PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PEMILIK TOKO................................
DESA..................................

DENGAN

KEPALA DESA.........................
KECAMATAN GURAH KAB.KEDIRI

TENTANG
PENYEDIAAN DAN PEMBELIAN BAHAN PEMBERIAN
MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BERBAHAN PANGAN
LOKAL BAGI IBU HAMIL KEK DAN BALITA GIZI KURANG

Pihak I Pihak II
 PERJANJIAN KERJASAMA

PEMILIK TOKO................................
DESA..................................

DENGAN

KEPALA DESA.........................
KECAMATAN GURAH KAB.KEDIRI

TENTANG
PENYEDIAAN DAN PEMBELIAN BAHAN PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN (PMT) BERBAHAN PANGAN LOKAL BAGI IBU HAMIL KEK DAN
BALITA GIZI KURANG
Nomor : .................................../2023

Pada Hari ........, tanggal ...................... Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .......................
Jabatan : Kepala Desa.............. Kecamatan Gurah
Alamat : ..........................(Alamat Kantor Desa)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ...................
Jabatan : Pemilik Toko................
NIK : 3506............................................
Alamat : Jl. .....................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dalam Penyediaan dan Pembelian Bahan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) Berbahan Pangan Lokal bagi Ibu Hamil Kek dan Balita Gizi Kurang dengan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini adalah sebagai dasar pengikat PIHAK PERTAMA dalam
rangka pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbahan pangan

Pihak I Pihak II
Lokal di Desa ……….., dengan tujuan untuk menjamin kelancaran penyediaan semua
bahan pembuatan PMT Lokal di Desa ……….

PASAL II
RUANG LINGKUP

a. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat dan setuju untuk menjalin kerjasama
penyediaan bahan pembuatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Lokal di
Desa .............
b. PIHAK PERTAMA menyampaikan permintaan jenis dan jumlah pembelian bahan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Lokal kepada PIHAK KEDUA untuk disediakan
sesuai dengan yang diperlukan.

PASAL III
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi Jenis dan jumlah pemesanan bahan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) Lokal setiap waktu pemesanan kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pembayaran atas pesanan bahan PMT Lokal selambat – lambatnya 1-2
minggu setelah kegiatan dilaksanakan kepada PIHAK KEDUA (pembayaran akan
ditransfer dari rekening UPTD Puskesmas Gurah ke nomor rekening PIHAK
KEDUA yang bersumber dari Dana DAK Non Fisik BOK TA 2023).
2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan bahan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) lokal kepada PIHAK
PERTAMA sesuai jenis dan jumlah yang sudah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
b. Melengkapi Pertanggungjawaban pembelian bahan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) berupa menandatangani dan memberikan stempel pada Kwitansi
Pertanggungjawaban yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA serta melampirkan
Nota berstempel, fotocopy KTP, fotocopy buku rekening yang masih aktif dan
fotocopy NPWP (jika ada) kepada PIHAK PERTAMA.
c. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA (melalui transfer UPTD Puskesmas
Gurah) setiap pembelian dengan rentang waktu perjanjian.

PASAL IV
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

a. Perjanjian ini berlaku sampai dengan 31 Desember 2023 terhitung mulai tanggal
ditanda tangani
b. Perjanjian ini bisa diperpanjang, bila dianggap perlu dan disepakati bersama oleh
kedua belah pihak

Pihak I Pihak II
 PASAL V
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN

Hal-hal ini yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian ini akan
diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PASAL VI
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan dirundingkan kembali oleh kedua
belah pihak dan diatur dalam petunjuk pelaksanaan tersendiri.
2. Bilamana terjadi kesalahan dan atau kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak
sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk melaksanakan perbaikan
kerjasama.
3. Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak, asli dibuat
rangkap 2 (dua) dengan membubuhi materai secukupnya yang mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Ditetapkan di : Gurah
Tanggal : ............. Juni 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Gurah Pemilik Toko........................

dr. SETIYO WIDYANINGRUM ...............................................

NIP. 19820423 200901 2 007 NIK. 3506......................

Pihak I Pihak II