INFORMED CONSENT

DOKTER PELAKSANA TINDAKAN

PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI / PEMBERI PERSETUJUAN
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
1 DIAGNOSIS (DK & DD)
2 DASAR DIAGNOSIS
3 TINDAKAN KEDOKTERAN
4 INDIKASI TINDAKAN
5 TATA CARA
6 TUJUUAN / MANFAAT TINDAKAN
7 REWSIKO BILA TINDAKAN DI LAKUKAN
8 RESIKO BILA TINDAKAN TIDAK DI LAKUKAN
9 KOMPLIKASI TINDAKAN
10 PROGNOSIS
11 ALTERNATIF DAN RESIKO
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENERANGKAN HAL-
HAL DIATAS SECARA BENAR DAN JELAS SERTA MEMBERIKAN
KESEMPATAN UNTUK BERTANYA DAN ATAU BERDISKUSI (PETUGAS)

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENERIMA

INFORMASI SEBAGAI MANA HAL-HAL DIATAS YANG TELAH SAYA BERI
TANDA CENTANG (√) DAN PARAF DI SEBELAH KANAN DAN TELAH
MEMAHAMI INFORMASI TERSEBUT (PASIEN/KELUARGA)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :
NAMA : ..........................................................(L/P) UMUR :.................................
ALAMAT: ................................................................................................................
DENGAN INI MENYATAKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKANNYA TINDAKAN :
1..........................................
2.........................................
TERHADAP SAYA ATAU ..........................................SAYA TERSEBUT DI BAWAH INI :
NAMA : ..........................................................(L/P) UMUR :.................................
ALAMAT: ................................................................................................................
SAYA MEMAHAMI PERLUNYA DAN MANFAAT TINDAKAN TERSEBUT SEBAGAIMANA
TELAH DI JELASKAN DIATAS KEPADA SAYA, TERMASUK RISIKO DAN KOMPLIKASI
YANG MUNGKIN TIMBUL DARIU TINDAKAN TERSEBUT, OLEH KARENANYA SAYA
TIDAK AKAN MENUNTUT APABILA TERJADI RESIKO ATAU KOMPLIKASI DARI
TINDAKAN TERSEBUT.
DEMIKIAN SURAT PERSTUJUAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESABARAN DAN
TANPA PAKSAAN .

PENGARON, ...........................
Dokter / Petugas medis yang memberi tindakan YANG MEMBUAT PERNYATAAN

.............................. .....................................
saksi dari puskesmas saksi dari keluarga /Pasien
.................................... ................................