LK 02

MERANCANG NASKAH KERJASAMA SEKOLAH

DENGAN SEKOLAH/LEMBAGA LAIN/MASYARAKAT

1. Petunjuk pengerjaan:
a. Diskusi kelompok (2 orang, 1 orang sebagai pihak sekolah dan 1 orang sebagai
pihak mitra sekolah)
b. Menulis hasil diskusi dalam lembar naskah kerjasama yang telah disediakan
c. Mempresentasikan hasil diskusi untuk mendapatkan penguatan dari peserta lain
dan pengajar diklat
d. Pengajar diklat melakukan penilaian dalam diskusi pemahaman terhadap naskah
kerjasama dengan mengamati adanya karakter religiusitas, yakni peduli dan
percaya diri, dan karakter mandiri, yakni kreatif dan teguh prinsip pada setiap
peserta diklat.

2. Penugasan

Beberapa Program Kemitraan sekolah seperti menerima siswa belajar di lingkungan

masyarakat, meminjamkan alat praktik sekolah, menyediakan sarana belajar
sekolah, bersedia menjadi donatur untuk pengembangan sekolah, mengajukan usul
untuk perbaikan pendidikan, menjadi partner dalam mengembangkan sekolah,
kontribusi masyarakat, partisipasi masyarakat dalam pembelajaran, upaya
pemberdayaan masyarakat, dan sebagainya.

Pilihlah satu program di atas, kemudian lakukan permainan peran yang menunjukkan
tahapan proses pelaksanaan program kemitraan sekolah yang akan menghasilkan MoU
yang meliputi komponen-komponen sebagai berikut:

No. Komponen No. Komponen

1 Identitas kerja sama
2 Program kerja sama
3 Latar belakang kerjasama
4 Maksud dan tujuan kerja sama
5 Tempat dan waktu kerja sama
6 Lingkup kerjasama
7 Pasal-pasal perjanjian kerja sama
8 Tanggung jawab dan kewajiban
9 Prosedur kerja sama
10 Prosedur penyelesaian masalah
11 Ketentuan lain
12 Tanda tangan kedua belah pihak

PERJANJIAN KERJASAMA
 SEKOLAH DASAR NEGERI 6 NYIUR MELAMBAI
KECAMATAN JAWAI SELATAN KABUPATEN SAMBAS
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) 
MATANG SURI KEC JAWAI SELATAN SELATAN
KABUPATEN SAMBAS
Nomor :    422 /SDN 6/NS/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1. Nama                     : SUYITNO, S.Pd.SD
    Jabatan                  : Kepala SDN 6 Nyiur Melambai
    Unit Kerja              : .SDN 6 Nyiur Melambai

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN 6 Nyiur Melambai
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.  Nama                     : Taufik Hidayat,S.KM

     Jabatan                  : Kepala Puskesmas Matang Suri
     Unit Kerja             : Puskesmas Matang Suri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Matang Suri ,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.            Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2.            Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  :
Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1.      Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.      Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                                Dibuat dan  ditandatangani

                Di Jelu Air
                                        Pada tanggal     Juli 2019
                  Pihak Kedua                                                                Pihak Pertama
      Kepala Puskesmas Matang Suri                               Kepala SDN 6 Nyiur Melambai

       TAUFIK HIDAYAT,S.KM                                             SUYITNO,S.Pd.SD