Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN BUNGUR
DESA BUNGUR RT 03 RW 02

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : …./SKD/…./2023

Yang bertandatangan di bawah ini


Nama : KURDIANSYAH
Jabatan : Ketua RT. 03 RW. 02
Alamat : RT. 03 RW. 02 Desa Bungur, Kecamatan Bungur, Kabupaten Tapin, Provinsi Kal-Sel

Menerangkan bahwa :
Nama : M. MAHRIAN NOOR
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 27 Juni 1989
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan tersebut di atas adalah benar berdomisili di RT. 03 RW. 02 DESA
BUNGUR, KECAMATAN BUNGUR, KABUPATEN TAPIN, PROVINSI KALIMANTAN SELATAN.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bungur, 09 Mei 2023


Ketua RT.03/RW.02

KURDIANSYAH

Anda mungkin juga menyukai