PERJANJIAN KERJASAMA

BAKTI SOSIAL UNTUK PENSIUNAN PNS

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN BERSAMA ( RSUHB )
DENGAN
BANK RAKYAT INDONESIA (BRI) CABANG SINGKAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr.Robert Haryanto,MA,C.Ht : Direktur RSU Harapan Bersama
di. Jl. P. Belitung No.61 Singkawang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK PERTAMA.
2. ……………………………… : Kepala BANK RAKYAT INDONESIA
di Jl………………………………………
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan

perjanjian kerjasama dalam bakti sosial untuk pensiunan PNS di lingkungan BRI
Singkawang pada hari Rabu, Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November
2011, jam 7.30 – 13.00 WIB.

PASAL 1
POKOK PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan tenaga medis, obat dan alat medis dalam acara bakti
sosial untuk pensiunan PNS di lingkungan BRI Singkawang, pada hari
Rabu, Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November 2011, jam
7.30 – 13.00 WIB.
b. Memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan bagi
pasien yang melakukan pemeriksaan pada saat acara bakti sosial
untuk pensiunan PNS di lingkungan BRI Singkawang, pada hari
Rabu, Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November 2011, jam
7.30 – 13.00 WIB.
c. Menerima pembayaran dana pelaksanaan dari PIHAK KEDUA
sebesar Rp 30.000,oo per pasien dalam acara bakti sosial untuk
pensiunan PNS di lingkungan BRI Singkawang, pada hari Rabu,
Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November 2011, jam 7.30 –
13.00 WIB.

2. PIHAK KEDUA :
a. Menyediakan tenaga administrasi, konsumsi, keamanan dan
perlengkapan non medis dalam acara bakti sosial untuk pensiunan
PNS di lingkungan BRI Singkawang, pada hari Rabu, Kamis, dan
Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November 2011, jam 7.30 – 13.00 WIB.
b. Mendukung pelaksanaan pelayanan pemeriksaan kesehatan dan
pengobatan bagi pasien yang melakukan pemeriksaan pada saat acara
bakti sosial untuk pensiunan PNS di lingkungan BRI Singkawang,
 pada hari Rabu, Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November
2011, jam 7.30 – 13.00 WIB.
c. Melaksanakan pembayaran dana pelaksanaan kepada PIHAK
PERTAMA sebesar Rp 30.000,oo per pasien dalam acara bakti sosial
untuk pensiunan PNS di lingkungan BRI Singkawang, pada hari
Rabu, Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November 2011, jam
7.30 – 13.00 WIB.

PASAL 2
PEMBAYARAN DANA PELAKSANAAN

PIHAK PERTAMA menerima dana pelaksanaan dari PIHAK KEDUA dalam

acara bakti sosial untuk pensiunan PNS di lingkungan BRI Singkawang, pada hari
Rabu, Kamis, dan Jumat, tanggal 2, 3, dan 4 November 2011, jam 7.30 – 13.00
WIB, melalui transfer ke:

Rekening : Tabungan BRI Britama, Cabang 0089 Singkawang

Nomor rekening : 0089-01-023763-50-2
Nama : RSU Harapan Bersama

PASAL 3
PERUBAHAN - PERUBAHAN

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa setiap perubahan

di dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak.
2. Perubahan - perubahan yang dimaksud dalam ayat ( 1 ) pasal ini setelah
disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibuat dalam
suatu addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 4
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian ini,

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikannya
secara musyawarah / kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan
kekeluargaan, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan memilih
domisili hukum yang tepat dan tidak berubah yaitu pada Pengadilan Negeri
Singkawang.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA wajib tetap melaksanakan kewajiban - kewajiban lainnya
yang belum terselesaikan berdasarkan perjanjian kerjasama pelayanan yang
dijalin.

PASAL 5
LAIN – LAIN

1. Jika terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh kedua belah
pihak pada saat berakhirnya perjanjian ini, maka pihak lainnya akan
 bertanggung jawab kepada pihak – pihak yang masih mempunyai kewajiban
tersebut untuk diselesaikan.

2. Lain – lain berisi lampiran dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan

dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dan merupakan satu
kesatuan dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.

PASAL 6
PENUTUP

1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya dan
masing-masing diberi materai secukupnya, berkekuatan hukum sama, dibuat
dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut
di atas.

2. Segala ketentuan dan syarat - syarat yang tercantum dalam perjanjian

kerjasama pelayanan kesehatan berlaku dan mengikat untuk para pihak
dan para penggantinya.

3. Hal - hal yang belum diatur dalam perjanjian pelayanan kesehatan yang akan
diselesaikan melalui perundingan antara kedua belah pihak dan dituangkan
dalam addendum serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani di Singkawang,

pada hari Selasa, tanggal 25 Oktober 2011,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Robert Haryanto, MA, C.Ht. …………………...