PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3
Alamat : Jln. Martapura Lama Desa Sungai Bakung Rt 01
Kec. Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Kal. Sel
Kode Pos : 70653, No Telp : (0511) 6775211
Email : sungailulut6303@gmail.com

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. Saidatunnisa, S.Si.T., M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3
Bertindak untuk dan atas nama : UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3
Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Sungai Bakung Rt.01
Telpon : (0511) 6775211
Email : sungailulut6303@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Puskesmas Sungai Tabuk 3 bersedia untuk :
1. Diaudit secara independen
2. Mengelola resiko dengan menyusun manajemen resiko dan register resiko
3. Mengelola potensi FRAUD.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Martapura, 10 Oktober 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3,
Kabupaten Banjar,

drg. Yasna Khairina, MM Hj. Saidatunnisa, S.Si.T., M.Kes

NIP. 196506111993012002 NIP. 197509102002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3
Alamat : Jln. Martapura Lama Desa Sungai Bakung Rt 01
Kec. Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Kal. Sel
Kode Pos : 70653, No Telp : (0511) 6775211
Email : sungailulut6303@gmail.com

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. Saidatunnisa, S.Si.T., M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3
Bertindak untuk dan atas nama : UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3
Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Sungai Bakung Rt.01
Telpon : (0511) 6775211
Email : sungailulut6303@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3

sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Martapura, 10 Oktober 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Sungai Tabuk 3,
Kabupaten Banjar,

drg. Yasna Khairina, MM Hj. Saidatunnisa, S.Si.T., M.Kes

NIP. 196506111993012002 NIP. 197509102002122005