PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl.Jendral Sudirman No.40, Lubuk Sikaping, Kabupaten Pasaman,
Sumatera Barat
Telp. (0753) 20090, Fax. (0753) 20090
email: dpmptsppasaman@gmail.com web :https://dpmptsp.pasamankab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

Nomor :503/225/DPMPTSP/SIPB/VIII/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/Menkes/Per/X/2010

tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Peraturan Bupati Pasaman Nomor 22 Tahun 2019
tentang perubahan atas Peraturan Bupati Pasaman Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pendelegasian
Wewenang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pasaman, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pasaman memberikan Izin Praktik kepada :

Elvi Fiska Yanti, AMd. Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Rambahan / 15 Januari 1993

Alamat Rumah : Rambahan Nagari Tanjung Betung Timur Kecamatan Rao Selatan
Nomor STRB : 0302522234753917

Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di Puskesmas Kuamang yang beralamat di Katimahar Jorong
Katimahar Nagari Panti Timur Kecamatan Panti.
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 15 Januari 2028.

Ditetapkan di : Lubuk Sikaping

Pada tanggal : 21 Agustus 2023
Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PASAMAN

Dra. YUSNIMAR, Apt

NIP. 19650606 199303 2 006

Tembusan Kpd Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasaman
3. Kepala Puskesmas Kuamang
4. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) daerah Kab.Pasaman
5. Pertinggal