PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail : puskesmaskersamenak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/1582/PKM-KSM/V/2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hj. Ai Suryati, SKM.,MM.
Alamat : Kp. Malayu RT 02 RW 01 Ds. Cintarakyat Kec. Samarang
Kab. Garut
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kersamenak

Dengan ini memberiklan persetujuan kepada :

Nama : Dessy Rossela Sunarya, A.Md.Keb
Alamat : Kp. Babakan RT/RW 001/002 Desa Kersamenak
Kec. Tarogong Kidul Kab,Garut
Jabatan : Bidan

Untuk Membuat Surat Izin Praktek di UPT Puskesmas Kersamenak, Dengan

jadwal sebagai berikut

Hari Jam
Senin s.d Sabru 08.00 – 14.00 WIB

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar di

pergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Garut, 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Kersamenak

Hj. Ai Suryati, SKM.,MM

NIP. 196909261990012001