PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Diponegoro No. 22 Telepon ( 022 ) 4232448; 4233347; 4230963
Faksimil : (022) 4203450, Website : www.jabarprov.go.id email : info@jabarprov.go.id
BANDUNG 40115

Bandung, 19 Mei 2023

Kepada
Nomor : 658/KU.14.05.05/Kesra Yth. Sebagaimana terlampir
Sifat : Biasa
Lampiran : 2 (dua) lembar di
Hal : Undangan
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti hasil Sosialisasi Bimbingan

Teknis Calon Penerima Belanja Bantuan Hibah tahun 2023 bahwa hasil verifikasi
dokumen kelengkapan permohonan pencairan telah disetujui, maka akan dilaksanakan
penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) pada :

Hari/Tanggal : Senin, 22 Mei 2023

Pukul 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Gedung Balai Asri Pusdai Jawa Barat
Jl. Diponegor No. 63 Bandung

Sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya Bapak/Ibu/Sdr/I

Pimpinan/Ketua/Kepala dari lembaga terlampir dapat hadir tepat pada
waktunya dengan membawa persyaratan (terlampir)

Demikian, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

a.n SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT,
u.b
KEPALA BIRO KESEJAHTERAAN RAKYAT,

Tembusan :
1. Yth. Gubernur Jawa Barat (sebagai Laporan);
2. Yth. Wakil Gubernur Jawa Barat;
3. Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat.
4. Yth. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 Lampiran Surat :
Nomor : 658/KU.14.05.05/Kesra
Tanggal : 19 Mei 2023

TUJUAN SURAT

No Sub Kegiatan Nama Lembaga Alamat Lembaga Nota

PONTREN MIFTAHUL KP.CITILU RT.010 RW.002 KAB.TASIKMALAYA TARAJU

1 SARPRAS 63
HUDA CITILU K2

PONDOK PESANTREN
KP. PARUNGSAPI RT. 06/08 DS. KALONGSAWAH KEC.
2 SARPRAS TAHFIZH BINTANG 63
JASINGA KAB. BOGOR
QURAN

KP. BABAKAN KULON RT 002/001 RT 02 RW 01 DS.

3 SARPRAS PONPES DAAR ELYAQIEN 63
BABAKAN KEC. CISEENG KAB. BOGOR

KP. BANYUASIH RT 03/07 KAB. BOGOR LEUWISADENG

4 SARPRAS DARUL MUBTADIIN 63
K2

PONDOK PESANTREN KP. SEKEBUNGUR RT 002 RW 003 DS. PAMENTASAN

5 SARPRAS 63
NURUL HUDA KEC. KUTAWARINGIN KAB. BANDUNG

PONPES KP. BABAKAN AWI RT.01 RW.04 DS. PUTRAJAWA KEC.

6 SARPRAS 63
MINHAJUSSA''ADAH SELAAWI KAB. GARUT

PONDOK PESANTREN KP. CIWAHANG RT.04 RW.05 DS. SUKAMANAH KEC.

7 SARPRAS 63
ASSYUHADA MALANGBONG KAB. GARUT

PONPES AL- KP. PUTRAJAWA RT.02 RW.03 DS. PUTRAJAWA KEC.

8 SARPRAS 63
AWWALIYYAH SELAAWI KAB. GARUT

PONDOK PESANTREN KP. LEMBUR TENGAH RT.05 RW.04 KAB. GARUT

9 SARPRAS 63
AN-NIAM SELAAWI K2

PONDOK PESANTREN KP. CIATEUL RT.04 RW.11 DS. TAROGONG KEC.

10 SARPRAS 63
AL- ZAMZAMI TAROGONG KIDUL KAB. GARUT

PONPES MINHAJUL
KP. CIKUJANG RT.03 RW.05 DS. CIBUNAR KEC.
11 SARPRAS MUBTADIIN 64
MALANGBONG KAB. GARUT
SULAIMANIYAH

PONDOK PESANTREN KP. KAUM KALER RT/RW 01/003 KAB. GARUT

12 SARPRAS 64
KHOZAANATURROHMAH MALANGBONG

PONDOK PESANTREN KP. BANGKONOL RT 03 RW 06 DS. SUKAWENING KEC.

13 SARPRAS 64
AL-KHOIRIYYAH SUKAWENING KAB. GARUT

KP. CIKAPUNDUNG RT. 02 RW. 08 DESA

MIFTAHUL HUDA ANNUR
14 SARPRAS CIHAURKUNING KECAMATAN. CISOMPET KABUPATEN. 64
WAHID
GARUT 44174

PP NURUL HUDA SAWAH KP. SAWAH GARUT RT/RW 001/010 DESA MEKARLUYU
15 SARPRAS 64
GARUT SUKAWENING KEC. SUKAWENING KAB. GARU

KP PAJARBULAN 24/03 DS BANYUASIH KEC TARAJU

16 SARPRAS PPS NURUL HIKMAH 64
KAB TASIKMALAYA

PONDOK PESANTREN BLOK JATILUHUR DUSUN KARANGANYAR RT. 03 RW.

17 SARPRAS 64
SAJUL MA'LA 20

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 PONDOK PESANTREN DUSUN CIBEUREUM RT 04 RW.18 DESA RANCAH
18 SARPRAS 64
TARBIYYATUL ATFHAL KEC.RANCAH KAB. CIAMIS

BLOK LAMELAUT RT 009 RW 003 DUSUN JAMILEGA

TPQ MISBAHUL
19 SARPRAS DESA MEKARMULYA KEC LEMAHSUGIH KAB 64
BAROKAH
MAJALENGKA KAB. MAJALENGKA LEMAHSUGIH K2

YAYASAN PENDIDIKAN BLOK KESAMBI RT.009 / RW.003 DS SLEMAN KEC

20 SARPRAS 64
ISLAM AS-SYIFA SLIYEG KAB INDRAMAYU

PONDOK PESANTREN
KP KUKUN RT009 RW005 DESA CIANTRA KEC
21 SARPRAS UHIYAL QUR''AN AL 65
CIKARANG SELATAN KAB SUKABUMI
MUTTAQIN

KP. PANYAWEUYAN RT 001 RW 002 DESA

22 SARPRAS DKM AL MUBAROK 65
SUKALAKSANA KAB.GARUT SAMARANG

KP. CISUMUR RT.02 RW 08 DESA GIRIMUKTI KAB.

23 SARPRAS DKM AL BAROKAH 65
GARUT CIKELET

DKM AL HIKMAH KP. BURUJUL RT 002 RW 005 KAB. GARUT

24 SARPRAS 65
BURUJUL BANJARWANGI

DKM SIROJUL HUDA KP JAJAWAY 001 004 DESA TALAGASARI KEC

25 SARPRAS 65
TALAGASARI BANJARWANGI KAB GARUT
DEWAN KEMAKMURAN
KAMPUNG CIPANENGAH RT.02 RW.03 DESA
MESJID PESANTREN
26 SARPRAS CIPANENGAH KECAMATAN BOJONGGENTENG 65
TEKNOLOGI AL-
KABUPATEN SUKABUMI
ATIQIYAH
KP CIAMANA RT 01 RW 01 DESA SINDANG RATU
27 SARPRAS DKM MESJID AT-TAUFIQ 65
KECAMATAN. WANARAJA KABUPATEN. GARUT

DUSUN CIGEDUG RT 02 RW 09 DESA PURWARAJA

DKM AL-HIDAYAH
28 SARPRAS KECAMATAN RAJADESA KABUPATEN CIAMIS KAB. 65
AHMADI
CIAMIS

DUSUN NEGLASARI RT 19 RW 006 DESA SELASARI

29 SARPRAS DKM AL-IKHLAS 65
KECAMATAN KAWALI KABUPATEN CIAMIS

DUSUN LAMAPAJANG RT 11 RW 003 DESA

30 SARPRAS DKM AL AMAL MARGAMULYA KECAMATAN KAWALI KABUPATEN 65
CIAMIS KAB. CIAMIS KAWALI K2
DUSUN NEGLASARI RT 18 RW 006 DESA SELASARI
31 SARPRAS DKM AT- TAQWA KECAMATAN KAWALI KABUPATEN CIAMIS KAB. CIAMIS 66
KAWALI

DUSUN SINDANGGIRANG RT/RW 39/11 DESA

32 SARPRAS MASJID AL JABAR 66
CITEUREUP KAB. CIAMIS KAWALI

MAJLIS TA''LIM AL DUSUN BOJONGJAYA RT.05/08 DESA KIARAPAYUNG

33 SARPRAS 66
HIDAYAH KAB. CIAMIS RANCAH

MAJLIS TA''LIM AQSOL DUSUN BOJONG SUKAMULYA DESA RAWA KEC

34 SARPRAS 66
QURO LUMBUNG KAB. CIAMIS LUMBUNG K2

DUSUN GUNUNGBANGKA 2 DESA SUKAMANAH KEC.

35 SARPRAS DKM DZUL NURAIN SINDANGKASIH KABUPATEN CIAMIS KAB. CIAMIS 66
SINDANGKASIH

JALAN RAYA CIMANGGU RT09 RW 08 DESA CISAGA

36 SARPRAS MUSHOLA AL BURHAN 66
KEC CISAGA KAB CIAMIS

DUSUN PARUNGSARI RT 032 RW 013 DS. RAWA KEC.

37 SARPRAS MESJID JAMI AL-IKHLAS 66
LUMBUNG KAB. CIAMIS

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 MASJID BAITURROHIM DUSUN GANDOL II RT 003 RW 004 DS. TANJUNGANOM
38 SARPRAS 66
TANJUNG ANOM KEC. PASALEMAN KAB. CIREBON

MASJID JIHADUL DUSUN NEGLASARI RT 03 RW 03 DESA SAYANG

39 SARPRAS 66
UMMAH KECAMATAN JATINANGOR KABUPATEN SUMEDANG

DUSUN PULO RT. 18 RW. 07 DESA PLUMBON KEC

40 SARPRAS MASJID AL HIDAYAH 66
INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU

KP.BABAKANSITU RT/RW 02/01 DESA KUBANG

41 SARPRAS DTA AL AMIN 67
KEC.SUKARESMI -CIANJUR KAB. CIANJUR

KP.CIWALEN PASAR RT/RW 02/02 DESA CIWALEN

42 SARPRAS DTA AMINIYAH KEC.SUKARESMI-CIANJUR KAB. CIANJUR SUKARESMI 67
K2

DTA RIYADUL KP SINAR LAKASANA RT 01 RW 08 DESA CIKADU

43 SARPRAS 67
MUTA'ALIMIN KECAMATAN CIKADU KABUPATEN CIANJUR

DUSUN CIBEREUM RT016 RW006 DESA CIBEREUM

44 SARPRAS DTA MIFTAHUL FALAH 67
KECAMATAN SUKAMANTRI KABUPATEN CIAMIS

DUSUN KAREO RT 002 RW 002 DS. SADEWATA KEC.

45 SARPRAS MAJELIS TALIM ANNUR 67
LUMBUNG KAB. CIAMIS

DESA PRANGGONG BLOK WALED RT 13 RW 03 DS.

46 SARPRAS MDTA SALAFIAH 67
PRANGGONG KEC. ARAHAN KAB. INDRAMAYU

PONDOK PESANTREN DUSUN NEGLASARI RT. 07/ RW. 03 DS. MANYINGSAL

47 SARPRAS 67
QOTRUL HIDAYAH KEC. CIPUNAGARA KAB. SUBANG

MAJELIS TAKLIM NURUL KP. CILODONG RT 04 RW 06 KEL. KALIBARU KEC.

48 SARPRAS 67
YAQIN CILODONG KOTA DEPOK

PONDOK PESANTREN CIBANGUN TENGAH RT 003 RW 009 KEL. CIHERANG

49 SARPRAS 67
RIYADLUL ULUM KEC. CIBEUREUM KOTA TASIKMALAYA

PONDOK PESANTREN AL JLN LEUWIBUDAH RT 001 RW 001 KEL. CIBUNIGEULIS

50 SARPRAS 67
ISTIQOMAH KEC. BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA

SELAAWI RT 04 RW 08 KEL. MUGARSARI KEC.

51 SARPRAS PP DARUL ULUM 68
TAMANSARI KOTA TASIKMALAYA

LINGKUNGAN 01 CIRIUNG 005 001 KEL CIRIUNG KEC

52 SARPRAS RA AL-BAHRI 68
CIBINONG KAB BOGOR

KP CIHERANGPONDOK RT004 RW001 DESA

53 SARPRAS TPQ ALMUNAZHOMAH CIHERANGPONDOK KECAMATAN CARINGIN 68
KABUPATEN BOGOR

MI HIDAYATUL KP BOJONG KOROD RT002 RW010 DESA SUKASIRNA

54 SARPRAS 68
ISLAMIYAH KECAMATAN JONGGOL KABUPATEN BOGOR

KP CISAAT RT020 RW010 DESA SUKAMANAH

55 SARPRAS MI I''ANATUS SIBYAN 68
KECAMATAN JONGGOL KAB BOGOR

KP BOJONG RT03 RW04 DESA SUKAJAYA KEC

56 SARPRAS MIS NURUL AMAL 68
JONGGOL KAB BOGOR

KP LEUNGSIR 001/008 DESA SUKANEGARA KEC

57 SARPRAS MI TARBIYATUL FALAH 68
JONGGOL KAB BOGOR

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 KP BENDUNGAN RT002 RW006 DESA BENDUNGAN
58 SARPRAS MIS NURUL ISLAM 68
KECAMATAN JONGGOL KABUPATEN BOGOR

KP BENDUNGAN RT002 RW001 DESA BENDUNGAN KEC

59 SARPRAS MIS RUHUL FALAH 68
JONGGOL KAB BOGOR

JL RAYA H.E SUKMA KM 14 CUKANGGALEUH RT04

60 SARPRAS MI AN-NABA 2 RW04 DESA CIHERANGPONDOK KECAMATAN 68
CARINGIN KABUPATEN BOGOR
JL ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI KP. PASAR LAMA
61 SARPRAS RA AL AZRA RT002 RW004 DESA CILEUNGSI KECAMATAN 69
CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR

KP CIKUDA 023/010 DESA BOJONGNANGKA KEC

62 SARPRAS PAUDQU AN NAHL 69
GUNUNG PUTRI KAB BOGOR

KP.KONGSI RT 01 RW 04 DESA CIGOMBONG

63 SARPRAS RA ANNUR 69
KEC.CIGOMBONG KAB.BOGOR

KP BOJONG MENTENG 002/007 DESA CIBALUNG

64 SARPRAS PAUDQU AL HASANAH 69
KECAMATAN CIJERUK KAB BOGOR

PONDOK PESANTREN KP CIBEREUM RT002 RW001 KEL CISARUA KEC

65 SARPRAS 69
NURUL ALBAB CISARUA KABUPATEN BOGOR

PONDOK PESANTREN KP ALUN ALUN 002 004 DESA CIBEREUM KEC CISARUA
66 SARPRAS 69
NURUL HUDA KAB BOGOR

KP. PASANGGGRAHAN RT 03 RW 01 DESA CITEKO KEC.

67 SARPRAS PONPES AL - INAYAH 69
CISARUA KAB. BOGOR KAB. BOGOR CISARUA K2

KP. HAURKUNING RT. 01 RW 03 DESA JONGGOL KEC.

68 SARPRAS RA. NURUL HUDA 69
JONGGOL KAB. BOGOR KAB. BOGOR JONGGOL K2

KP JEPRAH RT002 RW011 DESA JONGGOL KEC

69 SARPRAS RA NURUL JANNAH 69
JONGGOL KABUPATEN BOGOR

PONPES KP MUARA RT002 RW004 DESA KOPO KEC CISARUA

70 SARPRAS 69
ASSULAEMANIYYAH KABUPATEN BOGOR

KP GADOG SISI 003 008 DESA SUKAJADI KECAMATAN

71 SARPRAS MDT AL HIDAYAH 70
TAMANSARI KAB BOGOR

KP CIBURIAL 003 003 DS KARANG TENGAH KEC

72 SARPRAS PONPES AL MUHAJIRIN 70
BABAKAN MADANG KAB BOGOR

JL SINDANG SUBUR RT002 RW004 DUSUN VII DUSUN

PONDOK PESANTREN
73 SARPRAS TUGU SELATAN KECAMATAN CISARUA KABUPATEN 70
SIQOYATUN NAZAH
BOGOR
JL. NANGKA GG.PALA ATAS RT 001 RW 001 DESA
74 SARPRAS TPQ NURUL QU''RAN TAMANSARI KEC. TAMANSARI KAB.BOGOR KAB. 70
BOGOR TAMANSARI K2

MI MATHLAUL ANWAR KP CIMAPAG HILIR RT002 RW011 DESA BANGUNJAYA

75 SARPRAS 70
02 CIMAPAG KEC CIGUDEG KAB BOGOR

MTSS MATHLA''UL KP CEMPLANG 002 009 SUKAMAJU CIBUNGBULANG

76 SARPRAS 70
ANWAR BOGOR

KP RANCABUNGUR 02/01 DESA RANCABUNGUR KEC

77 SARPRAS MI MATHLA''UL ANWAR 70
RANCABUNGUR KAB BOGOR

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 KP PILAR RT003 RW002 DESA SIBANTENG KECAMATAN
78 SARPRAS MIS MATHLAUL ANWAR 70
LEUWISADENG KABUPATEN BOGOR

PP. NURUL HUDA AL KP ALUN ALUN WETAN RT003 RW008 DESA CIBEREUM
79 SARPRAS 70
MUSTHOPA KEC CISARUA KABUPATEN BOGOR

PONDOK PESANTREN KP PETEUY TILU RT001 RW008 DESA KALONGLIUD

80 SARPRAS 70
DARUSSALAM KECAMATAN NANGGUNG KABUPATEN BOGOR

JL RAYA PARUNG BOGOR KP LEBAK WANGI RT003

MIS MIFTAHUL ATHFAL
81 SARPRAS RW001 DESA PAMEGARSARI KECAMATAN PARUNG KAB 71
02
BOGOR

KP SAMPAY RT004 RW013 DUSUN VI DESA TUGU

82 SARPRAS PONPES ALFUDHOLIYAH 71
SELATAN KECAMATAN CISARUA KABUPATEN BOGOR

PONPES NURUL KP CILANGKAP RT002 RW002 DS LUMPANG KEC

83 SARPRAS 71
HIDAYAH PARUNGPANJANG KAB BOGOR

MADRASAH
KP PABUARAN RT001 RW005 DESA PINGKU
84 SARPRAS TSANAWIYAH 71
KECAMATAN PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR
MADINATUNNAJAH

MDT RIJALULGHOD KP. CIJULANG RT 003 RW 004 DESA SUKAKARYA KAB.

85 SARPRAS 71
CENDIKIA BOGOR KEC. MEGAMENDUNG

PONDOK PESANTREN AL KP CINAGARA RT001 RW003 DESA CINAGARA

86 SARPRAS 71
DURRIYAH KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN BOGOR

JL PROTOKOL CISALADA KP CUKANGGALEUH RT001

87 SARPRAS MTS. AS-SULTHAN 71
RW008 DESA CISALADA KEC CIGOMBONG KAB BOGOR

KP. IWUL RT 002/004 DESA BOJONG SEMPU KAB.

88 SARPRAS MI SIROJUL ATHFAL 71
BOGOR PARUNG K2

KP PENDEUY 001 004 DS SINGAJAYA KEC JONGGOL

89 SARPRAS MI RIYADUL JANNAH 71
KAB BOGOR

KP LEMBUR SAWAH RT003 RW002 DESA SUKAJAYA

90 SARPRAS MI AL - MU'MIN 71
KEC SUKAMAKMUR KABUPATEN BOGOR

KP BAMBU DURI RT003 RW002 DESA TONJONG

91 SARPRAS RA AL ISLAMIYAH 72
KECAMATAN TAJURHALANG KABUPATEN BOGOR

KP CIBUNTU LEBAK RT001 RW005 DESA CIBUNTU

92 SARPRAS RA AS SA''IDAH 72
KECAMATAN CIAMPEA KABUPATEN BOGOR

KP. SETU RT 002/012 DS. BOJONG KEC. KEMANG KAB.

93 SARPRAS MI AL HUDA 72
BOGOR

KP BATUGEDE RT004 RW007 DESA CILEBUT BARAT

94 SARPRAS RA AZKIA 72
KEC SUKARAJA KAB BOGOR

KP BAMBON 001 006 DESA RAGAJAYA KEC

95 SARPRAS RA NURUL QOLBI 72
BOJONGGEDE KAB BOGOR

KOMPLEK PERUMAHAN GRIYA MARSELINA JLN

96 SARPRAS RA. ASY-SYAKIRIN NUSANTARA NO 11 RT002 RW001 DESA SUKAGALIH 72
KECAMATAN JONGGOL KABUPATEN BOGOR

PONPES DAARUL KP SODONG RT018 RW009 DESA TANJUNGRASA KEC

97 SARPRAS 72
MUTA''ALIMIN TANJUNGSARI KABUPATEN BOGOR

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 PONPES AS-SALAFIYYAH KP BEDENG RT003 RW004 DESA SUKADAMAI
98 SARPRAS 72
AT-THAHIRIYYAH KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN BOGOR

KP SINDANG BARANG RT002 RW004 DESA PASIR

99 SARPRAS TPQ AL ADIAT 72
EURIH KECAMATAN TAMANSARI KABUPATEN BOGOR

KP. JAMPANG RT 001/005 DS. JAMPANG KEC. KEMANG

100 SARPRAS MIS NURUL IMAN 72
KAB. BOGOR

WARU JAYA RT003 RW005 DESA WARU JAYA

101 SARPRAS MI I'ANATUSSHIBYAH 01 73
KECAMATAN PARUNG KABUPATEN BOGOR

MIS MATHLA''UL ANWAR KP PARAKANTIGA 003/005 SUKARAKSA CIGUDEG KAB

102 SARPRAS 73
01 BOGOR

MIS RAUDLATUL KP GUNUNG MENYAN RT001 RW002 DS GUNUNG

103 SARPRAS 73
THOLIBIN MENYAN KECAMATAN PAMIJAHAN KABUPATEN BOGOR

KP SAWAH RT002 RW004 DESA SUKALUYU KEC

104 SARPRAS MIS NURUL HIDAYAH 73
NANGGUNG KAB BOGOR

PONDOK PESANTREN AL KP CIBULUH RT001 RW002 DESA GOBANG KEC

105 SARPRAS 73
HUDA RUMPIN KAB BOGOR

MDTA RADLATUL KP. PASIR HUNI RT 025/012 DESA SUKARESMI KEC.

106 SARPRAS 73
MUBTADIIN CISAAT KAB. SUKABUMI

KP. CIJAMBU RT 02/03 DESA SUKASARI KAB.

107 SARPRAS MDTA AZZAENIYAH 73
SUKABUMI CISAAT

KP. CIKOREDAS RT. 002 RW. 008 DESA SUKATANI

108 SARPRAS MDTA SIROJUL ATHFAL 73
KECAMATAN PARAKANSALAK KABUPATEN SUKABUMI

MDTA NURUL HUDA KP. KEBONJERUK RT. 02/03 DS. SUKAMULYA KEC.
109 SARPRAS 73
KEBON JERUK CIKEMBAR KAB. SUKABUMI

MDTA
110 SARPRAS KP WANGUN RT 02/16 KAB. SUKABUMI NAGRAK K2 73
RAUDHATUSHIBYAN

BTN GRIYANUGRATAMA DS. SIRNAGALIH KEC. CILAKU

111 SARPRAS RA YAPISAL 74
KAB. CIANJUR

KP SUGIHJAYA CIDEREMA DS. SUKASIRNA KEC. LELES

112 SARPRAS MIS GANDAMANAH 74
KAB. CIANJUR

KP NANGGERANG DESA CIKADU KECAMATAN

113 SARPRAS MDT AL FATA 74
CIKALONG KABUPATEN TASIKMALAYA

KP CIBEAS RT.01 RW.01 DS. CINTARAJA KEC.

114 SARPRAS MTSS YPPA CIBEAS 74
SINGAPARNA KAB. TASIKMALAYA

115 SARPRAS RA AL MUBAROK I KP. PATROL RT. 02 RW. 07 KAB. SUBANG CISALAK K2 74

PONPES IBNU LUTFI JALAN KRAJAN RT 05 / 02 KAB. KARAWANG PAKISJAYA

116 SARPRAS 74
SYARIF K2

DUSUN JATIMUKA RT 01 RW 06 DESA PAYUNGSARI

117 SARPRAS POS PAUD NURUL HUDA 74
KAB. KARAWANG PEDES

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 GG KAUM LEMAHABANG RT 04 RW 01 KAB. KARAWANG
118 SARPRAS MTS AN NUR 74
LEMAHABANG

PONDOK PESANTREN JL. SUROTOKUNTO RAWAGABUS POST RT 02 RW 06

119 SARPRAS 74
RIYADUL MUTAFAKIRIN KAB. KARAWANG KARAWANG TIMUR

DUSUN KARAJAN B RT 08 RW 04 KAB. KARAWANG

120 SARPRAS TKQ ARROHMAN 74
RENGASDENGKLOK K2

KP. LEUWINANGGUNG RT. 03 RW. 06 KEL.

121 SARPRAS MI MIFTAHUL ANWAR 75
LEUWINANGGUNG KEC. TASIKMALAYA KOTA DEPOK

TKQ DR NAJLA AL KP. BABAKAN TENGAH RT/RW 03/03 DS. PAKUON KEC.
122 SARPRAS 75
JASSAS SUKARESMI KAB. CIANJUR

KP.CIGADOG RT.01 RW.05 DESA KARANGSARI KAB.

123 SARPRAS PONPES ALAM ANNABA 75
GARUT CIKELET

PONDOK PESANTREN KP CIPARI 002 001 DESA MARGALUYU KEC

124 SARPRAS 75
AL-HUDA PANCATENGAH KAB TASIKMALAYA

MDTA RAUDHATUL KP. EMPANG 03/03, DESA WANGUNJAYA KECAMATAN

125 SARPRAS 75
MUTAALIMIN BANJARWANGI KABUPATEN GARUT

KP. BEBEDAHAN RT 09 RW 03 DESA SERANG KAB.

126 SARPRAS PONPES NURUSSALAM 75
TASIKMALAYA SALAWU

PONDOK PESANTREN AL KP. CIBEAS RT 01 RW 01 DS. CINTARAJA KEC.

127 SARPRAS 75
CHOERIYYAH SINGAPARNA KAB. TASIKMALAYA

PONDOK PESANTREN JALAN CIRAHONG NO 19 RT. 03/09 KEL.SINDANGSARI

128 SARPRAS 75
MANARUL ULUM KEC. CIAMIS KAB. CIAMIS

PONDOK PESANTREN AL DUSUN PURWASARI RT 04 RW 01 DESA PURWASARI

129 SARPRAS 75
ISLAH KAB. CIAMIS BANJARSARI

KP MALAKA 01/07 KAB. BANDUNG BARAT

130 SARPRAS PONPES AL GHUROBA 75
SINDANGKERTA K2

JL. TERUSAN KARAMAT GOTONG ROYONG, RT 003/011

PON-PES HAYATUL
131 SARPRAS KEL. GUNUNGPUYUH KEC. GUNUNGPUYUH KOTA 76
QUR''AN
SUKABUMI

PONDOK PESANTREN JL. SILAKACA III RT.02/09 SITOPENG KEL. KALIJAGA

132 SARPRAS 76
DARUL ILMI KEC. HARJAMUKTI KOTA CIREBON

DKM MASJID JAMI KP. CIKARAE RT 008/005 DS. CIKARAE KEC. CIKIDANG
133 SARPRAS 76
BAITURRAHMAN KAB. SUKABUMI

PONDOK PESANTREN KP BATUKARUT RT 001/004 KAB. BOGOR CIGOMBONG

134 SARPRAS 76
MIFTAHUL AZIZ K2

PONDOK PESANTREN
JL. GODOG KP. CARINGIN RT.02 RW.08 KEL.
135 SARPRAS SALAFIYAH MIFTAHUL 76
LEBAKJAYA KEC. KARANGPAWITAN KAB. GARUT
HIDAYAH

PONDOK PESANTREN DUSUN PUHUN RT. 001 RW. 002 DS. CIKUBANGMULYA
136 SARPRAS 76
DAARUL QUR''AN KEC. CIAWIGEBANG KAB. KUNINGAN

DUSUN PUHUN RT. 001 RW. 002 DS. CIKUBANGMULYA

137 SARPRAS MASJID BAITUL RAHMAN 76
KEC. CIAWIGEBANG KAB. KUNINGAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 PONDOK PESANTREN
MANSYAUL HUDA JL.. PESANTREN RT.001 RW.005 DS. HEULUET KEC.
138 SARPRAS 76
MANTIQOH AL KADIPATEN KAB. MAJALENGKA
GHORBIYAH
PONDOK PESANTREN JL. RAYA CILAMAYA PRAPATAN GEMPOL RT.01 RW.06
139 SARPRAS 76
AL- ISTIQOMAH DESA JAYAMUKTI KAB. KARAWANG BANYUSARI

PONDOK PESANTREN KRAJAN RT 013 RW 003 DS. TEGALURUNG KEC.

140 SARPRAS 76
RIYADUSSHOLIHIN CILAMAYA KULON KAB. KARAWANG

PONDOK PESANTREN DUSUN PANGKALAN RT 02 RW 02 DS. PANGKALAN

141 SARPRAS 77
AL-FALAH SANUSIYYAH KEC. LANGKAPLANCAR KAB. PANGANDARAN

MDTA KP. GAROGOL RT 08 RW 04 DS. MEKARWANGI KEC.

142 SARPRAS 77
MIFTAHUSSAADAH PAGADEN BARAT KAB. SUBANG

GG. KEMUNING NO. 28 RT. 048/005 KEL. NAGRIKALER

143 SARPRAS MTS. PAGELARAN 77
KAB. PURWAKARTA

MAJLIS TA''LIM NURUL KP. BOJONG KAWUNG, RT 004/010 DS. GIRIJAYA KEC.
144 SARPRAS 77
ASYIYAH NAGRAK KAB. SUKABUMI

DUSUN PASIRPEUTEUY 01/02 DS. MEKARWANGI KEC.

145 SARPRAS DKM AL-IKHLAS 77
LANGKAPLANCAR KAB. PANGANDARAN

PONDOK PESANTREN KP CISEUTI RT020 RW003 DS. JALANCAGAK KEC.

146 SARPRAS 77
TARBIYATUL UMMAT JALANCAGAK KABUPATEN SUBANG

PONPES ALHIKMAH KP. SELAEURIH, RT 003/07 DS. SELAAWI KEC.

147 SARPRAS 77
ALMAHFUDZIYAH SUKARAJA KAB. SUKABUMI

PONDOK PESANTREN KP. LEBAKAGUNG RT. 01 RW.03 DESA. KECAMATAN.

148 SARPRAS 77
ROUDHOTUN NAWAWI KARANGPAWITAN KABUPATEN.KAB GARUT

PONDOK PESANTREN KP. NYALINDUNG RT/RW 01/06 DS. SUKAMUKTI KEC.

149 SARPRAS 77
AL- BAHRUDIN BANYURESMI KABUPATEN GARUT

KP. CIPADUNG RT 001 RW 011 DESA SUKARESMI KEC.

150 SARPRAS MIS. MISBAHUL ISLAM 77
TAMANSARI KAB. BOGOR KAB. BOGOR TAMANSARI K2

JL RAYA CISALAK RT 003 RW 002 DESA CISALAK

151 KELEMBAGAAN YAYASAN BADIHI
KECAMATAN CISALAK KABUPATEN SUBANG

YAYASAN PENDIDIKAN
KP.PURABAYA RT.002 RW.006 DESA JAYAMEKAR
152 KELEMBAGAAN ISLAM USWATUN
KEC.PADALARANG KAB.BANDUNG BARAT
HASANAH PADALARANG
YAYASAN AL-
KP. NAGROG RT. 002 RW. 009 DESA SUKAHAJI
153 KELEMBAGAAN MAWADDAH
KEC.CIPEUNDEUY KAB. BANDUNG BARAT
CIPEUNDEUY

YAYASAN AL-HUDA KP. LANGKOB RT 003 RW 010 DESA MEKARWANGI

154 KELEMBAGAAN
LANGKOB MEKARWANGI KECAMATAN CISAYONG KABUPATEN TASIKMALAYA.

YAYASAN NURUSSALAM KP PASIRPARIGI RT003 RW003 DESA CIWARAK

155 KELEMBAGAAN
TASIKMALAYA KECAMATAN JATIWARAS KABUPATEN TASIKMALAYA

YAYASAN MAWAR
KAMPUNG PARAKAN PANJANG RT 09/03 DESA
156 KELEMBAGAAN SA'ADAH PARAKAN
BANTARSARI KEC.CIJAMBE KAB. SUBANG
PANJANG

YAYASAN KARYA KP.SINDANGSARI RT.01 RW.01 DESA CIROYOM

157 KELEMBAGAAN
MADANI KEC.CIPEUNDEUY KAB. BANDUNG BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 KIMMY AURORA JLN. MANDOR TAJIR RT 01 RW 06 KEL SERUA KEC.
158 KELEMBAGAAN
AZZAHRA BOJONGSARI KOTA DEPOK

YAYASAN AINAYA PUTRI KP. CIGADOG RT. 004 RW. 002 DESA PADAMUKTI
159 KELEMBAGAAN
NIRWANA KEC.PASIRWANGI KAB. GARUT

PASIRKADU RT.003 RW.006 DESA PETIRHILIR

160 KELEMBAGAAN AL FATH SAUYUNAN
KEC.BAREGBEG KAB. CIAMIS

JL. SITI ARMILAH NO 58 KABUPATEN RT 004 RW 004

161 KELEMBAGAAN PD PERSIS MAJALENGKA KELURAHAN MAJALENGKA KULON KECAMATAN
MAJALENGKA KABUPATEN MAJALENGKA

JL EMEN SLAMET RT.003 RW.002 KEL.MAJALENGKA

162 KELEMBAGAAN MUHAMMADIYAH
KULON KEC.MAJALENGKA KAB. MAJALENGKA

DPD-BKPRMI
DUSUN BONTOS RT 02 RW 09 DESA CINTARATU
163 KELEMBAGAAN KABUPATEN
KECAMATAN PARIGI KABUPATEN PANGANDARAN
PANGANDARAN

KP. CIBEUREUM RT. 10 RW. 03 DESA NANGGERANG

164 KELEMBAGAAN MATHLABUL HIDAYAH
KEC.CIGALONTANG KAB. TASIKMALAYA

JALAN KAPTEN SUTEJO RT 02 RW 01 KEL. MARGADADI

165 KELEMBAGAAN DAARUL JANNAH INSANI
KEC. INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU

YAYASAN PONDOK
KP.MANAPA RT.01 RW.04 DESA KARANGTANJUNG
166 KELEMBAGAAN PESANTREN AL-HIDAYAH
KEC.CILILIN KAB. BANDUNG BARAT
(YPPA) BANI SYA''RONI

YAYASAN NURANI ANAK JL. DIDI PRAWIRAKUSUMAH KP.BUNIPASIR RT 05 RW

167 KELEMBAGAAN
BANGSA 01 DESA MALEBER KEC.KARANGTENGAH KAB. CIANJUR

DUSUN SUKALUYU RT. 02 RW. 05 KAB. SUMEDANG

168 KELEMBAGAAN MASJID AL-AMIN
SUKASARI K2

RIYADHUL ANWAR AL JL.KH.SUBKI KP. BANTAR JAYA RT.005 RW 001 KAB.

169 KELEMBAGAAN
FATA BOGOR LEUWISADENG

YAYASAN AL IKHLAS AL KP. SUKAMAJU RT 02 RW 05 DESA HEGARMANAH

170 KELEMBAGAAN
MUSRI KEC.SUKALUYU KAB. CIANJUR

DP PERSATUAN UMAT JL. KH. SALEH NO 57A RT.04 RW.04 KEL.SAYANG

171 KELEMBAGAAN
ISLAM CIANJUR KEC.CIANJUR KAB. CIANJUR

YAYASAN INSAN KP. BURANGKENG RT 003 RW 001 DESA

172 KELEMBAGAAN
BANGSA CIANJUR MANGUNKERTA KEC.CUGENANG KAB. CIANJUR

YAYASAN BANGUN JL. AQSHO, KP. TEGALLEGA RT 02 RW 07 DESA

173 KELEMBAGAAN
INDONESIA MADANI LIMBANGANSARI-CIANJUR
YAYASAN PENDIDIKAN
DAN SOSIAL DHARMA JL. CIPEDES RT.01 RW.013 DESA CIPEDES KEC. PASEH
174 KELEMBAGAAN
AGUNG SMK DHARMA KAB. BANDUNG
AGUNG PASEH
YAYASAN AL
KP. SITUPARI RT 001 RW 003 DESA CIBEBER
175 KELEMBAGAAN MUNAWWAR
KEC.CIKALONG KAB. TASIKMALAYA
CIGANASOLI

YAYASAN AL-MUNAWAR KP. LEUWIHALANG RT. 001 RW. 004 DS. GURANTENG
176 KELEMBAGAAN
GURANTENG KEC. PAGERAGEUNG KAB. TASIKMALAYA

YAYASAN AL HUDA DUSUN CIATER RT/RW 033/014 DESA PANJALU

177 KELEMBAGAAN
CIATER KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 YAYASAN MIFATHUL KP. CIGORE RT. 15 RW. 05 DESA TENJOLAYA
178 KELEMBAGAAN
IMAN KEC.KASOMALANG KAB. SUBANG

YAYASAN ANUGRAH KP. JAMBELAER RT. 05 RW. 02 DESA JAMBELAER

179 KELEMBAGAAN
TAMAN HATI KEC.DAWUAN KAB. SUBANG

KP. CIGORE RW. 05, DESA TENJOLAYA

180 KELEMBAGAAN YAYASAN NURUL YAQIN
KEC.KASOMALANG KAB. SUBANG

YAYASAN NUR AZKIYA KP. CISARUA RT.001 RW.004 DESA NEGLASARI

181 KELEMBAGAAN
AZZAHRA NEGLASARI KEC.CISOMPET KAB. GARUT

YAYASAN NUR SIDQUL KP. WATES RT 003/001 DESA GUNUNG BUNDER I

182 KELEMBAGAAN
WAHID KEC.PAMIJAHAN KAB. BOGOR

YAYASAN MIFTAHUL
KP. MANGLAD RT 010/004, KAB. SUKABUMI KAB.
183 KELEMBAGAAN FALAH MANGLAD/ MDTA
SUKABUMI KALAPANUNGGAL K2
MIFTAHUL FALAH

YPI AL IHYA / MIS KP. CIHERANG II RT.009/007 DESA BUNIWANGI

184 KELEMBAGAAN
CIHERANG KECAMATAN SURADE KABUPATEN SUKABUMI,

YAYASAN PENDIDIKAN
JLN. KOPENG RT. 02/09, KAB. SUKABUMI
185 KELEMBAGAAN ISLAM NURUL IKHLASH
WARUNGKIARA K2
MTS MATHLAUL ULUM
YAYASAN AL-IKHLAS
JL. RAYA BANDUNG KP.SADEWATA RT 003 RW 001
186 KELEMBAGAAN ASSIDIQIYYAH
DESA SABANDAR KEC.KARANGTENGAH KAB. CIANJUR
SADEWATA

YAYASAN BANGUN KP.SUDI RT.001 RW.012 DESA NAGRAK KEC.CIANJUR

187 KELEMBAGAAN
NUSANTARA BERDAYA KOTA KABUPATEN CIANJUR

YAYASAN IMANUL
188 KELEMBAGAAN KP.BABAKAN CAU RT 01 RW 08 KAB. GARUT CIBATU K2
ANSOR CIBATU

KP. SUKASIRNA RT.01 RW.08 DESA CIWANGI KEC.BL.

189 KELEMBAGAAN MDT NURUL MUTTAQIN
LIMBANGANKAB. GARUT

YAYASAN HIDAYATUL KP.CIAWITALI RT.01 RW.04 DESA GUNUNGJAMPANG

190 KELEMBAGAAN
MUTTAQIN GARUT KEC.BUNGBULANG KAB.GARUT

YAYASAN BANI RUSDI KP. CIKANDANG LEBAK NO.64 RT 02 RW 04 DESA

191 KELEMBAGAAN
GARUT CIKANDANG KEC.CIKAJANG KAB. GARUT

YAYASAN MAMA KP.LANGKOB RT.01 RW.05 DESA JAYAMUKTI

192 KELEMBAGAAN
KARIMADIN CIHURIP KEC.CIHURIP KAB.GARUT

YAYASAN AMIRUL
193 KELEMBAGAAN KP CISANYOH KAB. GARUT SELAAWI K2
HIDAYAH SELAAWI

YAYASAN AL-BUNIYYAH KP. CIBUNTU RT.001 RW.008 DESA SUKAMUKTI

194 KELEMBAGAAN
BANYURESMI KEC.BANYURESMI KAB.GARUT

YAYASAN BANI HAFIDZ

195 KELEMBAGAAN KP NAGRAK KAB. GARUT PAKENJENG K2
PAKENJENG

YAYASAN NURUL ILMI

196 KELEMBAGAAN KP GOMBONG KAB. GARUT BL. LIMBANGAN K2
LIMBANGAN

YAYASAN ALHADI KP CISEDA RT 002 RW 001 DS.DAWUNGSARI

197 KELEMBAGAAN
CISEDA KEC.CILAWU KAB. GARUT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 YAYASAN AS SA''ADAH KP.RANDU KURUNG RT.002 RW.009 DESA LIMBANGAN
198 KELEMBAGAAN
LIMBANGAN TENGAH KEC. BL. LIMBANGAN KAB. GARUT

YAYASAN
199 KELEMBAGAAN THARIQUSSAADAH KP.KARYAMUKTI 003/ 001 KEC.CIBATU KAB. GARUT
CIBATU

YAYASAN PESANTREN KP. NYALINDUNG RT 01 RW 01 DESA BUNIASIH

200 KELEMBAGAAN
CIPANSOR KEC.KADIPATEN KAB. TASIKMALAYA

KEPALA BAGIAN TATA USAHA,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3
 Lampiran Surat II
Nomor : 658/KU.14.05.05/Kesra
Tanggal : 19 Mei 2023

NO KELENGKAPAN PENANDATANGAN NPHD

1 MATERAI 10 Rp.10.000;

Nphd dengan RAB, Surat Permohonan Pencairan, Fakta Integritas, Surat Pernyataan Keabsahan,
2 Surat Pernyataan Tidak ada pemungutan biaya,dokumen tersebut harus terbaru yang telah di
download pada aplikasi sitabah sebanyak 4 (empat) rangkap, jangan di tanda tangan terlebih dahulu;
Foto Copy KTP Ketua, Sekretari, dan Bendahara disatukan dalam 1 (satu) lembar sebanyak 4 (empat)
3
Rangkap;

4 Rekening Bank sebanyak 4 (empat) Rangkap;

Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan yang masih berlaku "terbaru tahun 2023" (asli dan
5
Copy sebanyak 4(empat) rangkat);

Membawa dokumen legalitas lembaga sesuai jenis lembaga sebagai berikut:

a. Untuk kelompok masyarakat membawa dokumen legalitas Ijin Operasional / surat keterangan
terdaftar simas untuk masjid yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama Kab/Kota (dokumen asli).
6
b. Untuk lembaga dibentuk oleh undang-undang dan memiliki Surat Keterangan Terdaftar
(dokumen asli).
c. Untuk Yayasan atau Perkumpulan dengan bukti memiliki dokumen Akta Notaris dan Pengesahan
dari kementerian Hukum dan Ham RI (dokumen asli).

7 Foto Copy NPWP Atas Nama Lembaga Sebanyak 4 (empat) rangkap;

8 Semua berkas dibuat dengan ukuran kertas f4,

9 Membawa Cap Lembaga.

Untuk Subbag SARPRAS Gunakan Map Biola Warna Biru

10
Untuk Subbag KELEMBAGAAN Gunakan Map Biola Warna MERAH

KEPALA BAGIAN TATA USAHA,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/60965B98F3
60965B98F3