TARGET DAN CAPAIAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN

No. Kegiatan Indikator

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi Jumlah kader kesehatan Desa/Kelurahan dalam
kader wilayah Puskesmas yang telah di orientasi

2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Jumlah kelompok sasaran yang telah

dilakukan/diberi penyuluhan dalam wilayah
kerja Puskesmas

3 Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah Desa yang melakukan SMD dan MMD
Kesehatan dalam wilayah kerja Puskesmas

4 Melaksanakan advokasi kepada Kepala Jumlah Desa yang telah memanfaatkan dana
Desa/BPD tentang pemanfaatan dana desa desa untuk UKBM dibandingkan dengan jumlah
untuk UKBM desa di wilayah kerja Puskesmas

5 Melaksanakan penggalangan dukungan Jumlah Ormas/Kelompok potensial yang

Ormas/Kelompok potensial dalam pelaksanaan berperan serta dalam pelaksanaan Germas di
Germas wilayah kerja Puskesmas

6 Melaksanakan penggalangan dukungan dunia Jumlah dunia usaha yang bekerja sama dalam
usaha (CSR) dalam bidang kesehatan mendukung kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

7 Melaksanakan pembinaan Satuan Karya Jumlah anggota Pramuka Penegak dan Pandega
Pramuka Bakti Husada (SBH) melalui yang ada di Pangkalan SBH Puskesmas yang
pembentukan pangkalan SBH di Puskesmas dibina oleh Puskesmas

8 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan dan Jumlah UKBM yang dibina oleh Petugas
melakukan pembinaan di UKBM Promkes Puskesmas dibandingkan dengan
jumlah UKBM yang ada wilayah kerja
Puskesmas

9 Melaksanakan promosi kesehatan di berbagai Jumlah saluran media yang digunakan untuk
saluran media mempromosikan kesehatan

10 Melakukan pendataan PHBS di tatanan Rumah Jumlah rumah tangga yang dikunjungi dalam
Tangga rangka pendataan PHBS rumah tangga per Desa
di wilayah Puskesmas
KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TAHUN 2019

Target/Capaian Keterangan
Minimal 5 (lima) kader/desa atau Dilaporkan per triwulan
kelurahan/tahun

Minimal 2 (dua) kelompok/desa atau Dilaporkan perbulan

kelurahan/bulan

Seluruh Desa per tahun Dilaporkan per triwulan

Minimal 50% Desa yang memanfaatkan dana Dilaporkan per triwulan

desa untuk UKBM

Minimal 1 (satu) Ormas/Kelompok per tahun Menghasilkan MoU/kesepakatan, Dilaporkan

per tahun

Minimal 1 (satu) dunia usaha per tahun Menghasilkan MoU/kesepakatan, Dilaporkan

per tahun

Minimal 4 (empat) putera dan 4 (empat) puteri Dilaporkan per tahun

dalam 1 (satu) pangkalan SBH

Minimal 70% UKBM dibina oleh Puskesmas Dilaporkan per triwulan

Minimal 3 (tiga) media/saluran media per tahun Dilaporkan pertahun,

Jenis saluran media :
1. Media Cetak
2. Media Luar Ruang
3. Media Elektronik
4. Radiospot
5. Videospot, dll.
Minimal 210 (dua ratus sepuluh) rumah tangga Dilaporkan per bulan
per Desa per tahun
 DATA POSYANDU BALITA DESA
WILAYAH UPT. PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2020

No. Desa Nama Posyandu Alamat Posyandu Jadwal Pelaksanaan posyandu

Matahari jl. Pahlawan Rt.1

1 Pengaron Melati jl. Kenangan Rt.2 Rw. 1

Asoka Jln Pengaron Seberang Rt.4

Harapan Ibu Desa Benteng

2 Benteng Pandan Sari Desa Benteng

Alfajar Desa Benteng

Peliin jln. Peliin Rt.5 RW.2

Padang luas jl. Padang Luas Rt.6

Budikeramat Jl. Keramat Rt.2 Rt.1

3 Mangkauk Johar jl, Juhar Rt 4

Pisang Mas jl. Pelurauan Rt. 1

Marsudisiwi Jl. Balai Madu Rt.4

Baliangin Bawah Jl. Baliangin Bawah Rt 7

Anggerek Desa Lobang Baru

4 Lobang Baru
Suka Ramai Desa Lobang Baru

Mawar Desa LokTunggul

5 Luk Tunggul
Pangkalan Desa LokTunggul

6 Kertak Empat Mekar Sari jl. Pengasih

Ampalam Desa Antaraku

7 Antaraku
Karang Jambu Desa Antaraku

Kemuning Jln. Swarga Rt1

8 Penyiuran
8 Penyiuran Kenanga Jl. Penyiuran Rt 3

Kecubung jl. Penyiuran Rt 3

Simpang tiga Jl. HTI Rt 1

9 Maniapun
Air terjun Jl. Simpang tiga

10 Alimukim Teratai jl. Abdulkarim Rt. 1

11 Ati'im Durian jl. Riamkiwa Rt.2

12 Lumpangi Cempedak jl. Aliamin Rt.2

 Jumlah Kader
Strata
Posyandu
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Madya
5
Mandiri
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
 5
Purnama
5
Pratama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
5
Purnama
 DATA POSYANDU REMAJA
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Kader

No. Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat Strata
Posyandu Posyandu
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24
 DATA POSYANDU LANSIA
WILAYAH UPT. PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2019

Jadwal Pelaksanaan
No. Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat Strata
Posyandu
1 Pengaron Posyandu Lansia Pengaron Desa Pengaron Rt 01 Madya

2 Benteng Posyandu Lansia Benteng Desa Benteng Madya

3 Mangkau Posyandu Lansia Mangkauk Desa Mangkauk Madya

4 kertal Empat Posyandu Lansia Kertak Empat Desa Kertak Empat Madya

5 Lobang Baru Posyandu Lansia LB Desa Lobang Baru Rt 01 Madya

6 Loktunggul Posyandu Lansia LT Desa Loktunggul Rt 01 Madya

7 Antaraku Posyandu Lansia Antaraku Desa Antaraku Rt 03 Madya

8 Penyiuran Posyandu Lansia Penyiuran Desa Penyiuran Madya

9 Alimukim Posyandu Lansia Alimukim Desa Alimukim Rt 02 Madya

10 Maniapun Posyandu Lansia Maniapun Desa Maniapun Rt 03 Madya

11 Atiim Posyandu Lansia Atiim Desa Atiim Rt 01 Madya

12 Lumpangi Posyandu Lansia Lumpangi Desa Lumpangi Madya

Jumlah Kader
Posyandu
5

5
 DATA POSYANDU KELURAHAN
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Kader Sumber Pendanaan

No. Kelurahan Nama Posyandu Alamat Strata
Posyandu Posyandu Posyandu
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Keterangan :
Sumber dana isi apakah didanai dari Kelurahan, dana lain, atau tidak ada
 LAPORAN ORIENTASI KADER KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSK
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

No Waktu Tempat Jumlah Peserta (Kader)

1 17,18,19 Desember 2019 Aula UPT Puskesmas Pengaron 140

2 Aula UPT Puskesmas Pengaron 140

3 Aula UPT Puskesmas Pengaron

8
SEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS …
AHUN 2019

Judul Orientasi Narasumber Keterangan

Refreshing Kader Posyandu Dinas Kesehatan dan
Puskesmas

Gema Cermat Dinas Kesehatan dan

Puskesmas

Refreshing Kader Posbindu Dinas Kesehatan dan

Puskesmas
 DATA SMD MMD DESA
WILAYAH UPT. PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2019

Didampingi Pelaksanaan MMD

No. Desa Keterangan
SMD Dilaksanakan Tanggal Pelaksanaan
1 Pengaron √ √ Selasa, 10 Des 2019
2 Benteng √ √ Senin, 09 Des 2019
3 Mangkauk √ √ Rabu, 11 Des 2019
4 kertal Empat √ √ Kamis, 07 Okt 2019
5 Lobang Baru √ √ Rabu, 09 Des 2019
6 Loktunggul √ √ Sabtu, 07 Des 2019
7 Antaraku √ √ Kamis, 12 Des 2019
8 Penyiuran √ √ Jumat, 06 Des 2019
9 Alimukim √ √
Rabu, 04 Des 2019
10 Maniapun √ √
Rabu, 11 des 2019
11 Atiim √ √
Selasa, 10 Des 2019
12 Lumpangi √ √
Jumat, 06 Des 2019
LAPORAN PERSENTASE DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM
WILAYAH UPT. PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2019

Memanfaatkan dana
No Nama Desa
desa untuk UKBM
1 Pengaron √
2 Benteng √
3 Mangkauk √
4 kertal Empat √
5 Lobang Baru √
6 Loktunggul √
7 Antaraku √
8 Penyiuran √
9 Alimukim √
10 Maniapun √
11 Atiim √
12 Lumpangi √

Jumlah Desa 13
Desa Memanfaatkan Dana Desa 13
Persentase 100%
 LAPORAN ORMAS/KELOMPOK POTENSIAL YANG BERPERAN SERTA DALAM PELAKSANAAN GERMAS DI
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

Nomor dan Tahun MoU dan atau

No Nama Mitra
Perjanjian Kerjasama
1

8
 SERTA DALAM PELAKSANAAN GERMAS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
H UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

Bentuk Kerjasama Wilayah kerjasama

 LAPORAN DUNIA USAHA YANG BEKERJA SAMA DALAM MENDUKUNG KESEHATAN DI WILAYAH
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

Nomor dan Tahun MoU dan atau

No Nama Mitra
Perjanjian Kerjasama
1

8
LAM MENDUKUNG KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
H UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

Bentuk Kerjasama Wilayah kerjasama

 LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
DESA … BULAN …
TAHUN 2019

No Waktu Tempat Sasaran Judul Penyuluhan

1

8
KERJA PUSKESMAS

Media Penyuluhan Keterangan

 LAPORAN PANGKALAN SATUAN KARYA PRAMUKA BAKTI HUSADA
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

No Nama Anggota Pramuka Jenis Kelamin Pangkat Kepramukaan Asal Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 DATA UKBM DESA
WILAYAH UPT. PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2019

Pembinaan UKBM
No. Desa Jumlah UKBM
Dibina Tidak dibina
1 Pengaron 4 √
2 Benteng 3 √
3 Mangkauk 9 √
4 kertal Empat 4 √
5 Lobang Baru 4 √
6 Loktunggul 4 √
7 Antaraku 3 √
8 Penyiuran 5 √
Alimukim √
3
Maniapun √
4
Atiim √
3
Lumpangi √
3
Keterangan
 DATA PEMBINAAN UKS
WILAYAH UPT. PUSKESMAS …
TAHUN 2019

No. Nama Sekolah Alamat Sekolah UKS (Ada/Tidak) Pembinaan UKS

1

Sekolah yang diisi dari TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, dan SMA/MA

S…

Strata UKS Keterangan

 TANDA TERIMA FORM LAPORAN PROMKES 2019

TANGGAL LAPORAN
NO. NAMA PUSKESMAS TANGGAL TERIMA TANDA TANGAN
DIKUMPUL

1 Aluh - Aluh

2 Beruntung Baru

3 Gambut

4 Kertak Hanyar

5 Tatah Makmur

6 Sungai Tabuk 1

7 Sungai Tabuk 2

8 Sungai Tabuk 3

9 Martapura 1

10 Martapura 2

11 Martapura Timur

12 Martapura Barat

13 Astambul

14 Karang Intan 1

15 Karang Intan 2

16 Aranio

17 Sungai Pinang

18 Paramasan

19 Pengaron

20 Sambung Makmur

21 Mataraman

22 Simpang Empat 1

23 Simpang Empat 2

24 Telaga Bauntung