1. Nama Madrasah :
2. Nama WAKA Kesiswaan :
3. Hari, Tanggal Supervisi :
Skor nilai
No. Komponen Kegiatan
4 3 2 1 0
1 Menyusun Program Kerja
2 Membuat persiapan penerimaan siswa baru
4 Membuat jaringan-jaringan dalam rangka penerimaan siswa baru
5 Melaksanakan penerimaan siswa baru
6 Mengadakan kegiatan MATSAMA
7 Mengadakan reformasi kepengurusan OSIS
8 Mengadakan pelatihan kepemimpinan kesiswaan
9 Membuat daftar kegiatan ekstra kurikuler
10 Membagi tugas pembina ekstra dan mengkoordinasi kegiatan
11 Membuat jadual ekstra kurikuler
12 Mengevaluasi dan mengkoordinir laporan kegiatan ekstra
13 Mengadakan kemah
14 Mengadakan pesantren kilat
15 Pemantauan seragam siswa
16 Pemantauan kedisiplinan siswa
Jumlah skor
Nilai akhir = x 100 =
skor maksimal
Kriteria :
A = Sangat baik = 91 -100
B = Baik = 81 - 90
C = Cukup = 71 - 80
D = Kurang = 61 – 70
E = Sangat kurang = < 60
Catatan : ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................................
NIP.
NIP
Kepala Madrasah
______________________________
NIP.