PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat, Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM.2 Ngamprah 40552 Email:
dpmptspkbb@gmail.com Website: dpmptsp.bandungbarat.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Nomor : 446/116/SIPP/DPMPTSP/IV/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang keperawatan, yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bandung Barat
memberikan Izin praktik kepada:

MELANI AGUSTINA, S.Kep., Ners

Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 27 Agustus 1999

Alamat Rumah : Kp. Gerang Citapen No. 55 RT. 05 RW. 01 Desa Citapen
Kecamatan Cihampelas, Kabupaten Bandung Barat.
No. STR : 1301721224516190
Masa Berlaku STR : 27 Agustus 2027

Untuk melaksanakan praktik sebagai Perawat di “RS KARISMA CIMAREME“ Jl. Raya Cimareme
No. 235, RT 03, RW 01, Desa Cimareme, Kecamatan Ngamprah, Kabupaten Bandung Barat.

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 27 Agustus 2027.

Dikeluarkan di : Bandung Barat

Pada tanggal : 7 April 2023

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat;
3. Yth. Ketua PPNI Kabupaten Bandung Barat.

Catatan :

- Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.
- Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan scanning QR code