NOMOR : TAHUN 2017

TANGGAL : 2017

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

Ditetapkan :
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

Jalan Raya Maospati - Magetan 0351 - 893445 sukomoro.pusk@gmail.com
MAGETAN 63391
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati - Magetan 0351 - 893445
sukomoro.pusk@gmail.com
MAGETAN 63391

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

NOMOR: TAHUN 2017

TE NTAN G

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sukomoro

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sukomoro
perlu memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sukomoro.

Mengingat : 1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5

tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis di Fasilitas
Pelayanan Primer;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS;
KEDUA : Jenis-jenis pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sukomoro
sebagaimana tercantum dalam lampiran I;
KETIGA : Jam pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sukomoro,
sebagaimana tercantum dalam lampiran II;
KEEMPAT : Pendaftaran pasien di UPTD Puskesmas Sukomoro
sebagaimana tercantum dalam lampiran III;
KELIMA : Pelaksanaan layanan klinis di UPTD Puskesmas Sukomoro
sebagaimana tercantum dalam lampiran IV
KEENAM : Pasien-pasien yang tidak dapat ditangani di UPTD Puskesmas
Sukomoro akan dilakukan rujukan sebagaimana tercantum dalam
lampiran V;

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sukomoro
pada tanggal 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017

JENIS-JENIS PELAYANAN KLINIS

1. Unit gawat darurat

2. Pelayanan klinik umum
3. Pelayanan klinik gigi
4. Pelayanan KIA KB
5. Pelayanan MTBS
6. Pelayanan imunisasi
7. Pelayanan konsultasi gizi dan sanitasi

JENIS-JENIS PENUNJANG PELAYANAN KLINIS

1. Tempat pendaftaran pasien (TPP)
2. Pelayanan rekam medis
3. Pelayanan farmasi
4. Laboratorium

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SUKOMORO
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017

JAM BUKA DAN JENIS PELAYANAN

 UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

NO JENIS PELAYANAN BUKA SETIAP HARI

1 TEMPAT SENIN S/d KAMIS , Jam 07.30- 11.30

PENDAFTARAN JUMAT , Jam , 07.30-10.00
PASIEN SABTU , Jam 07.30 11.00

2 KLINIK SENIN S/d KAMIS, Jam 08.00 s/d Selesai

A. UMUM
B. GIGI JUMAT , Jam 08.00 s/d Selesai
C. LABORATORIUM
D. KONSULTASI SABTU , Jam 08.00 s/d Selesai
E. KIA,KB.MTBS
F. IMUNISASI
G. FARMASI/ APOTEK

3 UNIT GAWAT DARURAT 24 JAM

(UGD)

4 PELAYANAN Pelayanan :
KLINIK KIA , KB , MTBS Pemeriksaan ibu Hamil : setiap hari keja
KB Impalan & IUD hari Rabu
Papsmear & IVA hari Rabu

5 PELAYANAN Pelayanan Imunisasi : setiap hari Kerja

KLINIK IMUNIASI Imunisasi Campak dan BCG hari Selasa

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SUKOMORO
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017

ALUR PENDAFTARAN UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

Petugas memanggil nomor

antrian
 Petugas menanyakan maksud
dan tujuan

Petugas mengidentifikasi pasien

baru
Cari rekam
Buat rekam Iya tidakmedis
medis baru

Registrasi di buku dan

simpus

Pasien terdaftar

PELAKSANAAN PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan
nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat
tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
1. Memperoleh informasi mengenai alur pelayanan di UPTD Puskesmas
Sukomoro;
2. Mendapat informasi atas penyakit dan penanganannya
3. Memperoleh layanan yang aman, nyaman, adil, dan manusiawi;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan;
5. Memberikan persetujuan atau menolak atas
PASIEN`
tindakan/ perawatan/ pengobatan maupun rujukan yang
akan dilakukan.
8. Kewajiban pasien meliputi:
1. Membawa kartu identitas (KTP/KK) dan kartu jaminan pengobatan yang
dipunyai;
2. Membawa kartu berobat :
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SUKOMORO
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017

ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

PUSKESMAS SUKOMORO

Unit Gawat TPP

Darurat
Periksa :
Pulang / Klinik Umum
KASIR
Farmasi / Klinik Gigi
Klinik
Laboratorium Apotek
Rujuk Klinik KIA,KB,MTBS
Konsultasi
Imunisasi
 PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan kepada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan kepada pasien/ keluarga dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : 2017

DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN

1. RSUD Dr Sayidiman Magetan

2. RSAU Efram Harsana
3. RSUP Dr. Soedono Madiun
4. RSUD Kota Madiun
5. RSI Siti Aisyah Madiun

RENCANA RUJUKAN PASIEN

1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

pemulangan/rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
8. Kriteria merujuk pasien meliputi:
TACC (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut :
a. Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi
kronis atau melewati Golden Time Standard.
b. Age: jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
c. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien.
d. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
dr. SISWIYANTINING WIKANTI
NIP. 19610401 198903 2 002