FORM PENILAIAN PONKESKEL - PIS-PK TAHUN 2021

Nilai
Indikator Kinerja dan
No Kriteria Penilaian
Kegiatan Maksimal Mrican Campurejo Mojoroto Bandar Lor Ngronggo Kaliombo Banjaran

1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa

Melakukan Bidan/perawat Ponkesdes

1. pendataan melakukan pendataan seluruh 2
KeluargaSehat wilayah desa
2 2 2 2 2 2 2

Melakukan pendataan tetapi belum

0
seluruh keluarga
0

Melakukan analisis
2. hasil pendataan Ada dokumen hasil analisis 2
Keluarga Sehat
0 2 0 0 2 2 0

Tidak ada dokumen hasil analisis 0

0

4
2 4 2 2 4 4 2

5 10 5 5 10 10 5
2 Membuat perencanaan Ponkesdes

Menghadiri Bidan/perawat Ponkesdes

1. 2
Musyawarah menghadiri MMD 2 2 2 2 2 2 2
Masyarakat Desa
( MMD)
 Tidak hadir 0

Menghadiri Bidan/perawat Ponkesdes

2. Lokakarya Mini menghadiri Lokakarya Mini 2
puskesmas puskesmas 2 2 2 2 2 2 2
Tidak hadir 0
Membuat usulan
rencana kegiatan Membuat usulan rencana kegiatan
3. 2
Ponkesdes kepada minggu 1 Januari (ada dokumen)
Kapus 0 0 2 2 0 0 2
Belum/tidak membuat 0
6 4 4 6 6 4 4 6
20 13.3333333 13.333333333 20 20 13.33333333 13.333333333 20

3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes

1. Penyuluhan Melakukan Penyuluhan kesehatan / 2
kesehatan / penyebarluasan informasi di dalam
penyebarluasan dan di luar gedung kesehatan
informasi kesehatan (>24x/tahun)
di dalam dan di luar
gedung < 24 x/tahun 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak pernah 0

Melakukan pembinaan, penyuluhan

2. Pembinaan Posyandu 2 2 2 2 2 2 2
dan pemeriksaan di Posyandu
Balita Kadang-kadang 1
K J
D 1
i s Tidak pernah 0 i
n a s
Pembinaan Posbindu Melakukan pembinaan, penyuluhan
3. 2 2
PTM dan pemeriksaan di Posbindu PTM

Kadang-kadang 1 1 1 1 1 1 1
Tidak pernah 0

Memberikan
4. Bidan/perawat memberikan 2 2 2 1 1 2 2 1
konseling
untuk kesehatan
konseling(> 4/bulan)
catin,
 PUS, bumil, bufas,
dan ibu
balita melalui
2- 4/bulan 1
kunjungan
rumah, di Posyandu,
di
Ponkesdes (< 2 bulan) 0

Membuka kelas ibu

5. Membuka kelas ibu hamil/ibu balita 2 2 2 2 2 2
hamil
dan ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes
Tidak melakukan/tidak ada 0 0 0
kegiatan

Pemberian vitamin A
6. Bidan dan perawat Melakukan 2 2 2 2 2 2 2
pada
bayi dan balita di pemberian vitamin A bulan
posyandu dan PAUD Pebruari dan Agustus di dalam
gedung/luar gedung
Tidak ikut melakukan 0

7. Membantu ibu dalam Bidan memberikan penyuluhan dan 2 2 2 1 1 2

proses IMD membantu ibu melakukan IMD
Capaian ASI eklusif > 80%
Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1 1 1
Capaian ASI eklusif < 60% 0
.
Kunjungan rumah Bidan melakukan kunjungan rumah
8. 2
dalam > 4x/sebulan 2 2 2 2 2 2 2
rangka pemantauan
pemberian ASI
Eksklusif
dan konseling ibu
Tidak melakukan kunjungan rumah 0
bayi di
posyandu

9. Pemberian tablet Fe Melakukan pemberian tablet Fe 90 2 2 2 2 2 2 2 2

selama 90 hari hari, ada dokumen kegiatan
 Melakukan, tidak ada dokumen 0

Melakukan
10. Melakukan ANC 10 T 2 2 2 2 2
pelayanan
ANC sesuai standar
pada
ibu hamil baru di Melakukan ANC, tidak 10 T 0 0 0 0
Ponkesdes,
Posyandu dan
kunjungan rumah
Melakukan rujukan
ke Puskesmas agar Ibu hamil mendapat layanan ANC r
11. ibu hamil terpadu minimal 1x selama 2 2 2 2 2 2 2 2
memperoleh layanan kehamilan
Tidak mendapatkan 0
ANC terpadu.
Melakukan
12. Ibu nifas mendapatkan pelayanan 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan
kepada ibu nifas
dari bidan Ponkesdes
sesuai
standar di
Ponkesdes,
Posyandu dan
Tidak mendapatkan 0
kunjungan
rumah

Melakukan
13. Balita mendapatkan pelayanan 2 2 2 2 2 2 2 2
pelayanan
kepada balita sesuai sesuai standar
standar di
Ponkesdes,
Posyandu, PAUD
Pelayanan tidak sesuai standard 0
dan
kunjungan rumah.

Melakukan rujukan
14. Melakukan rujukan penyimpangan 2 2 2 2 2 2 2 2
ke
Puskesmas bila tumbuh kembang Balita & Apras,
menemukan Apras
ada dokumen
dengan
kemungkinan
penyimpangan
Melakukan rujukan, tidak ada 0
tumbuh
kembang. dokumen
 Konseling memilih
15. Bidan melakukan konseling KB, 2 2 2 2 2 2 2 2
jenis
kontrasepsi, pasca
ada dokumen
KB.
Melakukan konseling, tidak ada 0
dokumen

16. Pemberian Imunisasi Capaian IDL 100% 2 0

Dasar Lengkap
(IDL) pada
bayi usia (0 – 11
Capaian IDL <100% 0 0 0 0 0 0 0
bulan

Pemberian imunisasi
17. Capaian imunisasi baduta 100% 2 0
pada
baduta (18 – 24
bulan)
yang mendapat
Capaian imunisasi baduta <100% 0 0 0 0 0 0 0
imunisasi
lanjutan imunisasi
DPT-
HB-Hib ke 4 dan
imunisasi
MR.

Pemberian imunisasi Capaian imunisasi TT/Td WUS

18. 2 0 2 2 2 2 2 2
pada
WUS untuk 100%
Imunisasi
TT/Td pada Wanita
Capaian imunisasi TT/Td WUS 0
Usia
Subur (WUS) usia
<100%
15 – 49
tahun

Pemberian imunisasi
19. Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 2 0 0
TT1,
TT2, TT3, TT4, TT5
TT5 pd bumil 100%
pada
bumil.
Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 0 0 0 0 0 0
TT5 pd bumil <100%

Pemberian imunisasi
20. Capaian imunisasi HB pada bayi 2 2 2 2 2 2
HB
pada bayi usia < 24
usia < 24 jam 100%
jam.
 Capaian imunisasi HB pada bayi 0 0 0
usia < 24 jam <100%

Kunjungan Rumah
21. Melakukan kunjungan rumah > 20, 2 2 2 2 2 2 2
Pada
20 Orang Kontak i
ada Dokumen
Erat
Penderita TBC
J T
a
D
bersama n
s esehat
r
i
kader Melakukan kunjungan rumah< 20,
a 0 i a 0
n ada dokumen
s w
K a

22. Kunjungan Rumah Melakukan kunjungan rumah > 20, 2

2 2 2 2 2 2 2
sebanyak 20 rumah
ada Dokumen
sekitar
terduga DBD
bersama

dengan petugas
Melakukan kunjungan rumah< 20, 0
Puskesmas
ada Dokumen

Kunjungan Rumah
23. Dilakukan kunjungan rumah, ada 2 2 2 2 2 2 2 2
untuk
semua kasus P2,
dokumen
PTM,
KIA, Kurang Gizi dll
Dilakukan kunjungan rumah, ada 0
dokumen

Menangani pasien
24. Ada sertifikat PPGD/PPGDON, 2 0
gawat
darurat. sesuai kewenangan
Sertifikat – 0 0 0 0 0 0

Melakukan
25. Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2 2 0 2 2
stabilisasi dan
 merujuk pasien.
Tidak ada SOP 0 0 0 0

Melakukan
26. Ada Dokumen Askep/Askeb 2 2 2 2 2 2 2 2
pengobatan
dan asuhan Askep/
Kebidanan Tidak ada dokumen 0

LPLPO subunit diisi lengkap, yang

27. Penyediaan obat 2 2
dibutuhkan obat tersedia

LPLPO sub unit tidak lengkap, obat

0 0 0 0 0 0 0
tidak tersedia

Ada daftar inventaris barang ,

2
dilakukan pemeliaraan dan kalibrasi
2 2 2 2 2 2 2
28. Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang , tidak
dilakukan pemeliharaan dan 0
kalibrasi 61 34 40 36 38 39 39 40
12.1428571 14.285714286 12.8571429 13.5714286 13.92857143 13.92857143 14.285714286
Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis
4
permasalahan desa.
Menyusun data
1. Ada data dasar, disimpan dalam 2
dasar. 0
file, lengkap
Ada data dasar, disimpan dalam 0 0 0 0 0 0 0
file, tidak lengkap

Membuat mapping Ada data mapping sasaran KIA dan

2. 2 2 2
sasaran KIA dan P2P P2P, disimpan dalam file, lengkap

Ada data dasar, disimpan dalam 0 0 0 0 0

file, tidak lengkap
.
 3. Mencatat pelayanan Dokumen lengkap, hasil capaian 2 2 2
dalam gedung dan
dipasang di dinding a
luar gedung.
a s w
D
s a lengkap, di file saja
Dokumen 1 i ra
i n
nK Dokumen tidak lengkap 0 J T 0 0 0 0 0
i
4. Membuat laporan Ada bukti penyerahan laporan, 2 2 2 2 2 2 2 2
kegiatan KIA dan
diarsipkan
P2P
Tidak ada arsip 0

Melakukan
5. Ada dokumen, diarsipkan 2 0 2 2 2 2 2
pencatatan
pelaksanaan
intervensi
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0 0
arsip

Membuat laporan
6. hasil intervensi Ada dokumen, diarsipkan 2 0 0
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0 0 0 0 0 0
arsip

Pencatatan hasil
7. Ada dokumen diarsip 2 1 1 2 2
MMD
Dokumen tidak lengkap 1 1 1 1
Tidak ada dokumen 0

8. Pencatatan hasil 2
Ada dokumen 0
penyuluhan
Tidak ada dokumen 0 0 0 0 0 0
18 7 7 5 5 6 6 5
4.375 4.375 3.125 3.125 3.75 3.75 3.125
Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan
5
lintas sektor di wilayah desa

1. Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2

2 2 2 2 2 2 2
 kerjasama bersama
Puskesmas dan lintas Tidak ada dokumen 0
sektor terkait
pelaksanaan
program dan
intervensi
Keluarga Sehat

Memfasilitasi 2
2. Sudah melakukan intervensi 0 0 2 2
intervensi
masalah kesehatan di
tingkat desa
Belum melakukan intervensi 0 0 0 0
a. Memfasilitasi desa
siaga P4K (program
perencanaan dan Desa siaga kriteria mandiri 2 0
pencegahan
komplikasi).
Desa siaga belum mandiri 0 0 0 0 0 0
a
Ds
b.i Kunjungan rumah Melakukan kunjungan rumah, ada
2 r
Balita dokumen 2 2 2 2 2 2 2
n K balita
BGM,
stunting. Melakukan kunjungan rumah, tidak
0
ada dokumen

c.Memfasilitasi Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2 2 2 2 2 2 2 2

pelaksanaan
Posyandu.
Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 0

d.Sweeping/
Melakukan sweeping/kunjungan 2 2 2
kunjungan
rumah baduta yang
rumah bila ada kasus, ada dokumen
DO,
Surveilance kasus
PD3I
dan KIPI Melakukan sweeping/kunjungan 0 0 0 0 0 0
rumah, tidak ada dokumen

e. Pencarian kasus Melakukan investigasi kontak pada

2 2 0 2 2 2 2 2
TBC 15-20 orang
dari kontak erat
 penderita Tidak melakukan investigasi kontak 0

f. Memberikan Melakukan konseling setiap

2 2 3 2 2 2 2 2
konseling
pada masyarakat kegiatan Posbindu
yang
mempunyai factor Tidak melakukan konseling 0
resiko PTM agar
melakukan gaya
hidup
sehat pada saat
posbindu

g. Memberikan Memberikan edukasi pada waktu

2 2 2 2 2 2 2 2
edukasi kunjungan rumah
pada keluarga pasien
dengan gangguan
Tidak pernah 0
jiwa
18 14 13 14 14 12 12 12
23.3333333 21.666666667 23.3333333 23.3333333 20 20 20
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan,

Melakukan evaluasi
1. ada kenaikan prosentase Keluarga 2
hasil
Sehat tingkat desa 0 1
intervensi Keluarga
Sehat Melakukan evaluasi setiap 3 bulan,
tingkat desa ada kenaikan prosentase Keluarga 1 1 1 1 1 1
Sehat untuk beberapa indikator

Tidak melakukan evaluasi setiap 3 0

bulan

Melakukan Melakukan koordinasi untuk tindak

2. 2 1 2
koordinasi
dengan Puskesmas lanjut dan up date data
terkait
tindak lanjut hasil a
evaluasi dan up date Melakukan koordinasi untuk tindak
D
a 1 s w 1 1 1 1 1
data lanjut saja atau up date data saja i
i
s ra
n
K J T
i
 a
a s w
D
i
s Keluarga
aplikasi
i ra
Sehat.
n Tidak melakukan ke 2 anya 0 J
K T
6 i 1 2 2 2 2 2 3
2.5 5 5 5 5 5 7.5
62 70 65 67 67 67 68

total 60.68 68.66071429 69.315476 70.03 66.0119048 66.0119048 69.91071429

cukup cukup cukup cukup cukup cukup cukup
 Hasil Penilaian Ponkesdes

Kampung Dalem Kemasan Ringin Anom Setono Gedong Jagalan Pakelan Pocanan Bangsal

2 2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0 2

2 2 2 2 2 2 2 4

5 5 5 5 5 5 5 10

2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

6 6 6 6 6 6 6 6
20 20 20 20 20 20 20 20

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 1 2

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 2

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 0 2

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 2

2 2 2 2 2 2 2 2

40 40 40 40 40 40 40 45
14.2857142857143 14.2857142857143 14.2857142857143 14.2857142857143 14.2857142857143 14.2857142857143 14.2857142857143 16.0714285714286

0 0 0 0 0 0 0 0

2
 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 2

1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 7 9
3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 4.375 5.625

2 2 2 2 2 20 2 2
0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2

12 12 12 12 12 30 12 14
20 20 20 20 20 50 20 23.3333333333333

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 1

1 1
 3 3 3 3 3 3 2 3
7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 5 7.5
68 68 68 68 68 86 69 81

69.910714285714 69.910714285714 69.910714285714 69.910714285714 69.910714285714 99.910714285714 68.660714285714 82.529761904762

cukup cukup cukup cukup cukup baik cukup baik
Blabak Pesantren Tinalan Tosaren Pakunden Bawang Tempurejo

2 2 2 2 2 2

2 2 0 0 2 2

4 4 2 2 0 4 4

10 10 5 5 0 10 10

2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 0 2

6 6 6 6 0 4 6
20 20 20 20 0 13.3333333333333 20

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2

0 0

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2
2 2 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2 2 2 2

0 0

0 0 0 0 0

2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2

2 2 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2

45 45 40 40 0 36 36
16.0714285714286 16.0714285714286 14.2857142857143 14.2857142857143 0 12.8571428571429 12.8571428571429

0 0 0 0 0 0

2 2
 2 2 2 2 1

2 2 2 2 2 2

2 2 0 0 0

2 2
2 2 0 0

1 1 1 1 2 2

0 0 0 0 0
9 9 5 5 0 8 11
5.625 5.625 3.125 3.125 0 5 6.875

2 2 20 20 2
2 2 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2
 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

14 14 30 30 0 12 10
23.3333333333333 23.3333333333333 50 50 0 20 16.6666666666667

1 1 1 1 1 1

1 1 2 2 2 2

1 1
 3 3 3 3 0 3 3
7.5 7.5 7.5 7.5 0 7.5 7.5
81 81 86 86 0 67 70

82.529761904762 82.529761904762 99.910714285714 99.910714285714 0 68.690476190476 73.89880952381

baik baik baik baik cukup baik