Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl. Rangga No. 23 Pasrujambe. 67362
Telp. (0334) 6191009, E-mail: puskesmas.pasrujambe@gmail.com

SURAT PERMINTAAN GANTI PERANGKAT


NOMOR : 800 / 373 / 427.52.24 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : drg.Diana Kartikasari

b. Jabatan : Kepala Puskesmas Pasrujambe

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. Nama : Okky Alifia


d. UNAME : 42705519 901028 1 001
e. Jabatan : Perawat

Mengajukan permintaan Ganti perangkat / Handphone, dikarenakan perangkat


atau handphone yang Lama RUSAK/TIDAK DAPAT LOG IN SIPERLU

Demikian surat permintaan ganti perangkat ini dibuat untuk dipergunakan


seperlunya.

Dikeluarkan di : Pasrujambe
Pada Tanggal : 28 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Pasrujambe

drg.DIANA KARTIKASARI
NIP. 19790828 200903 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl. Rangga No. 23 Pasrujambe. 67362
Telp. (0334) 6191009, E-mail: puskesmas.pasrujambe@gmail.com

SURAT PERMINTAAN GANTI PERANGKAT


NOMOR : 800 / 374 / 427.52.24 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : drg.Diana Kartikasari

b. Jabatan : Kepala Puskesmas Pasrujambe

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. Nama : Indramayu
d. UNAME : 42705519 910605 1 001
e. Jabatan : Perawat

Mengajukan permintaan Ganti perangkat / Handphone, dikarenakan perangkat


atau handphone yang Lama RUSAK/TIDAK DAPAT LOG IN SIPERLU

Demikian surat permintaan ganti perangkat ini dibuat untuk dipergunakan


seperlunya.

Dikeluarkan di : Pasrujambe
Pada Tanggal : 28 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Pasrujambe

drg.DIANA KARTIKASARI
NIP. 19790828 200903 2 005

Anda mungkin juga menyukai