara keamanan dan
ketertiban masyarakat (kamtibmas), menegakkan hukum, serta memberikan perlindungan,
pengayoman dan pelayanan masyakarakat dalam rangka terpeliharanya keamanan dan
ketertiban-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Bahwa PIHAK KEDUA, merupakan Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan-Badan Layanan Umum (PPK-
BLU), yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, berfungsi menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk msyarakat dimana salah
satunya termasuk korban akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan angkutan jalan yang ditanggung
oleh PIHAK KETIGA, dengan NPWP : 81.159.423.3.442.000

c. Bahwa PIHAK KETIGA selaku Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang ditugaskan oleh
pemerintah untuk memberikan perlindungan dasar berupa dana santunan kepada para korban
kecelakaan penumpang umum dan lalu lintas jalan.------------------------------------------------------------

d. Bahwa agar lebih meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat khususnya korban
kecelakaan lalu lintas jalan dan penumpang umum, maka PARA PIHAK sepakat untuk saling
koordinasi dan kerjasama sesuai dengan kewenangannya masing-masing, dalam hal
penanganan dan penyelesaian pembayaran santunan korban kecelakaan lalu lintas dan
angkutan jalan secara terpadu guna menciptakan manfaat bagi masyarakat;

Berdasarkan :

1. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Peraturan Hukum Pidana (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 127);----------------------------------------------------------------------

2. Undang–Undang Nomor 33 Tahun 1964 tentang Dana Pertanggungan Wajib Kecelakaan

Penumpang, (Lembaran Negara Republik Tahun 1964 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2720);-------------------------------------------------------------------------------------

3. Undang–Undang Nomor 34 Tahun 1964 tentang Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan , (Lembaran
Negara Republik Tahun 1964 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2721);---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,
(Lembaran Negara Republik Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3209);-------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Undang–Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi,

(Lembaran Negara Republik Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun
2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);------------------------------------------------------------

6. Undang–Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisiaan Republik Negara Indonesia,

(Lembaran Negara Republik Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4168);-------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Undang–Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara, (Lembaran Negara
Republik Tahun 2003 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4297);

8. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan, (Lembaran Negara Republik Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4955);-------------------------------------------------------------------------------------

Page 2 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
9. Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik, (Lembaran Negara Republik
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);-----------

10. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, (Lembaran
Negara Republik Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

11. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, (Lembaran
Negara Republik Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1964 tentang Ketentuan-Ketentuan Pelaksanaan Dana
Pertanggungan Wajib Kecelakaan Penumpang;------------------------------------------------------------------

13. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1965 tentang Ketentuan-Ketentuan Pelaksanaan Dana
Kecelakaan Lalu Lintas Jalan;-----------------------------------------------------------------------------------------

14. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Repbulik Indonesia No. Pol.10 Tahun 2006 tentang
Panduan Penyusunan Nota Kesepahaman;------------------------------------------------------------------------

16. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 36/PMK.010/2008 tentang Besar
Santunan dan Sumbangan Wajib Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan;-------------------------------------

17. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 37/PMK.010/2008 tentang Besar
Santunan dan Iuran Wajib Dana Pertanggungan Wajib Penumpang Alat Angkutan Penumpang
Umum di Darat, Sungai/Danau, Ferry Penyeberangan, Laut dan Udara;-----------------------------------

18. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.01.01.1.3.1946 Tahun 1997 tentang
Pedoman Kerjasama Rumah Sakit Milik Departemen Kesehatan dengan Pihak
Ketiga;----------------

19. Kesepakatan Bersama Kepala Korps Lalu Lintas Kepolisian Negara Republik Indonesia dan
Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dan Direktur
Utama PT Jasa Raharja (Persero), Nomor : B/4/I/2015, Nomor : Hk.05.01/III/0068/2015 dan
Nomor : P/3/SP/2015 Tanggal 9 Januari 2015 tentang Penanganan dan Pendataan Korban
Kecelakaan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Serta Penyelesaian Santunan Kecelakaan Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan Secara Terpadu.-----------------------------------------------------------------------

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama, tentang Penanganan dan Pendataan Korban Kecelakaan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
serta Penyelesaian Santunan Kecelakaan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Secara Terpadu, yang
selanjutnya disebut dengan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :----------------

Page 3 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Definisi

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :------------------------------------------------------------------------

1. Kecelakaan lalu lintas adalah suatu peristiwa di jalan umum yang tidak disangka-sangka dan
tidak disengaja melibatkan kendaraan bermotor dengan atau tanpa pemakai jalan lainnya,
mengakibatkan korban manusia dan atau kerugian harta benda.------------------------------------------

2. Korban adalah orang yang mengalami kecelakaan lalu lintas yang mengalami kecelakaan lalu
lintas sehingga mengakibatkan hilangnya nyawa manusia, luka-luka atau cacat pada anggota
tubuh yang bersangkutan. -----------------------------------

3. Santunan adalah sejumlah uang atau dana yang diberikan oleh PIHAK KETIGA kepada korban
kecelakaan lalu lintas jalan atau ahli warisnya berupa penggantian biaya perawatan, santunan
meninggal dunia, santunan meninggal dunia dan atau santunan cacat tetap dan/atau biaya
penguburan.

4. Jalan adalah seluruh bagian Jalan, termasuk bangunan pelengkap dan perlengkapannya yang
diperuntukan bagi lalu lintas umum, yang berada pada permukaan tanah, di bawah permukaan
tanah dan/atau air, serta diatas permukaan air, kecuali jalan rel dan jalan kabel.------------------------

5. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Korban
Kecelakaan Lalu Lintas dalam batas-batas fasilitas yang ada di lingkungan Rumah Sakit PIHAK
KEDUA. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada Korban Kecelakaan Lalu Lintas dalam upaya perawatan dan atau pengobatan atau
pemulihan kesehatan dimana korban tanpa harus menginap di PIHAK
KEDUA.--------------------------------

7. Pelayanan Rawat Inap adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada Korban Kecelakaan Lalu Lintas dalam upaya perawatan dan atau pengobatan atau
dimana korban harus menginap di PIHAK KEDUA.-----------------------------------------------------

8. Pelayanan Gawat Darurat adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Korban Kecelakaan Lalu Lintas yang berada pada kasus-kasus gawat darurat.--

9. One Day Surgery selanjutnya disebut ODS adalah pelayanan kesehatan berupa tindakan operasi
yang dapat diselesaikan dalam waktu satu
hari.-------------------------------------------------------------------

10. Pelayanan Penunjang adalah sarana untuk pemeriksaan penunjang diagnostik dan terapi, yang
mencakup Patologi Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, Kedokteran Nuklir dan Radiotherapi, serta
obat-obatan dan barang medis habis pakai. -----------------------------------------------------------------------

11. Kelas Perawatan adalah kelas kamar rawat inap yang di tentukan oleh korban kecelakaan lalu
lintas dan atau keluarga dekatnya (orang tua, suami/istri dan anak-anaknya).----------------------------

12. Surat Jaminan adalah surat jaminan pelayanan rawat inap yang turut mencantumkan batas
maksimal biaya perawatan dan biaya pengobatan yang diberikan PIHAK KETIGA kepada PIHAK
KEDUA, setelah diterbitkannya surat keterangan kecelakaan oleh PIHAK PERTAMA dan atau

Page 4 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 Instansi yang berwenang;
-----------------------------------------------------------------------------------------------
13. Data Penanganan Korban Kecelakaan adalah data register korban kecelakaan yang ditangani
oleh PIHAK KEDUA, baik korban yang mengalami perawatan akibat luka-luka maupun yang
meninggal dunia.

14. Bukti kejadian adalah suatu dokumen/data berisi informasi kecelakaan dan diterbitkan oleh
instansi yang berwenang menangani atas kejadian tersebut,berupa Laporan Polisi/data IRSMS
atau dokumen resmi lainnya yang dikeluarkan oleh institusi Kepolilsian/Syahbandar Laut/Bandar
Udara/Kepala Stasiun Kereta Api;

15. Data IRSMS adalah data kecelakaan lalu lintas yang diproses melalui system aplikasi yang
dimililki oleh Korlantas Polri dan dapat diakses menggunakan internet.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Maksud Perjanjian ini adalah sebagai wujud peran serta dalam menyelenggarakan Penanganan,
Pendataan, Pelayanan Kesehatan dan Penyelesaian Santunan Korban Kecelakaan Lalu Lintas
Jalan dan Angkutan Jalan Secara Terpadu melalui kemitraan yang telah terjalin dengan
memanfaatkan potensi/sumber daya yang ada pada PARA PIHAK.----------------------------------------

(2) Tujuan dari pelaksanaan Perjanjian ini, sebagai berikut : ------------------------------------------------------

a. meningkatkan kualitas penanganan terhadap korban kecelakaan lalu lintas dan angkutan
jalan secara terpadu; -----------------------------------------------------------------------------------------------

b. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan korban kecelakaan lalu lintas; ---------------------------

c. mensinkronisasi data korban kecelakaan lalu lintas dan angkutan jalan; dan ----------------------

d. mempermudah pelayanan santunan korban kecelakaan lalu lintas dan angkutan jalan.---------

BAB III
RUANG LINGKUP

Pasal 3

a. penanganan korban kecelakaan lalu lintas; ------------------------------------------------------------------

b. pendataan korban kecelakaan lalu lintas;----------------------------------------------------------------------

c. pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada korban meliputi ; -------------------

1. pelayanan gawat darurat;.-------------------------------------------------------------------------------

2. pelayanan rawat
jalan;.-----------------------------------------------------------------------------------
3. pelayanan rawat inap; -----------------------------------------------------------------------------------
4. ods (one day surgery); dan -----------------------------------------------------------------------------
5. pelayanan penunjang lainnya, termasuk obat-obatan dan barang medis habis pakai.

Page 5 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 d. penyelesaian santunan korban kecelakaan lalu lintas.-----------------------------------------------------

BAB IV
PELAKSANAAN

Pasal 4

(1) Kecepatan penanganan serta kemudahan akses data korban kecelakaan lalu lintas dan angkutan
jalan oleh PIHAK PERTAMA. -----------------------------------------------------------------------------------------

(2) Sinkronisasi data korban kecelakaan lalu lintas dihimpun oleh PARA PIHAK.---------------------------

(3) Peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta kemudahan akses data korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan jalan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.-------------------------------------------------

(4) Kemudahan proses penyelesaian santunan dan kemudahan akses data korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan jalan oleh PIHAK KETIGA. ------------------------------------------------------------------

BAB V
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

Pasal 5

1) Kewajiban PIHAK PERTAMA : -------------------------------------------------------------------------------------

a. melakukan penanganan korban secara cepat, pengamanan Tempat Kejadian Perkara (TKP)
dan melakukan Tindak Pertama di Tempat Kejadian Perkara (TPTKP) Kecelakaan lalu Lintas
dan Angkutan Jalan; ------------------------------------------------------------------------------------------------

b. melengkapi dokumen pendukung yang diperlukan dalam pelayanan bagi korban yaitu berupa
Laporan Polisi, sket gambar kecelakaan lalu lintas dan berita acara pemeriksaan
pendahuluan; dan ---------------------------------------------------------------------------------------------------

c. menjamin bahwa Laporan Polisi atas korban kecelakaan yang dirawat PIHAK KEDUA akan
terbit paling lambat dalam waktu 1 X 24 jam. ----------------------------------------------------------------

(2) Hak PIHAK PERTAMA -------------------------------------------------------------------------------------------------

a. menerima informasi data korban kecelakaan lalu lintas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA; dan
---------------------------------------------------------------------------

b. menerima informasi data korban kecelakaan lalu lintas yang mendapatkan santunan dari
PIHAK KETIGA. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal 6

(1) Kewajiban PIHAK KEDUA : -----------------------------------------------------------------------------------------

memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku; --------

(2) Hak PIHAK KEDUA : --------------------------------------------------------------------------------------------------

Page 6 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 a. mengajukan biaya pelayanan kesehatan para korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KETIGA.---------------------------------------------------------------------

b. mendapat pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dari PIHAK KETIGA; -----------------------------------------------------------------------------------------------

c. mendapatkan Surat Jaminan Biaya Pelayanan Kesehatan bagi korban kecelakaan lalu lintas
dari PIHAK KETIGA. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal 7

(1) Kewajiban PIHAK KETIGA ; ------------------------------------------------------------------------------------------

a. membayar biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada korban kecelakaan lalu
lintas kepada PIHAK KEDUA atas tagihan biaya yang ditimbulkan korban kecelakaan lalu
lintas yang telah memenuhi persyaratan sesuai dengan Perjanjian ini.------------------------------

b. meminta persyaratan administrasi yang diperlukan untuk merealisasikan pembayaran atas

tagihan biaya ang diajukan dari PIHAK KEDUA; -----------------------------------------------------------

c. membuat Surat Jaminan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi korban kecelakaan lalu
lintas untuk PIHAK KEDUA; -------------------------------------------------------------------------------------

(2) Hak PIHAK KETIGA; ----------------------------------------------------------------------------------------------------

a. menerima formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan lalu lintas dan angkutan
jalan yang telah dilengkapi oleh PIHAK KEDUA; ----------------------------------------------------------

b. menerima dokumen tagihan dari PIHAK KEDUA; dan ---------------------------------------------------

c. menerima Laporan Polisi dari PIHAK PERTAMA atas kejadian kecelakaan lalu lintas dan
angkutan jalan dalam waktu 1 x 24 jam. ---------------------------------------------------------------------

BAB VI
JANGKA WAKTU

Pasal 8

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung sejak tanggal 20 November
2019 dan akan berakhir pada tanggal 19 Februari 2024. ----------------------------------------------------

(2) Apabila dipandang perlu Perjanjian ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK
dengan melakukan koordinasi atas rancangan perpanjangan Perjanjian ini selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian ini..-------------------------------------------------

(3) Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
ketentuan pihak yang mengakhiri Perjanjian wajib memberitahukan maksud tersebut secara
tertulis kepada pihak lain, selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum diakhirinya Perjanjian ini.---

(4) Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian ini, maka Perjanjian ini masih
tetap berlaku sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
------------------------------------------------------------

Page 7 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 BAB VII
PEMBIAYAAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KECELAKAAN (P3K) DAN AMBULANS

Pasal 9

(1) Biaya Biaya Ambulans, Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) serta Perawatan dan
Pengobatan yang berlaku adalah sebagai berikut:

a. Biaya Biaya Perawatan dan pengobatan yang berlaku adalah biaya pelayanan kesehatan
yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA, termasuk biaya ambulans dari lokasi kecelakaan lalu
lintas ke Rumah Sakit tempat perawatan, maupun dari Rumah Sakit pertama ke Rumah
Sakit rujukan yang besarnya maksimal Rp 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah), dan Manfaat
Tambahan penggantian biaya P3K yang besarnya maksimal Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah);
b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan adalah biaya pelayanan kesehatan dari lokasi
kejadian kecelakaan sampai dengan perawatan di ruang gawat darurat;
c. Biaya Perawatan dan Pengobatan adalah biaya penanganan korban oleh PIHAK KEDUA
yang besar nilai manfaatnya sesuai ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA;
d. Biaya Ambulans berdasarkan Surat Rujukan adalah biaya penggunaan ambulans dari
Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya karena dibutuhkan penanganan dan perawatan
korban lebih lanjut yang termasuk dalam manfaat Biaya Perawatan dan Pengobatan
sebagaimana dimaksud pada huruf c;
e. Pengajuan biaya ambulans berdasarkan rujukan sebagaimana dimaksud huruf d hanya
dapat dilakukan 1 (Satu) kali.

(2) Biaya Biaya perawatan dan pengobatan yang dijamin PIHAK PERTAMA meliputi pelayanan
Rawat Jalan, Rawat Inap, Pemeriksaan Penunjang Medis, biaya pertolongan pertama pada
kecelakaan, honorarium dokter, alat-alat pembalut dan obat-obat atas resep dokter, perawatan
dalam rumah sakit, photo rontgen, pembedahan dan lain-lain yang diperlukan untuk
penyembuhan penyembuhan korban sesuai pendapat dari dokter dengan batas biaya yang
ditanggung oleh Pihak Pertama Maksimal Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah), kecuali
jumlah pembayaran untuk membeli anggota – anggota badan buatan seperti kaki/tangan palsu,
gigi/mata palsu dan lain sebagainya;

(3) Biaya Apabila biaya perawatan dan pengobatan melebihi batas biaya maksimal sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan (2) pasal ini, maka selisih biaya tersebut dibebankan kepada/atau
menjadi tanggung jawab korban atau keluarganya.

(4) Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana pasal 7 ayat 1 huruf a, pada korban kecelakaan lalu
lintas akan mendapatkan penggantian dari PIHAK KETIGA sesuai dengan kuitansi.----------------

(5) Apabila Apabila korban memiliki perlindungan asuransi tersendiri, maka selama PIHAK
PERTAMA belum memberikan surat jaminan kepada PIHAK KEDUA, setiap biaya perawatan
dan pengobatan korban ditanggung oleh jaminan perlindungan asuransi milik korban.

Page 8 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 Pasal 10

(1) Dokumen tagihan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KETIGA, terdiri dari :--------------

a. foto copy Surat Jaminan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan yang ditandatangani oleh
pejabat PIHAK PERTAMA; ---------------------------------------------------------------------------------
b. formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Kecelakaan yang ditandatangani oleh
dokter PIHAK KEDUA; --------------------------------------------------------------------------------------
c. surat tagihan; ----------------------------------------------------------------------------------------------------
d. kuitansi rangkap 2 (dua) bermaterai cukup; dan -------------------------------------------------------
e. Surat Kuasa dari pihak korban atau keluarganya dalam rangkap 2 (dua) bermaterai
cukup. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Identitas korban, orangtua korban, pihak lain yang bertanggunjawab kepada korban
pasien dan dokumen pelengkap laiinya.

(2) Penagihan dilakukan melalui surat tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KETIGA. ---------

(3) Tagihan paling lama dikirim 14 (empat belas) hari kalender setelah korban dinyatakan boleh
pulang. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(4) Alamat penagihan ditujukan kepada pihak PT Jasa Raharja (Persero) Perwakilan Tasikmalaya,
yang beralamat di Jalan dr Moch Hatta 188 A Cipedes Kota Tasimalaya.------------------------------

(5) Pembayaran dilaksanakan oleh PIHAK KETIGA kepada PIHAK KEDUA melalui pemindah
bukuan pada rekening atas nama PT. Putra Orthosatria Ciamis BRI 0104-002508-30-5 dan biaya
dan biaya yang timbul dari transaksi tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 11

(1) Apabila terjadi perselisihan dan/atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan melalui musyawarah untuk mendapatkan mufakat dari PARA PIHAK; ------------------

(2) Apabila dalam penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak dapat diselesaikan,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri
Kabupaten Bandung.----------------------------------------------------------------------------------------------------

BAB IX
FORCE MAJEURE

Pasal 12

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu peristiwa atau keadaan yang terjadi di luar
kekuasan PARA PIHAK yang menyebabkan PARA PIHAK tidak dapat melaksanakan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, yang berupa : bencana alam, huru-hara, banjir,

Page 9 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 perang, kebakaran dan lainnya yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari pihak yang
berwenang. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(2) Pihak terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori force majeure, berkewajiban untuk
memberitahukan kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari pihak yang
berwenang dalam hal itu, selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung mulai
tanggal terjadinya peristiwa tersebut.
-------------------------------------------------------------------------------

(3) Pihak yang menerima pemberitahukan sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini, selanjutnya
PARA PIHAK merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK untuk menyelesaiakan
Perjajian ini. ------------------------------------------------------------------------------------

BAB X
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 13

(1) Tanggung jawab dalam melaksanakan Perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada Pihak
lain, baik secara keseluruhan maupun sebagaian tanpa persetujuan PARA PIHAK. -------------

(2) Surat menyurat atau korespodensi mengenai perjanjian ini disepakati untuk dikirimkan ke :----

PIHAK PERTAMA : Kepolisian Resor Ciamis

Jl. Jendral Sudirman 271 Kec. Kab. Ciamis
Telp: (0265) 771110
Contact Person ………
Kanit Laka : 0812-2298-4020

PIHAK KEDUA : RSOP Ciamis

Jl. Raya Ciamis Banjar KM 7 nomor 341 RT/RW 16/06,
Cijeungjing, Kabupaten Ciamis, Jawa Barat
Telp:/fax (0265) 7600450
Contact Person……….
Harri K. : 0852-2313-6460
PIHAK KETIGA : Kantor PT Jasa Raharja (Persero) Perwakilan Tasikmalaya
Jalan dr Moch Hatta 188 A Cipedes Kota Tasikmalaya
Telp: (0265) 332156
Contact Person ……………
Agis A. S : 082119787955

Page 10 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................
 BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 14

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali oleh PARA PIHAK
dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.------

(2) Perubahan Perjanjian hanya dapat dilakukan bersama dengan pemberitahuan tertulis
sebelumnya dari salah satu pihak kepada pihak lainnya sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan
sebelumnya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing di tandatangani oleh PARA
PIHAK di atas materai bernilai cukup sebagai naskah asli, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku serta memiliki kekuatan hukum yang sama. -------------------------------------------------------

(4) Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerja yang baik, untuk dipatuhi
dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK. -------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA,

KEPALA KEPOLISIAN DIREKTUR UTAMA KEPALA
RESOR CIAMIS RSOP CIAMIS PT JASA RAHARJA (PERSERO)
PERWAKILAN TASIKMALAYA

AKBP BISMO TEGUH PRAKOSO, SH.S.I.K. M.H dr. NURMANSYAH HATA DWI PUTRA ABDURRAHMAN DAMANIK,SH

Page 11 of 11
Paraf 1 :.................
Paraf 2 :.................
Paraf 3 :.................