PERJANJIAN KERJASAMA

BAKTI SOSIAL OPERASI KATARAK

Pada hari ini Jumat tanggal 5 September 2019 telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian
Kerjasama oleh dan antara :
Nama : Ali Salah Ali Zaetir
No KTP : 3175030210620006
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Cipinang Jaya I blok A-13/74 Cipinang Besar Selatan – Jatinegara –
Jakarta Timur
Alamat Kantor : Jl Cipinang Besar Selatan No 2A, RT 02 RW 10, Cipinang Besar
Selatan, Jatinegara Jakarta Timur
Telp : 021 851 3793

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan Islah Bina Umat yang untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Andri Ferdian

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Raya Taktakan KM.1 Kel. Lontar Baru Serang - Banten

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mata Achmad Wardi yang
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini bersepakat untuk mengadakan kerjasama dalam kegiatan
Bakti Sosial Operasi Katarak yang selanjutnya disebut “Perjanjian”.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

1. PIHAK KEDUA bermaksud mengadakan kegiatan Bakti Sosial Operasi Katarak bagi
masyarakat di wilayah Provinsi Banten untuk maksimum 100 pasien. Operasi dilakukan satu
pasien hanya satu mata.
2. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk bekerjasama dengan menyalurkan donasi bantuan
mendukung kegiatan PIHAK KEDUA dalam kegiatan pada poin 1 diatas.
3. PIHAK KEDUA menyediakan Dokter Spesialis Mata yang berkompeten untuk melakukan
prosedur kegiatan poin 1 sesuai aturan berlaku, menyediakan fasilitas sesuai dengan
kesepakatan yaitu berupa ruang operasi, alat-alat medis, lensa, bahan habis pakai, dan obat-
obatan, serta fasilitas manajemen komplikasi.
 Pasal 2
Jangka Waktu

Jangka waktu kerja sama ini berlaku sejak ditandatanganinya Perjanjian, penyelenggaraan
kegiatan operasi dalam Bakti Sosial Operasi Katarak, dan sampai dengan seluruh hak dan
kewajiban kedua pihak selesai.
Pelaksanaan operasi katarak disepakati pada tanggal 24 September 2019, manajemen komplikasi
tanggal 25 September 2019, dan pemenuhan hak dan kewajiban masing-masing pihak wajib
diselesaikan paling lambat 5 (lima) hari kerja dari diterimanya berkas invoice tagihan, data
pasien, laporan medis dan kegiatan Bakti Sosial Operasi Katarak dari PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam Perjanjian ini meliputi kerjasama dalam tindakan operasi katarak dalam
rangka Bakti Sosial Operasi Katarak yang dilakukan di RS Mata Achmad Wardi dan pemberian
dana kompensasi kepada RS Mata Achmad Wardi untuk biaya dokter dan asisten/tim pendukung
beserta operasionalnya, sewa ruangan operasi, alat-alat medis, lensa, bahan habis pakai, dan
obat-obatan yang digunakan oleh tim dokter RS Mata Achmad Wardi.

Biaya transportasi ke RS Amad Wardi, akomodasi pasien, obat kontrol pasien post operasi
katarak H+7 dan H+30, biaya perawatan untuk manajemen komplikasi yang memerlukan
perawatan lebih lanjut seperti endoftalmitis dan keperluan lain diluar kegiatan menjadi
sepenuhnya tanggung jawab pasien dan keluarganya.

Pasal 4
Dana Kompensasi

Kompensasi atas biaya dokter dan asisten/tim pendukung beserta operasionalnya, penggunaan
ruangan operasi, alat-alat medis, lensa, bahan habis pakai, dan obat-obatan untuk operasi katarak
adalah sebesar Rp. 1.200.000/ mata pasien ( satu juta Dua ratus ribu rupiah per mata pasien) nett.
Tidak ada biaya lain yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA di luar biaya diatas.

Pasal 5
Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran dana kompensasi kepada PIHAK

KEDUA sesuai dengan tagihan PIHAK KEDUA dengan total minimum pembayaran
sebanyak 100 pasien. Pembayaran dilakukan sebesar 50% pada 10 hari sebelum operasi, dan
sisa 50% setelah operasi diselesaikan paling lambat 5 (lima) hari kerja dari diterimanya
berkas invoice tagihan, data pasien, laporan medis dan kegiatan Bakti Sosial Operasi
Katarak dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan kegiatan yang sesuai dengan Dokter
Spesialis Mata yang berkompeten untuk melakukan prosedur kegiatan dan fasilitas ruangan
operasi, alat-alat medis, lensa, bahan habis pakai, dan obat-obatan yang digunakan pada
 tanggal 24 September 2019 untuk sejumlah maksimal 100 pasien yang dioperasi, serta
fasilitas untuk manajemen komplikasi pada tanggal 25 September 2019.
3. PIHAK PERTAMA berhak atas obat-obatan tambahan bila terdapat pasien dengan penyulit
sebagaimana disebutkan dalam Pasal 2.
4. PIHAK PERTAMA berhak atas laporan penggunaan ruangan operasi, alat-alat, lensa, bahan
habis pakai, dan obat-obatan yang digunakan selama pelaksanaan operasi katarak dan
manajemen komplikasi.
5. PIHAK PERTAMA berhak mengambil dokumentasi kegiatan baik foto maupun video
berkenaan dengan proses pertahapan kegiatan dan foto pasien.
6. PIHAK PERTAMA berhak membawa spanduk/xbanner dan memasangnya untuk keperluan
dokumentasi kegiatan.

Pasal 6
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib mendatangkan pasien sejumlah maksimal 100 pasien.

2. PIHAK KEDUA wajib mendatangkan Dokter Spesialis Mata yang berkompeten, dibuktikan
dengan izin dari PERDAMI Daerah Banten untuk melakukan operasi katarak sesuai jadwal
operasi.
3. PIHAK KEDUA wajib menyediakan fasilitas ruangan operasi, alat-alat, lensa, bahan habis
pakai, dan obat-obatan yang digunakan pada tanggal 24 September 2019 untuk sejumlah
maksimal 100 pasien yang dioperasi, serta fasilitas untuk manajemen komplikasi pada
tanggal 25 September 2019.
4. PIHAK KEDUA wajib menyediakan obat-obatan tambahan yang diperlukan bila terdapat
pasien dengan penyulit sebagaimana disebutkan dalam Pasal 3.
5. PIHAK KEDUA wajib menyediakan laporan data medis pasien, penggunaan ruangan
operasi, alat-alat, lensa, bahan habis pakai, dan obat-obatan yang digunakan selama
pelaksanaan operasi katarak dan manajemen komplikasi.
6. PIHAK KEDUA wajib membuat tagihan kepada PIHAK PERTAMA atas penggunaan pada
poin 5 di atas.
7. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran dana kompensasi dari PIHAK PERTAMA dengan
total minimum pembayaran sebanyak 100 pasien. Pembayaran dibayarkan sebesar 50%
dbayarkan pada 10 hari sebelum operasi, dan sisa 50% dibayarkan paling lambat 5 (lima)
hari kerja dari diterimanya berkas invoice tagihan, data pasien, laporan medis dan kegiatan
Bakti Sosial Operasi Katarak dari PIHAK KEDUA.
 Pasal 7
Ketentuan Tambahan

1. Perjanjian ini berlaku dan mengikat untuk kedua belah pihak.

2. Apabila terjadi hal hal yang menimbulkan perselisihan atau ketidaksepahaman, maka
kedua belah pihak akan menyelesaikan hal tersebut sebaik baiknya secara musyawarah
dan mufakat dengan tetap memperhatikan hukum yang berlaku
3. Hal – hal lain yang tidak dan belum diatur dalam Perjanjian ini akan dibuat dalam bentuk
addendum yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 8
Penutup

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai dan mempunyai ketentuan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yayasan Islah Bina Umat Jakarta Rumah Sakit Mata Achmad wardi

Ali Salah Ali Zaiter dr. Andri Ferdian

Direktur Utama Direktur Utama

Saksi – saksi

Khalid Hanafi Nasrudin Febrio P

Projects Officer Direktur Operasional