PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENDAMPING PASIEN

NO :KP.00.956 /PKM-ST2

Yang bertandatangan dibawah ini. Puskemas Sungai Tabuk 2 Kabupaten Banjar, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama Pasien : Masra
Umur : 77 Tahun
Nama Ayah/Ibu/Istri : Khadizah
Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lok Baintan RT 03 Kec. Sungai Tabuk Kab Banjar

Yang bersangkutan benar-benar pasien dari UPT.Puskemas Sungai Tabuk 2 yang

dilakukan pendampingan Dana, Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Lok Baintan, 01 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Barra Gerry Prakoso

NRPTT. 6303.202002.013.1.004