DATA PONKESDES TAHUN PER PEBRUARI 2023

KAB/KOTA: LUMAJANG
Jumlah Tenaga d
Ponkesdes

Nama Nama
No Nama Perawat Nama Desa
Ponkesdes Puskesmas
Perawat

-1 -2 -3 -4 -5 -6

Liyenvina Febriana,
32 Amd.Kep Ponkesdes Jokarto Jokarto Gesang 1
Jumlah Tenaga di
Ponkesdes

Bidan/
Bidan/Perawat Perawat Jumlah
SK PPPK Bangunan
tinggal di tinggal di Diterima
Tenaga Ponkesdes Per bulan... Ponkesdes
Bidan wilayah PPPK
lain desanya

-7 -8 -9 -10 -11 -12 -13

1 0 0 0 1
 Hasil Penilaian Standar Ponkesdes (Merah/Kuning/Hijau). Sesuai buku Panduan Pon

Adanya
Membuat Tersedianya
Jam Komitmen
data & hasil Membuat Melaksanak pencatatan &
Pelayanan & Intervensi
analisis perencanaa an pelaporan serta
bersama
pelaksanaa n pelayanan hasil analisis
PKM dan
n KS tk Ponkesdes Ponkesdes permasalahan
Linsek wil
desa desa
desa

-14 -15 -16 -17 -18 -19

08-14.00 4 6 56 14 18
u). Sesuai buku Panduan Ponkesdes kuning

Kriteria Permasalah
Kenaikan % Ponkesdes an
Nilai Total
KS tk desa (Merah/Kuni
ng/Hijau)

-20 -21 -22 -23

4 102 HIJAU
Lampira
n:4
FORM PENILAIAN PONKESDES
TAHUN 2022

ISILAH HANYA DIKOLOM

WARNA KUNING

Puskesm

Nilai
Maksima Ponkesdes Ponkesdes
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian l Karanganom Tawon songo
1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan pendataan Bidan/perawat 2
Keluarga Sehat Ponkesdes melakukan
pendataan seluruh
wilayah desa

2 2

Melakukan pendataan 0
tetapi belum seluruh
keluarga

2 Ada dokumen hasil 2

analisis
Melakukan analisis hasil
pendataan Keluarga Sehat Tidak ada dokumen hasil 0 2 2
analisis

Sub total 1 4 4 4
(Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan)
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1 Menghadiri Bidan/perawat 2
Musyawarah Ponkesdes menghadiri
Masyarat Desa MMD
(MMD)
2 2

Tidak hadir 0
 2 Menghadiri Bidan/perawat 2
Lokakarya Mini Ponkesdes menghadiri
Puskesmas Lokakarya Mini
Puskesmas

2 2

Tidak hadir 0

3 Membuat usulan Membuat usulan 2

rencana kegiatan rencana kegiatan
Ponkesdes kepada minggu 1 Januari (ada
Kapus dokumen)
2 2
Belum/tidak membuat 0

Sub total 2 6 6 6
(Perencanaan Ponkesdes)
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1 Penyuluhan kesehatan Melakukan 2
/ penyebarluasan penyuluhan kesehatan
informasi kesehatan / penyebarluasan
di dalam dan di luar informasi di dalam
gedung dan di luar gedung
kesehatan (≥
24x/tahun)

2 2

< 24x/tahun 1

Tidak pernah 0
2 Pembinaan Posyandu Melakukan 2
Balita pembinaan,
penyuluhan dan
pemeriksaan di
Posyandu Balita

2 2

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

3 Pembinaan Posbindu Melakukan 2

PTM pembinaan,
penyuluhan dan
pemeriksaan di
Posbindu PTM

2 2
Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

4 Bidan/perawat 2
memberikan
konseling (> 4/bulan)

Memberikan
konseling untuk
kesehatan catin, PUS,
bumil, bufas dan ibu
balita melalui 2 2
kunjungna rumah, di
Posyandu, di
Ponkesdes

2 - 4/bulan 1
 (≤ 2 bulan) 0

5 Membuka kelas ibu Membuka kelas ibu 2

hamil dan ibu balita hamil/ibu balita di
wilayah kerja
Ponkesdes

Tidak melakukan/tidak 0
ada kegiatan

6 Pemberian vitamin A Bidan dan perawat 2

pada bayi dan balita Melakukan pemberian
di posyandu dan vitamin A bulan
PAUD Pebruari dan Agustus
di dalam gedung/luar
gedung

Tidak ikut melakukan 0

7 Membantu ibu dalam Bidan memberikan 2

proses IMD penyuluhan dan
membantu ibu
melakukan IMD
Capaian ASI eklusif
≥80%

Capaian ASI eklusif 60 - 1

80%
 Capaian ASI eklusif < 60% 0

8 Bidan melakukan 2
kunjungan rumah >
4x/sebulan
Kunjungan rumah
dalam rangka
pemantauan
pemberian ASI
Eksklusif dan Tidak melakukan 0
konseling ibu bayi di kunjungan rumah
posyandu

9 Pemberian tablet Fe Melakukan pemberian 2

selama 90 hari tablet Fe 90 hari, ada
dokumen kegiatan

Melakukan, tidak ada 0

dokumen

10 Melakukan ANC 10 T 2

Melakukan pelayanan
ANC sesuai standar
pada ibu hamil baru di
Ponkesdes, Posyandu
dan kunjungan rumah

Melakukan ANC, tidak 10 0

T
11 Melakukan rujukan ke Ibu hamil mendapat 2
Puskesmas agar ibu layanan ANC terpadu
hamil memperoleh minimal 1 x selama
layanan ANC terpadu kehamilan

Tidak mendapatkan 0

12 Ibu nifas 2
mendapatkan
pelayanan dari bidan
Ponkesdes

Melakukan pelayanan
kepada ibu nifas
sesuai standar di
Ponkesdes, Posyandu
dan kunjungan rumah

Tidak mendapatkan 0

13 Balita mendapatkan 2
pelayanan sesuai
standar

Melakukan pelayanan
kepada balita sesuai
standar di Ponkesdes,
Posyandu, PAUD dan
kunjungan rumah
Pelayanan tidak sesuai 0
standard
14 Melakukan rujukan 2
penyimpangan
tumbuh kembang
Balita & Apras, ada
Melakukan rujukan ke dokumen
Puskesmas bila
menemukan Apras
dengan kemungkinan
penyimpangan
tumbuh kembang
Melakukan rujukan, tidak 0
ada dokumen

15 Konseling memilih Bidan melakukan 2

jenis kontrasepsi, konseling KB, ada
pasca KB. dokumen

Melakukan konseling, 0
tidak ada dokumen

16 Capai IDL 100% 2

Pemberian Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)
pada bayi usia (0 - 11
bulan)

Capai IDL <100% 0

17 Capaian imunisasi 2
baduta 100%

Pemberian imunisasi
pada baduta (18 - 24
bulan) yang mendapat
imunisasi lanjutan
imunisasi DPT-HB-
Hib ke 4 dan
imunisasi MR.
 pada baduta (18 - 24
bulan) yang mendapat
imunisasi lanjutan
imunisasi DPT-HB-
Hib ke 4 dan
imunisasi MR. Capaian imunisasi baduta 0
<100%

18 Capaian imunisasi TT/Td 2

WUS 100%

Pemberian imunisasi pada

WUS untuk Imunisasi
TT/Td pada Wanita Usia
Subur (WUS) usia 15 - 49
tahun Capaian imunisasi TT/Td 0
WUS <100%

19 Pemberian imunisasi Capaian imunisasi 2

TT1, TT2, TT3, TT4, TT2, TT3, TT4, TT5
TT5 pada bumil. pada bumil 100%

Capaian imunisasi TT2, 0

TT3, TT4, TT5 pada bumil
<100%

20 Pemberian imunisasi Capaian imunisasi HB 2

HB pada bayi usia < pada bayi usia < 24
24 jam. jam 100%

Capaian imunisasi HB 0
pada bayi usia < 24 jam
<100%
21 Melakukan kunjungan 2
rumah ≥ 20, ada
dokumen

Kunjungan Rumah
Pada 20 Orang Melakukan kunjungan 0
Kontak Erat Penderita rumah < 20, ada 2 2
TBC bersama kader dokumen

22 Melakukan kunjungan 2
rumah ≥ 20, ada
dokumen

Kunjungan Rumah
sebanyak 20 rumah Melakukan kunjungan 0
sekitar terduga DBD rumah < 20, ada
2 2
bersama dengan dokumen
petugas Puskesmas

23 Dilakukan kunjungan 2
rumah, ada dokumen

Kunjungan Rumah
untuk semua kasus
P2, PTM, KIA, Dilakukan kunjungan 0 2 2
Kurang Gizi dll rumah, tidak ada
dokumen

24 Menangani pasien Ada sertifikat 2

gawat darurat. PPGD/PPGDON,
sesuai kewenangan
2 2

Sertifikat - 0
 2 2

25 Ada SOP stabilisasi 2

Melakukan stabilisasi dan rujukan
dan merujuk pasien

Tidak ada SOP 0

26 Ada Dokumen 2
Melakukan Askep/Askeb
pengobatan dan
asuhan 2 2
Askep/Kebidanan Tidak ada dokumen 0

27 Penyediaan obat LPLPO sub unit diisi 2

lengkap, yang
dibutuhkan obat
tersedia

2 2
LPLPO sub unit diisi 0
lengkap, obat tidak
tersedia

28 Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris 2

barang, dilakukan
pemeliharaan dan
kalibrasi

Ada daftar inventaris 0

barang, tidak dilakukan 2 2
pemeliharaan dan
kalibrasi

Sub total 3 56 22 22
(Pelayanan Ponkesdes)
4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1 Menyusun data dasar Ada data dasar, 2
disimpian dalam file,
lengkap

Ada data dasar, disimpan 0

dalam file, tidak lengkap

2 Membuat mapping Ada data mapping 2

sasaran KIA dan P2P sasaran KIA dan P2P,
disimpan dalam file,
lengkap

Ada data dasar, disimpan 0

dalam file, tidak lengkap

3 Dokumen lengkap, 2
hasil capaian dipasang
Mencatat pelayanan di dinding
dalam gedung dan
luar gedung.

Dokumen lengkap, di file 1

saja

Dokumen tidak lengkap 0

4 Membuat laporan Ada bukti penyerahan 2
kegiatan KIA dan P2P laporan, diarsipkan

Tidak ada arsip 0

5 Ada dokumen, 2
diarsipkan

Melakukan pencatatan Dokumen tidak lengkap, 0

pelaksanaan tidak diarsipkan
intervensi Keluarga
Sehat

6 Membuat laporan Ada dokumen, 2

hasil intervensi diarsipkan
Keluarga Sehat

2 2
Dokumen tidak lengkap, 0
tidak diarsipkan

7 Pencatatan hasil Ada dokumen diarsip 2

MMD

Dokumen tidak lengkap 1

2 2

Tidak ada dokumen 0

8 Ada dokumen 2
Pencatatan hasil Tidak ada dokumen 0
penyuluhan

Sub total 4 16 4 4
 (Pencatatan dan Pelaporan)
5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1 Ada Dokumen 2
perjanjian kerjasama

Membuat perjanjian
kerjasama bersama
Puskesmas dan lintas
sektor terkait
pelaksanaan program
dan intervensi
Keluarga Sehat

Tidak ada dokumen 0

2 Sudah melakukan 2
intervensi
Memfasilitasi
intervensi masalah
kesehatan di tingkat Belum melakukan 0
desa intervensi

a Desa siaga kriteria 2

mandiri
Memfasilitasi
intervensi siaga P4K
(program perencanaan
dan pencegahan
komplikasi). Desa siaga belum mandiri 0

b Kunjungan rumah Melakukan kunjungan 2

balita BGM, balita rumah, ada dokumen
stunting

Melakukan kunjungan 0
rumah, tidak ada
dokumen
c Memfasilitasi Pelaksanaan 2
pelaksanaan Posyandu Posyandu sesuai
jadwal

Pelaksanaan Posyandu 0
tidak sesuai jadwal

d Melakukan 2
sweeping/kunjungan
rumah bila ada kasus,
Sweeping/kunjungan ada dokumen
rumah baduta yang
DO, Surveilance
kasus PD31 dan KIPI Melakukan
sweeping/kunjungan
0

rumah, tidak ada

dokumen

e Melakukan investigasi 2
Pencarian kasus TBC kontak pada 15-20
dari kontak erat orang
penderita

Tidak melakukan 0 2 2
investigasi kontak

f Melakukan konseling 2
setiap kegiatan
Memberikan Posbindu
konseling pada
masyarakat yang
mempunyai faktor
resiko PTM agar Tidak melakukan 0
konseling 2 2
melakukan gaya
hidup sehat pada saat
posbindu

g Memberikan edukasi pada 2

Memberikan edukasi pada waktu kunjungan rumah
keluarga pasien dengan
gangguan jiwa
2 2
 2 2
Tidak pernah 0

Sub total 5 18 6 6
(Komitmen dan Intervensi bersama Puskesmas dan Lintas Sektor)
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan evaluasi Melakukan evaluasi 2
hasil intervensi setiap 3 bulan, ada
Keluarga Sehat kenaikan prosentase
tingkat desa Keluarga Sehat
tingkat desa

2 2
1

Tidak melakukan evaluasi 0

setiap 3 bulan

2 Melakukan koordinasi 2
untuk tindak lanjut dan up
date data

Melakukan koordinasi
dengan Puskesmas terkait Melakukan koordinasi 1
tindak lanjut hasil evaluasi untuk tindak lanjut saja 2 2
dan up date data aplikasi atau up date data saja
Keluarga Sehat

Tidak melakukan ke 2 nya 0

Sub total 6 4 4 4
(Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat desa)
NILAI AKHIR 6,035,714,286 6,035,714,286
KRITER
IA CUKUP CUKUP

Kriteria Penilaian : Nama Bidan Lovia Yulinda

Baik, bila nilai lebih besar dari
70, diwakili warna hijau
Mohamad Sigit
1 Nama Perawat Sapto Rohadi Yeyen Indayani
Cukup, bila nilai antara 55 - 70,
diwakili warna kuning

2
 Kurang, bila nilai dibawah 55
diwakili warna merah
3
Puskesmas Pasrujambe

Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes

Kertosari Sukorejo Jambe Kumbu Jambe Arum

2 2 2 2

2 2 2 2

4 4 4 4

2 2 2 2
2 2 2 2

2 2 2 2

6 6 6 6

2 2 2 2
2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2
2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2
 2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2

22 22 22 22
2 2 2 2

2 2 2 2

4 4 4 4
i wilayah desa
2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2
 2 2 2 2

6 6 6 6

2 2 2 2

2 2 2 2

4 4 4 4

6,035,714,286 6,035,714,286 6,035,714,286 6,035,714,286

CUKUP CUKUP CUKUP CUKUP

Yunita Ivvo Romlah Putri

Anita Kurniawati Okky Alifia Arfika Ngesti Alan Nuarikhaki